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ANNEE: 2019 THESES 2019 TOU3 2087
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement par
CHALE MELANIE
Nouvelles obligations vaccinales exigibles chez le nourrisson : enquête en population générale
Date de soutenance
15 Novembre 2019
Directeur de thèse : Docteur VIARD Caroline
JURY
Président : Dr CESTAC Philippe 1er assesseur : Dr VIARD Caroline
2ème assesseur : Dr BOURVA Jean-Frédéric
UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
-1-
-2-
-3-
Remerciements
Jeremerciechaleureusementtouteslespersonnesm’ayantaccompagnéespendantlarédactiondecettethèse,etpendanttoutescesannéesd’études.
Auxmembres du jury,merci àMonsieur Philippe Cestac deme faire l’honneur de
présidercejurydethèse.Merciégalement,àMonsieurJean-FrédéricBourvad’avoiracceptédeparticiperaujuryetdem’avoirapprisbeaucouppendantlesquelquesmoisoùnousavonstravailléensemble.
UnimmensemerciàMonsieurPagesArnaudd’avoirréalisélesstatistiquespourmon
étude.UngrandmerciauDocteurCarolineViard,d’avoiracceptédedirigercettethèse,merci
pourvotreaide,vosconseilsetvotredisponibilité.C’étaitunhonneurdetravailleravecvous.
Àmesparents,messœurs,mercidem’avoirsoutenue,encouragé,etd’avoirtoujourscru en moi jusqu’au bout. Je remercie également mon beau-frère Harris, pour son aideprécieusedurantlarédactiondecettethèse.
Àmes amies d’enfance, Annabel,Marine, Anais et Cynthiamerci d’être présentes
depuis autant d’années. Je n’aurai pas assez de mots pour décrire tous les momentsincroyablespassésensemble,rienneseraitpareilsansvous.Mercipourtout,mercid’êtrevous.EtArnaudaussi,tuasdroitàtapetitedédicace;)
Auxcopinesdefac,AlixetOrancie,toutescessoiréespasséesensembleontrenduces
annéesbeaucoupplusbelles.J’espèrequebeaucoupd’aventuresnousattendentencore.Jeremercie également àMarie, Doriane, Aurore, Alexia,Marion, Alex et tous les autres. Jegarderaidessouvenirsinoubliablesgrâceàvous.Merciàvoustoutespourvotreaidedansl’écrituredecettethèse.
JetiensàexprimermagratitudeàlaPharmacieGruberCorre,auxtitulaires,Julieet
MadameGruberquim’ontlaissémachancepourmespremiersstages,etquim’onttransmisleurpassionpourlemétier.
Et pour finir je remercieAnne, titulairede la pharmaciedeChampagnacdeBélair.
Mercid’avoirtoujoursétédebonconseildurantlaréalisationdecettethèse,mercipourlaconfiance que vous m’accordez au quotidien dans mes premiers pas de pharmacienneassistante. Je remercie égalementmes collègues, Hélène et Thomas, toujours là pourmeguiderquand il le faut.Travailleràvos côtésdans la convivialité, labonnehumeurestunplaisir,merciencore.
-4-
TabledesmatièresRemerciements..............................................................................................................-3-
Listedestableaux...........................................................................................................-7-
Listedesfigures..............................................................................................................-8-
Listedesabréviations.....................................................................................................-9-
Introduction.................................................................................................................-10-
Partie1:vaccination:généralités................................................................................-12-I. Principedelavaccination..............................................................................................-12-
1. Systèmeimmunitaire......................................................................................................-12-a. Immunitéinnée.........................................................................................................................-12-b. Immunitéacquise......................................................................................................................-13-
2. Miseenplacedel’immunitéprotectrice........................................................................-15-a. Immunisationpassiveetactive.................................................................................................-15-b. Immunisationinduiteparlesvaccins........................................................................................-16-
II. Différentstypesdevaccins............................................................................................-18-1. Historiquedeladécouvertedesvaccins.........................................................................-18-2. Vaccinsvivantsatténués.................................................................................................-19-3. Vaccinsnonvivantsentiers.............................................................................................-20-4. Vaccinsnonvivantsfractionnés......................................................................................-20-
III. Lespathologiesconcernéesparlesvaccinsobligatoires................................................-22-1. Diphtérie.........................................................................................................................-22-2. Tétanos...........................................................................................................................-22-3. Poliomyélite....................................................................................................................-24-4. Coqueluche.....................................................................................................................-25-5. HaemophilusInfluenzaeB..............................................................................................-26-6. HépatiteB.......................................................................................................................-26-7. Rougeole.........................................................................................................................-28-8. Oreillons..........................................................................................................................-29-9. Rubéole...........................................................................................................................-31-10. Pneumocoque.............................................................................................................-32-11. Méningocoque............................................................................................................-34-
IV. Lescontre-indicationsàlavaccination..........................................................................-35-
PARTIE2:LapolitiquevaccinaleenFrance...................................................................-37-I. Historiquedesrecommandationsdevaccination..........................................................-37-
1. Evolutionducalendriervaccinalaucoursdutemps......................................................-37-2. Lecalendriervaccinal2018.............................................................................................-41-
a. Lesobligationsducalendriervaccinal2018..............................................................................-41-b. Législationdesobligationsvaccinales.......................................................................................-44-
II. Comparaisonaveclescalendriersvaccinauxdel’UnionEuropéenne.............................-45-1. Recommandationsouobligations:quelssontleschoixdespays?...............................-45-2. Différencesdeschémavaccinaux...................................................................................-46-
III. Analysedelacouverturevaccinaleetépidémiologiedesinfectionsàpréventionvaccinale……………………………………………………………………………………………………………………………………………-48-
-5-
1. CouverturevaccinaleenFrance......................................................................................-48-a. DTPCa........................................................................................................................................-48-b. Hib.............................................................................................................................................-49-c. HépatiteB..................................................................................................................................-50-d. Rougeole,Oreillons,Rubéole....................................................................................................-50-e. Pneumocoque...........................................................................................................................-51-f. Méningocoque..........................................................................................................................-51-
2. Lienentreobligationetaugmentationdelacouverturevaccinale?.............................-52-3. L’adhésionvaccinale......................................................................................................-54-4. Epidémiologiedespathologiesàpréventionvaccinale..................................................-56-
a. Larougeole................................................................................................................................-56-b. Rubéole.....................................................................................................................................-57-c. Poliomyélite...............................................................................................................................-58-d. Diphtérie....................................................................................................................................-58-e. Tétanos......................................................................................................................................-58-f. Oreillons....................................................................................................................................-59-g. Pneumocoque...........................................................................................................................-59-h. HaemophilusInfluenzaB...........................................................................................................-59-i. Méningocoque..........................................................................................................................-59-j. HépatiteB..................................................................................................................................-60-k. Coqueluche................................................................................................................................-60-
IV. Freinsàlavaccination...................................................................................................-61-1. ConfiancevaccinaleenFrance........................................................................................-61-2. Craintedeseffetssecondaires........................................................................................-64-3. Polémiquesmédiatiques.................................................................................................-65-
a. Polémiquesimpliquantlevaccindel’hépatiteB.......................................................................-65-b. PolémiquesimpliquantlevaccinROR.......................................................................................-66-
4. Adjuvantaluminique.......................................................................................................-66-5. Rupturesdesvaccins.......................................................................................................-67-6. Lesdoutesdesprofessionnelsdesanté..........................................................................-68-
PARTIE3:Enquêteauprèsdelapopulationgénérale...................................................-70-I. Objectifsprincipaletsecondaire...................................................................................-70-II. Matérieletméthodes...................................................................................................-71-
1. Recueildedonnées.........................................................................................................-71-2. Populationétudiée.........................................................................................................-71-3. Analysestatistique..........................................................................................................-71-
III. Résultats.......................................................................................................................-72-1. Descriptiondelapopulation...........................................................................................-72-
a. Genre.........................................................................................................................................-72-b. Age.............................................................................................................................................-73-c. Catégoriesocio-professionnelle................................................................................................-74-d. Répartitiondespersonnesavecetsansenfants.......................................................................-75-e. Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants......................................................................-76-
2. Analysedesdonnées.......................................................................................................-77-a. Avez-vousdéjàrefuséunevaccination?Ouprévoyez-vousdelefaire?.................................-77-b. Voussentezbieninformésurlesvaccinationsdesenfants?....................................................-78-c. Pourquellesraisonsavez-vousfaitvaccinervosenfants,ou,pourquellesraisonslesferez-vousvacciner?............................................................................................................................................-79-d. Etes-vousaucourantdelamiseenplacedenouvellesobligationsdevaccinationdepuisle1erjanvier2018?.......................................................................................................................................-80-e. Quepensez-vousdufaitd’élargirlenombredevaccinsobligatoires?....................................-81-f. Est-cequelespolémiquesdiffuséesparlesmédiassurlavaccinationvousinquiètentsurcesobligations?........................................................................................................................................-82-
-6-
g. Avotreavispourquelle(s)raison(s)leministèredelasantéaaugmentélenombredevaccinationsobligatoires?(Plusieurschoixpossible).........................................................................-83-h. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?...........................................-84-i. Sivousêtescontrelavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresurlequestionnaireousurlavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie..................................................................................................................-85-
3. Lescritèresinfluençantlerefus......................................................................................-86-a. Lesdifférentescatégoriessocio-professionnelles.....................................................................-86-b. Lespolémiquesmédiatiques.....................................................................................................-86-c. Lacraintedeseffetsindésirables..............................................................................................-86-d. Laconnaissancesurlavaccination............................................................................................-86-e. L’âgeetlesexe..........................................................................................................................-87-
IV. Discussion.....................................................................................................................-88-
Conclusion....................................................................................................................-93-
Bibliographie................................................................................................................-95-
Annexes.....................................................................................................................-106-
-7-
Listedestableaux
Tableau1:Calendriervaccinal1983....................................................................................-38-
Tableau2:Calendrierrépertoriantlesprincipauxchangementsde1986à2010..............-39-
Tableau3:Calendriervaccinal2017....................................................................................-40-
Tableau4:Calendriervaccinal2018....................................................................................-43-
Tableau6:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(91).......-49-
Tableau6:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(92)........-49-
Tableau7:Evolutiondelacouverturevaccinaledel'hépatiteBde1998à2016(93)........-50-
Tableau8:EvolutiondelacouverturevaccinalduRORde2010à2016(95)....................-51-
Tableau9:Evolutiondelacouverturevaccinaldupneumocoquede2010(97)................-51-
Tableau10:EvolutiondelacouverturevaccinaleduméningocoqueCde2011à2017....-52-
Tableau11:Tableaurécapitulatifdescouverturesvaccinalesdel'Allemagne,l'Autriche,la
LettonieetlaFrance(99)............................................................................................-53-
Tableau12:Tableaurécapitulatifdesopinionsnégativesàcertainesvaccinations...........-56-
Tableau13:EvolutiondunombredecasderougeoleenFrancede2007à2017(99)......-57-
Tableau14:EvolutiondunombredecasderubéoleenFrancede2005à2016...............-58-
Tableau15:EtatdelaconfiancevaccinaleenEurope........................................................-63-
-8-
ListedesfiguresFigure1:l'immunitéadaptative(3).....................................................................................-15-
Figure2:Immunitépassiveetactive(3).............................................................................-16-
Figure3:Evolutiond'uneinfectionàl'hépatiteB...............................................................-27-
Figure4:Evolutioncliniquedelarougeole(35)..................................................................-28-
Figure5:Laglandeparotide................................................................................................-30-
Figure6:Lesdifférentesphasesdelarubéole....................................................................-32-
Figure7:Évolutiondel’adhésionàlavaccinationFrance,2000-2016...............................-55-
Figure8:Nombredecasd'infectionsinvasivesàméningocoquesettauxd'incidence......-59-
Figure9:Résultatsdel'étudesurleconfiancevaccinaleenFranceen2016(112)............-61-
Figure10:Variationdel'étatdeconfiancevaccinaleenFranceentre2015et2018(113)-64-
Figure11:RépartitionHommes/Femmesayantréponduàl'enquête................................-72-
Figure12:Répartitiondescatégoriesd'âgesdesrépondants............................................-73-
Figure13:Répartitiondescatégoriessocio-professionnellesdesrépondants...................-74-
Figure14:Répartitionderépondantavecetsansenfants.................................................-75-
Figure15:Répartitiondesâgesdesenfantsdesrépondants.............................................-75-
Figure16:Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants...............................................-76-
Figure17:Répartitiondepersonnesayantrefuséunvaccin..............................................-77-
Figure18:Répartitiondesparentssesentantbieninforméounonsurlavaccination......-78-
Figure19:Répartitiondesraisonsayantincitéàlavaccinationchezlesrépondants........-79-
Figure20:Répartitionderépondantsayantconnaissancedesobligationsvaccinales.......-80-
Figure21:Répartitiondel'opiniondesrépondantssurlesnouvellesobligationsde
vaccination..................................................................................................................-81-
Figure22:Répartitiondesrépondantsdontlesmédiasaimpactél'opinion......................-82-
Figure23:répartitiondel'avisdesrépondantssurlemotifdelamiseenplacedesnouvelles
obligations...................................................................................................................-83-
Figure24:Répartitiondesrépondantscraignantl'apparitiond'effetsindésirables...........-84-
-9-
Listedesabréviations
ANSM Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté
ARN Acideribonucléique
ARS Agencerégionaldelasanté
BCG VaccinbiliédeCalmetteetGuérin
BCR RécepteurdescellulesB
BPCO bronchopneumopathiechroniqueobstructive
CD Cellulesdendritiques
CPA Celluleprésentatriced’antigène
DTP Diphtérie,Tétanos,Poliomyélite
DTCaP Diphtérie,Tétanos,CoquelucheetPoliomyélite
DTPCaHibHepB
Diphtérie,Tétanos,Coqueluche,Poliomyélite,Haemophilusinfluenzaeb,HépatiteB
GABA Acideγ-aminobutyrique
HBs AntigèneHBs
Hib Haemophilusinfluenzaeb
HPV Papillomavirushumain
IgA ImmunoglobulinedetypeA
IgG ImmunoglobulinedetypeG
IgM ImmunoglobulinedetypeM
IST Infectionsexuellementtransmissible
LB LymphocyteB
LTCD4 LymphocytesthymusCD4+
LTCD8 LymphocytesthymusCD8+
NK Naturalkiller
ROR Rougeole,Oreillons,Rubéole
SNC Systèmenerveuxcentral
UE Unioneuropéenne
WGM WellcomeGlobalMonitor
-10-
Introduction
Lavaccinationestprobablement l’actiondesantépublique laplusefficacemiseenplace dans le monde. À l’exception de l’assainissement des eaux, aucune modalitéd’intervention,n’aeuautantd’impactsurlamortalité.Selonl’OMSlavaccinationévite2à3millions de décès chaque année, et elle pourrait en éviter 1,5 millions de plus avec uneaméliorationdelacouverturevaccinale(1).
Lavaccinationest lameilleurepréventioncontre lesmaladies infectieusespassées,
présentesetémergentes.Elleconsisteenl’inoculationchezunindividu,d’unagentinfectieuxatténuéouinactivé(ouuncomposantdel'agentinfectieuxouunestructurequiluiressemble)demanièreàluifaireproduireuneréactionsusceptibledeleprotégerdefaçonspécifiquecontrel'infectioncorrespondante(2).
En 2016 l’InVS a alerté sur une diminution de la couverture vaccinale chez les
nourrissons,avecunebaissedel’activitédevaccinationprochede5%.Cephénomènesembletraduire une augmentation de l’hésitation vaccinale. Pour pallier cela, le gouvernementfrançais a décidé de revoir sa politique vaccinale et notamment de rendre obligatoire 11vaccinspourlesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018.
Danslapremièrepartiedecetravailnousavonsdéfinilesgrandeslignesdelaréponse
immunitaireimpliquéedansleprocessusdevaccination,ainsiquelesdifférentescatégoriesde vaccins. Nous présentons également l’ensemble des pathologies concernées par lesobligations vaccinales, en abordant leurs physiopathologies, leurs traitements et leursconséquences. Puis dans la deuxième partie, nous avons retracé l’historique de la vaccination enFranceetl’évolutionducalendriervaccinal.NousavonseffectuésuruneanalyseglobaledescouverturesvaccinalesaufildesannéesenFrancemaisaussienEurope.Nousavonscomparélesdifférentscalendriersetpolitiquesvaccinalesainsiqueleursimpactssurlescouverturesvaccinales.
Dans la troisième partie nous avons réalisé une enquête auprès de la populationgénérale concernant ces nouvelles obligations vaccinales. Plusieurs thématiques ontnotammentétéabordéesdansnotrequestionnairetellesquelecomportementviaàvisdelavaccination,lescraintesdeseffetsindésirables,l’étatdeconnaissancesurlavaccinationainsiquelesrépercussionsdespolémiquesmédiatiques.Nousavonségalementessayédemettreenévidencedesfacteurspouvantinfluencerlerefusdevaccination.
-11-
Partie1
Vaccination:généralités
-12-
Partie1:vaccination:généralités
I. Principedelavaccination
Les vaccins sont des produits biologiques conçus pour lutter contre des infectionspotentiellement graves ou d'impactmanifeste sur la santé de la collectivité. Ce sont despréparations antigéniques qui, introduites dans un organisme, stimulent le systèmeimmunitaireetprovoquentlaformationd’anticorpscapablesdes’opposeràl’infectionparunmicro-organismedonné.Lesystèmeimmunitaireestdoncleprincipalacteurdelaprotectionvaccinale(3).
Lavaccinationutiliseunepropriétéremarquabledusystèmeimmunitaire:lamémoirequi,aprèsunevaccinationréaliséedansl’enfance,permetd’enregistrer,deconserveretderéutilisercesdéfensesimmunitairestoutaulongdelavie.Lamémoireimmunitaireinduitepar les vaccins est la même que la mémoire acquise lors d’une infection, conférant uneprotectiondetrèslongueduréecontredesinfectionsparlemêmeagentpathogène.Ainsilesinfectionsdites«bénignes»delapetiteenfance–varicelle,rougeole,oreillons…–confèrentpourlavieuneprotectioncontredesréinfectionsparcesmêmesvirus(4).
1. Systèmeimmunitaire
Lesystèmeimmunitaireestunréseaudecellules,detissusetd’organesquitravaillent
en étroite collaboration dans le but de lutter contre des pathogènes qui pénètrent dansl’organismeetl’agressent.Cesystèmecomplexeesttrèsefficace,ilsecomposededeuxtypesdemécanismesdedéfensescomplémentairesquisontl’immunitéinnéeetl’immunitéacquise(5).
a. Immunitéinnée
L’immunitéinnéeestuneréactionquisemetenplacedefaçonautomatique,rapide,
etnonspécifiquesuiteàl’expositionàunagentdunonsoi.Laparticularitéestqu’iln’yapasdemémoireimmunitairemiseenplace.
-13-
Lesprincipalesfonctionsdusystèmeimmunitaireinnésont:
- Laconstitutiond'unebarrièrephysiqueetchimiquecontrelesagentsinfectieux;- Ladétectiondesagents infectieuxet lerecrutementdecellules immunitairessur le
sitedel'infection;- L'activation de la cascade du complément permettant l'activation des cellules et
L'éliminationdecellulesmortesoudecomplexesimmuns;- L'identification et l'élimination de corps étrangers présents dans l'organisme, les
tissus,lesangetlalymphe,parlesglobulesblancs;- L'activationdel'immunitéadaptativeàtraverslaprésentationantigénique.
Auseindecesystèmeonretrouvedeuxtypesdedéfense:
- La défense externe : qui est composée des barrières physiques, chimiques et
biologiques empêchant la pénétration des microorganismes pathogènes. Ellecomportelapeau,lesmuqueuses,etlessécrétions;
- La défense interne : La réponse immunitaire innée est induite par un signal dedanger émis suite à l’interaction spécifique entre des récepteurs du soiappelésPRR (pour«PatternRecognitionReceptors») etdesmoléculesdunon-soiappelées PAMP (pour « Pathogen Associated Molecular Patterns ») présentes auniveaudesmicroorganismesqu’ilssoientpathogènesounon.LesrécepteursPRRsontexprimésauniveaudedifférentescellules:lesmacrophages,lescellulesdendritiques(CD),lescellulesNK(«naturalkiller»),lespolynucléaires,lesmastocytesetlescellulesrésidentes(fibroblastes,cellulesmusculairescellulesépithéliales).Dèslaproductionde l’interaction PRR-PAMP, l’agent infectieux est phagocyté par une cellulephagocytaire.Cettecelluleestàl’originedelaformationdusignaldanger,etactiveraainsilaréactionetquiactiveraainsilaréactioninflammatoiregrâceàdescytokines.Cesdernièrespermettrontlerecrutementdescellulesdel’immunitéacquise(6)(5).
b. Immunitéacquise
L’immunité acquise quant à elle, est une réaction plus lente à semettre en place,
spécifiqueetdotéedemémoireimmune.Elleestconstituéededeuxtypesderéactions,unede nature humorale (mettant en jeu des anticorps circulants sériques) et une de naturecellulaire(mettantenjeuleslymphocytesTcytotoxiques).
L’immunitéhumoralefaitintervenirleslymphocytesB.Ilssontenpremierlieunaïfs,
etpourrontêtreactivéssoitpardeslymphocytesTCD4auxiliairesoitdirectementparcontactentrel’antigèneetleBCR.LeBCRétantunrécepteurspécifiqued’unantigènedonnéprésent
-14-
àlasurfacedeslymphocytesB.Suiteàl’activation,leslymphocytesBnaïfsvontsedifférencierd’une part en plasmocytes, cellules capables de sécréter des anticorps spécifiques del’antigène.Etd’autrepartenlymphocytesBmémoires,quipourrontêtreréactivéslorsd’uncontactultérieuraveclemêmeantigène.CetteréactivationvaconsisterenladifférenciationrapidedesLBmémoiresenplasmocytessécrétants(7).
L’immunitécellulaireestassuréeparl’intermédiairedeslymphocytesT.Ilexistedeux
typesdeLT:leslymphocytesTCD4+,considéréscommeauxiliairesetleslymphocytesTCD8+cytotoxiques.LesLTCD4+aurontunetriplefonctiondanslacoordinationentrel’immunitéhumoraleetcellulaire(Figure1):
- StimulerladifférenciationdeslymphocytesB;- Activer les LTs CD8+ cytotoxique, qui une fois actif pourront se lier aux cellules
infectéesetlesdétruire;- SedifférencierenLTCD8+mémoirequipourrontêtreréactivéslorsd’undeuxième
contact avec l’antigène. Il existe aussi une mémoire immunitaire via les LT CD4+mémoires(7).L’immunité humorale est principalement dirigée contre les agents pathogènes
extracellulairestelsquelesbactéries.L’immunitécellulairequantàelle,estprincipalementdirigée contre les agents pathogènes intracellulaires tels que les virus, certaines cellulescancéreusesetlesgreffons.
-15-
Figure1:l'immunitéadaptative(3)
2. Miseenplacedel’immunitéprotectrice
a. Immunisationpassiveetactive
Ilexistedeuxtypesd’immunisationdifférentes:immunisationpassiveetactive(Figure
2).Dansl’immunisationpassive,ilyaunetransmissiondirected’anticorpsquiconfèreuneprotectionimmédiatemaisnepersistequequelquessemaines.Cetyped’immunisationestretrouvélorsdupassagedesimmunoglobulinesentrelamèreetsonfœtusvialeplacenta,maiségalementvialecolostrumpourlenouveau-né.
Ilexisteaussiuntransfertpassifdel’immunitéparl’injectiond’immunoglobulinesoude gamma globulines. Cette immunisation est utilisée dans de nombreuses situationsd’infectionsaigües(commepourladiphtérie,letétanos,larougeole,larage,etc.)
-16-
Dansl’immunisationactive,c’estlecorpslui-mêmequivagénérerlesanticorpsetlescellules spécifiques de l’immunité vont le protéger contre un pathogène donné. Elle peuts’acquérirdefaçonnaturelle,suiteàl’expositionàunpathogène,oudefaçonartificielleparl’administrationdesdifférentstypesdevaccins(5)(8).
Figure2:Immunitépassiveetactive(3)
b. Immunisationinduiteparlesvaccins
Leprincipedepréventionvaccinalereposesurlamémoireenregistréedanslescellules
immunesquivontremobiliserleursdéfensesavecunepuissancedécupléelorsdel'expositionultérieureaupathogèneciblé.Lamiseenplacedecettemémoirenécessitedelonguesétapesde coopération entre les deux lignes de défenses : l'immunité adaptativemédiée par lesanticorps et les lymphocytes T, et l'immunité innée indispensable à l'activation de cesdéfenses(9).
Dèslepremiercontactantigéniqueduvaccinavecl’hôte,onauneréactionsimilaireà
celled’uneréponseprimairelorsdelapremièreexpositionàunpathogène.Elleestlenteetlimitée.Lesantigènesvaccinauxsontalorsreconnuscommestructuresexogènesdèsqu'ilsontfranchilesbarrièresphysiologiques.Unefoisdansl’organisme,lesantigènesquiportentdesmotifsmoléculairesassociésauxpathogènes(PAMPs)sontreconnuspardesrécepteursde reconnaissance (PPR) exprimés par des cellules de l’organisme qui sont les cellulesprésentatriced’antigène(lesCPA).Onretrouveparmielles,lesmastocytes,lesmacrophageset lescellulesdendritiques,qui fontpartiedescellulesdusystème immunitaire inné.MaisaussileslymphocytesBquieuxfontpartiedel’immunitéacquise.Lerôledecescellulesestdemodifieretadapterlesantigènespourqu’ilspuissententraineruneréactionimmunitaire.
LesCPAstransformentlesantigènesauseindeleursphagolysosomeset/ouleslient
aux structures externes du complexemajeur d'histocompatibilité permettant l'interactionavec les lymphocytes B ou T. Ces interactions ont lieu dans les organes lymphoïdes
-17-
secondaires,larateetlesganglions,ellessontindispensablesauxprocessusd’immunisationetdemiseenplacedelamémoireimmune(10).
Les CPA présentent les antigènes vaccinaux aux LT CD4 naïfs. Ce phénomène est
surtoutprésentlorsdelavaccinationparunvaccinvivantatténué,etpourlesautrescesontlesadjuvantsquivontstimulerlesLTCD4.LesCPAdoiventégalementenvoyerdescytokinesauxlymphocytesTCD4naïfspouractiverlesdéfensesimmunes.
LeslymphocytesBs'activentaucontactdesantigènesvaccinaux,cesderniersvontse
différencierenplasmocytesproducteursd'anticorpsetencellulesmémoires.Enl'absencedecellulesCD4,lelymphocyteBneproduitquedesanticorpsdetypeIgMdefaibleefficacité,etpasdemémoire. L'aide fourniepar les lymphocytesTCD4auxiliairespermeteneffet auxlymphocytes B de réaliser une longue chaîne demodifications génétiques naturelles pourproduiredesanticorpsprotecteursdetypeIgGouIgAdehauteaffinitéainsiquelamémoire(9).
-18-
II. Différentstypesdevaccins
D’aprèslapharmacopéeeuropéenne,lesvaccinspeuventêtredéfiniscomme:«despréparationscontenantdesantigènesayantlapropriétédecréerchezl’hommeuneimmunitéactivespécifiquecontrel’agentinfectantoulatoxine,oul’antigèneélaboréparcelui-ci.Lesréponsesimmunitairescomprennentl’inductiondesmécanismesinnésetadaptifs(cellulaires,humoraux) du système immunitaire. Il doit être démontréque les vaccins à usagehumainpossèdentuneactivitéimmunogèneetuneinnocuitéacceptableschezl’hommelorsqu’ilssontadministrésselonleprogrammedevaccinationpréconisé.
Lesvaccinspourusagehumainpeuventêtreconstituéspar:
- Desmicroorganismesvivantsentiersnaturellementavirulentsouquiontété traitésafin d’atténuer leur virulence tout en maintenant des propriétés immunogènesadéquates;
- Desmicroorganismesentiers(bactéries,virusouparasites),inactivéspardesmoyensphysiquesouchimiquesquimaintiennentdespropriétésimmunogènesadéquates;
- Desantigènesextraitsdesmicroorganismesousécrétéspardesmicroorganismesoupréparéspargéniegénétiqueousynthèsechimique.Lesantigènespeuventêtreutilisésdansleurétatd’origineoùilspeuventêtredétoxifiés
pardesmoyensphysiquesouchimiquesetpeuventêtresousformed’agrégats,deconjugatsoudepolymèresafind’augmenterleurpouvoirimmunogène.»(11).
Lesdifférentstypesdevaccinsleursconfèrentdescontresindicationsspécifiques,et
desrecommandationsparticulières.
1. Historiquedeladécouvertedesvaccins
LesdébutsdelavaccinationcesontfaitauXVIIèmesiècleparEdwardJenner,débutant
l’immunisationvolontairecontrelavariole.Leprincipeaétémisenœuvreeninoculantouinhalant du liquide de pustule de variole, conférant une immunisation mais provoquantégalementuneformeatténuéedelapathologie,c’estcequ’onappellelavariolisation.
A partir de 1902, en France, la vaccination se fait par un vaccin, elle est devenueobligatoire.Cettedernièreapermisl’éradicationdéfinitivedelavarioleen1980(12)(14).
Au seinde sonécole, Pasteur crééet découvre les vaccins atténués et inactivés. Ilattenu lavirulenceducholéradespoules,ducharbondesmoutonsetdu rougetduporc.L’applicationdecesméthodesfonctionnantplutôtbien,Pasteurdécideen1880del’appliquer
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surunemaladiehumaine:larage.Ilprélèvedelamoelledelapinrabiqueetl’exposeàl’airdansuneatmosphèreprivéed’humidité.Cecipermisdediminuerlavirulencedupathogèneprogressivement jusqu’à cequ’elledeviennenulle. L’inoculationdeces souchesatténuéeschezlechienrabiqueneprovoquepaslarageetleprotègecontrecelle-ci.En1885,unessaiestfaitsurunenfantmorduparunchienenragé.Ilareçu13injectionsen10jours,etn’ajamaisdéclarélamaladie,cefutlepremiersuccèsdePasteuraveclavaccinationcontrelarage(13).
Danslesannées1920beaucoupdevaccinsontapparu:leBCG,ladiphtérie,letétanosetlacoqueluche,suivien1954delapoliomyélite.Aveclesprogrèsilyaeul’apparitiondesvaccinsconjuguésantiHaemophilusinfluenzaeetpneumococciquesetlegéniegénétiqueapermiseulieuledéveloppementdeceluicontrel’hépatiteB.
Apartirde1950,levaccincontreleBCGestdevenuobligatoirepourl’entréedanslescollectivités. Ildevraêtre faitauplus tardà l’âgede6ansmais ilpourraêtre réaliséplusprécocements’ilyaunrisquedecontamination.Destestsàlatuberculinesontréalisésenintradermiquepourvérifierl’immunisationdesenfantsetl’efficacitéduvaccin.Siletestserévèlenégatifunesecondevaccinationserafaite.
Au cours de ces mêmes années, la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, lapoliomyélite (1952 pour les deux premières et 1965 pour la dernière) sont égalementdevenuesobligatoires.Ceciétaitnotammentdûàl’incidenceimportantedecespathologiesà ces époques-là. Les autres vaccins apparus plus tard, n’étaient pas obligatoire, maisseulement recommandés. La politique vaccinale de l’époque était basée sur le principed’éducationàlasantéparresponsabilisationindividuelle(14).
2. Vaccinsvivantsatténués
Les vaccins vivants atténués contiennent des pathogènes vivants qui peuvent être
atténuéspartroisméthodes:- Laméthodepasteurienne:elleconsisteàsélectionnerdesmicroorganismesayantsubi
unemutation, entrainant ainsi une perte de leurs gènes de virulence, suite à descultureslonguesouàdesculturesparmultiplespassagessurdesmilieuxdifférents;
- Le génie génétique : Cela consiste àmodifier les gènes de virulences de la souchepathogène;
- Ilestaussipossibled’utiliserpourlapréparationdesvaccinsatténuésdessouchesquisontpathogèneschezunanimaletprochedessoucheshumainesdecepathogène(9)(15).
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Lesvaccinsvivantsatténuésprésententl'avantagedereproduireuneréactionprochede celle engendrée par la maladie naturelle, d'où une efficacité importante et de duréeprolongéeavecunnombre réduitdedoses.En revanche, ilspeuventcréerdesproblèmesinfectieux chez des personnes immunodéprimées et un risque théorique chez la femmeenceinte (16). Cesvaccinssontessentiellementutiliséslorsquelepathogèneresponsabledelamaladie,essentiellementdesvirus,estdifficileàcultiverouàpurifier.Ilsrestentlemeilleurmodedevaccination. Deplus,laprésenced’adjuvantn’estpasnécessaire.
Parmilespathogènesfaisantpartiedesonzevaccinsobligatoirestroissontprévenues
pardesvaccinsvivantsatténués:larougeole,larubéoleetlesoreillons.
3. Vaccinsnonvivantsentiers
Lesvaccinsàgermesentierscontiennentlabactérieoulevirusprécédemmentinactivé
parunprocédéchimiqueouphysique.Cesvaccins sont très immunogènes. Ilsnécessitenthabituellement des injectionsmultiples et des rappels pour entretenir l'immunité. Ils ontl’avantagedeneprésenteraucunrisqueinfectieux,ycomprischezl'immunodéprimé,maispeuvents'avérertrèsréactogènes,notammentaupointd'injection(8).Sontconcernésparcetypedevaccinlapoliomyéliteetlacoqueluche.
4. Vaccinsnonvivantsfractionnés
Lesvaccinsfractionnésutilisentlafractiondupathogènequiaétéidentifiéecomme
responsable de la réaction immune. Les injections de ces sous unités immunogènespermettent une réponse immunitaire plus ciblée et bien tolérée mais nécessitenthabituellementl'adjonctiond'unadjuvantpourêtreefficaces.Commepourlesvaccinsnonvivantsentiers,ilseranécessairedefaireuneprimovaccinationainsiquedesdosesderappelsrégulières(17).
Il existe plusieurs types de vaccin sous unitaires, qui diffèrent en fonction de lanaturedesfractionsantigéniques,quipeuventêtre:
- Des toxines naturelles détoxifiées : anatoxines tétaniques et diphtériques inertesayantunfortpouvoirimmunogène;
- Desparticulesviralesfractionnéesoudesprotéinesciblesdelaréponseimmune.C’estle cas du vaccin de la coqueluche acellulaire et l’hépatite B. Les vaccins contrel’hépatiteBsontpréparésàpartird’antigènesdesurfaceduvirus(HBs);
- Des antigènes capsulaires : ce sont des polysaccharides présents à la surface dupneumocoque,duméningocoqueetdeHaemophilusInfluenzaB.Lesenfantsdemoins
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de2ansnerépondentpasdefaçonefficaceàcesvaccins. Ilestnécessaireque lesantigènescapsulairessoientcouplésàuneprotéineporteuse.Danscescas-làonparledevaccinconjugué(18)(16).
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III. Lespathologiesconcernéesparlesvaccinsobligatoires
1. Diphtérie
La diphtérie est une infection due à une Corynébactérie du complexe diphtheriae
(Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Corynebacteriumpseudotuberculosis). Ces trois espèces de bactéries sont aptes à produire la toxinediphtérique.Cettedernièreestlaprincipaleresponsabledesmanifestationscliniques(19).
Lebacille est localisé auniveaudes voies aériennes supérieures (rhinopharynx). La
transmissionsefaitsurunmodedirectparlesgouttelettesdePflüggeémisessoitenparlant,entoussantouenéternuant.Lebacillediphtériquenepeutsurvivredanscesgouttelettesquequelques heures. La transmission peut également se faire par des lésions cutanéesdiphtériquescontagieuses.C’estunphénomènetrèsobservédansdesrégionstropicalesetencasdemauvaisesconditionshygiéniques.
La diffusion du germe se fait à partir desmalades qui peuvent héberger ce bacille
mêmeaprèsguérison(porteursconvalescents)maissurtoutellesefaitàpartirdesporteurssainsquireprésentent98%dessourcesd'infection.Laplupartdesporteurssainssontdesenfants,souventnombreuxdansl'entouragedesmalades.Laduréedeportageestvariable:de3à4semaineschezlesporteurssains,de4à6semainesenmoyennechezlesporteursconvalescentsmaisquelquefoisdesmoisvoiredesannées(20).
L’infection peut provoquer une diphtérie respiratoire ou cutanée,menant dans de
rarescasàunediphtériesystémique.Ladiphtérierespiratoireapparaîtgénéralementaprèsunepérioded’incubationde2-5jours(plagede1-10jours).Selonlesiteanatomiqueatteint,la maladie respiratoire peut être nasale, pharyngée, laryngée, ou une combinaison. Ladiphtériepharyngéeestlaformelapluscourantedelamaladie(21).
2. Tétanos
Letétanosestunetoxi-infectionnoncontagieuse,grave,évitableparlavaccination,
dûàunebactérieubiquitaire:Clostridiumtetani.Latransmissiondelamaladies'effectueparcontaminationd'uneplaiecutanéemême
minimeparlessporesdeC.tetani.Cesdernièressontprésentesdanslesol,lesdéjectionsanimales,lespoussières.
Les spores sont la forme de résistance de la bactérie. Une fois que les spores ontfranchi les barrières physiologiques, elles vont germer, entrainant ainsi la production de
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nouvellesbactériesetlasynthèsedelatoxinetétanique(latétanospasmine)responsabledesmanifestationscliniques.
C’est une neurotoxine qui va pénétrer dans le système nerveux, migrer dans les
neurones, puis progresser par transport intra-axonal rétrograde vers les interneuronesrégulateurs. La toxine migre alors dans la synapse jusqu'à la terminaison nerveuseprésynaptiqueoùellebloquelalibérationdesneuromédiateursinhibiteurs:glycineetacideγ-aminobutyrique (GABA). Cette désinhibition entraîne une augmentation du potentield'actiondereposdumotoneurone,provoquantunehypertoniemusculaire(22).
Laphased’incubationestvariable,ellepeutallerde3joursà3semaines,c’estdurant
celle-ciqu’ilyauralamultiplicationbactérienne.Laphased’invasionquantàellepeuts’étendrede1à7jours,elledébuteaumoment
del’apparitiondespremierssymptômes.Elleestcaractériséeparunedouleurdesmasséterscauséeparletrismus.Ilserasymétrique,avecprésenced’unfonddouloureuxassociéàdescontracturesparoxystiques causantdespicsdouloureux très intenses. La contractionpeutégalements’étendreauxmusclesducou.Elleserasuiviedelaphased’étatcaractériséeparla généralisation des contractures musculaires. Elles sont permanentes, douloureuses,invinciblesetexacerbéesparlalumière(photophobie)etleson(phonophobie).Laviolencedescontractionsest telle,qu’ilpeutyavoirdes fracturesoudesruptures tendineuses.Deplus,lesspasmesdesmusclesrespiratoirespeuventêtrelétales,constituantainsilaprincipalecomplication(22–24).
Letraitementspécifiquedecetteinfectionreposesurtroisméthodes:
- Lasérothérapie:cetteapprocheconsisteàneutraliserlatoxinelibrecirculanteviadesimmunoglobulinesquiciblent latoxinetétanique.Les Ign’aurontaucuneffetsur latoxinedéjàinternaliséedanslesneurones;
- L’antibiothérapie : le but est d’éliminer les souches de Clostridium tetani.L’antibiotiqueutiliséseralemétronidazolependant7à10jours;
- Lavaccination:elleestsystématiquepouréviterlesrécidives,elleseferaaumêmemomentquelasérothérapie,maissurunsited’injectiondifférents.
Le traitement symptomatique, repose sur desmédicaments myorelaxants de type
benzodiazépine et baclofène qui auront pour but de diminuer les spasmes et la rigiditémusculaire(25)(22–24)(26).
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3. Poliomyélite
La poliomyélite est une maladie infectieuse aiguë cosmopolite, essentiellement
neurotrope, contagieuse et immunisante. Les enfants sont les plus concernés par cetteinfection.ElleestdueàunviruslepoliovirusappartenantàlafamilledesPicornavirus.Ilexisteplusieurs stéréotypes, et le poliovirus 1 est le plus fréquemment retrouvé durant lesépidémies.Ilestmajoritairementresponsabledescasdeparalysieetdesmanifestationslesplusgraves.
Latransmissionduvirussefaitparvoieorale,ellepeutêtresoitindirecteviadel’eauoudesalimentscontaminésoudirecteparvoieféco-orale,manuportée,dueàlaprésencedanslessellesdespersonnesinfectées(27)(28).
Leplussouvent l’infectionpar lepoliovirusestasymptomatiquemais immunisante.
Lorsquel’infectionestapparente,ilyauraunephased’incubationquipourradurerde7à14jours,avantde laisserplaceauxpremierssymptômes.Lacontagiositédémarreàpartirdumomentoù il y aexcrétiondu virusdans les fèces, c’est-à-diredeuxà cinq jours après lacontaminationetellepersiste12à17semaines(29)(28).
Unefoisque levirusatteint lesmuqueuses intestinales, ilpénètredans lesglandes
lymphatiquesdelaplaquedePeyer,pourensuitepasserdanslesangetdanscertainesformeslesplusgravesalleratteindresontissusciblequiestlesystèmenerveuxcentral.
Lorsdupassageduvirusautraversdelamuqueuseintestinale,ilyasouventapparitiondediarrhéesetdetroublesdigestifs.Pendant lapériodedevirémieonpeutvoirplusieurssymptômesavecnotammentunepousséefébrilede1à3jours,descéphalées,uneangine,desnauséesetdesvomissements.Dansdescasplusrares,leviruspourratraverserlabarrièrehématoencéphaliqueetprovoquéunsyndromeméningéaigufébrileisoléouquiserasuivid’uneformeparalytique.
Laparalysieflasqueestunemanifestationcaractéristiquedelapoliomyélite,elleestrelativementrare.Ilexistedeuxformesparalytique:l’atteintebulbaireetl’atteintespinale.Laparalysiespinale,semanifesterapidement,elleestsouventassociéeàdesmyalgies,elleseraassociéeàunediminutionvoireuneabolitiondesréflexesostéotendineux,ettoucheraleplussouventlesmembresinférieurs.Ilestpossiblederetrouveruneatteintedesmusclesrespiratoires qui peut entrainer de graves conséquences comme la diminution de laventilation,unencombrementbronchiquedûàunediminutiondesréflexesdetouxpouvantallerjusqu’àuneinsuffisancerespiratoiresévère.
Laformed’atteintebulbaireestmoinsfréquentemaistrèssévère.Destroublesdeladéglutition,delaphonationetdelarespirationpeuventêtreprésents(29)(28).
Lesatteintesneuronalespeuventsecompliquerparuneparalysierésiduelledans1cas
sur200,etpeuventêtrelétalesdans5à10%descas.Lesyndromepostpoliomyéliteestaussi
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unecomplication,c’estunerepriseévolutivede lapathologie20à40ansaprès l’infectioninitiale.Desdouleurs,unefatigabilitéetdesdéficitsmoteursserontretrouvés.Cesyndromeseraitpotentiellementdûàunepersistanceduviruschezcertainspatients(28).
Il n’existe pas de traitement curatif, il sera uniquement symptomatique. Dans les
formeslesmoinsgravessansatteinterespiratoire,lamiseaureposestindispensable,associéà un traitement antalgique et anxiolytique. La prise en charge des formes les plus gravesnécessiteimpérativementunehospitalisationensoinsintensifspoursuivrelaventilation,etinstalleruneassistanterespiratoiresibesoin(28)(27)(30).
4. Coqueluche
Lacoquelucheestunemaladieinfectieusedueàdeuxbactéries,Bordetellapertussis
(bacilledeBordet-Gengou)etBordetellaparapertussis,deuxcoccobacillesàGramnégatifquitouchentexclusivement l’homme(31).C’estune infectionrespiratoirecontagieuse,quiesttransmise par voie aérienne à partir du réservoir humain. Il n’existe pas de portageasymptomatique(32).
Danslaformeclassiqued’infectionchezunenfantnonvaccinélapérioded’incubation
estenmoyennede10jours,elleestasymptomatique.Ellelaisseplaceàlaphased’invasionquielleaussidureunedizainedejoursetsecaractériseparunetouxsimple.Durantlaphased’étatlatouxvadevenirquinteuse,spasmodique,paroxystique,apyrétiqueetn’estmarquéepar aucun autres signes respiratoires pendant ces crises. Les quintes sont souventémétisantes,épuisantes,entrainantdescongestionsduvisageetparfoisunecyanose.Ellespeuventdurerde2à4semaines,etserontsuiviesparunephasedeconvalescenceavecunetouxquiseratoujoursprésentemaisnonquinteuse,etprovoquéepardesfacteursparticulierscomme l’effort ou le froid. Il est possible de voir des coqueluches chez des personnesvaccinées,maislessymptômesserontmoinssévèresetdepluscourtedurée(33)(34).
Lescomplicationssontsurtoutgraveschezlenourrissonsavant3mois.Onretrouve
parmiellelesquintesdetouxasphyxiantes,lesquintesamnésiantes,lesbradycardies.Ilexisteaussidescomplicationsneurologiquescommelesconvulsionsetl’encéphalopathie(33).
Letraitementdelacoqueluchereposesuruneantibiothérapiepardesmacrolides.Ils
n’auront d’effet uniquement s’ils sont administrés avant le début de la phase d’état.L’érythromycineestlamoléculederéférence,maisellepeutêtreremplacéeauprofitdelajosamycine,delaclarithromycineoudel’azithromycinequiaurontmoinsd’effetsindésirables(34)(33).
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5. HaemophilusInfluenzaeB
HaemophilusinfluenzaeBestunebactériedeformecoccobacilleGramnégatif,elle
existe en différents sérotypes dont le B est le plus souvent impliqué dans les infectionsinvasives. C’est une bactérie strictement humaine commensale du rhinopharynx. Latransmission de cette bactérie se fait par contact direct via les gouttelettes de sécrétionnasopharyngé(35)(17).
Danscertainscas labactériepeutprovoquerdes infectionsnon invasives,de typesotites moyennes aigues (associé à une conjonctivite), ou sinusites, ou épiglottite aigue.Lorsquelabactérieestcapsuléecelaluiconfèreunevirulenceparticulière
quipourraentrainerdesinfectionsinvasivesdontlaplusimportanteestlaméningitebactérienne.Maisilyaaussipossibilitéd’yavoirdespneumoniesaiguescommunautaires,oudesbronchopneumopathiesinfantiles(32).
Letraitementcuratifestbasésurl’antibiothérapie.Pourlaméningiteilestnécessaire
quel’antibiotiquepasselabarrièrehématoencéphaliquedonccesontdescéphalosporinesdetroisièmegénérationparvoieintraveineusequiserontutiliséescommelacéftriaxoneoulecéfotaxime. Dans les infections de types otites ou sinusites le traitement se fera parantibiothérapieparvoieoraleavecdel’amoxicilineseuleouassociéeàdel’acideclavulanique,ouunecéphalosporineperoscommelacefpodoxime.
Un traitement symptomatique pourra être utilisé en complément, avec des antipyrétiquesetantalgiques(17)(35).
6. HépatiteB
L’hépatiteBestuneinfectionviraledueauvirusdel’hépatiteB,appartenantàla
familledesHepadnaviridae.La transmission se fait par contact avec des liquides biologiques d’une personne
infectée.Lacontaminationpeutdoncsefaireparplusieursvoies:- Voieparentéralevialestransfusions,latoxicomanie,acupuncture,lestatouages;- Voiesexuelleparrapportnonprotégé;- Voiemère-enfant:aumomentdel’accouchement,oudel’allaitement.Iln’yapasde
passageviralplacentaire(35).L’incubationvariede1à4mois.Lessignescliniquesquisuivrontserontvariablesen
fonctiondelaréponseimmunedel’hôte(Figure3).Enpremierlieul’infectionparlevirusde
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l’hépatiteBvaprovoquerunehépatiteaiguequidans90%descasseraasymptomatique.Pourles10%restantonaurauneformesymptomatiqueavecapparitiond’unefièvre,unedouleurauniveaudel’hypochondredroit,unictèreetuneasthénie.
Parmileshépatitesaigues:- 90% guériront de façon spontanée sans traitement. Le virus n’est pourtant pas
éradiquéetpersistesousformeépisomaledansleshépatocytescequiluipermetdeseréactiverencasd’immunodépressionsévère.Ilyaunemiseenplaced’immunitéprotectricepostinfectieuse;
- 0,1à1%descaspasserontaustadehépatite fulminantequiestdûàune réactionimmunitairesuraigu.C’estuneformegraveetpotentiellementmortelle.Ellenécessiteunetransplantationhépatiteleplusrapidementpossible.Lacomplicationmajeureestl’encéphalopathie hépatique très souvent responsable d’œdème cérébral qui peutêtrelétal.Ilyaaussiunrisqued’insuffisancerénale;
- 10%deshépatitesaiguesdeviendrontchroniques.Parmielles:o 30%sontdesporteurschroniquesasymptomatiques;o 70% sont des porteurs chroniques symptomatiques, avec la présence d’un
ictère,d’unehépatomégalie,d’unecholestaseoud’unecirrhose.Ilyaussidessignes extra hépatiques comme l’asthénie, les signes articulaires, les signesrénaux ou la splénomégalie. Les complications de ces formes chroniquesactivessontlacirrhoseetlecarcinomeshépatocellulaires(36)(35).
Figure3:Evolutiond'uneinfectionàl'hépatiteB
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7. Rougeole
LarougeoleestunemaladieinfantileviralecauséeparunvirusàARN:leMoribillivirus
faisantpartiedelafamilledesParamyxoviridae.Le réservoir du virus est exclusivement humain et la transmission du virus se fait
essentiellementparvoieaérienneàpartirdessécrétionsnasopharyngéesetplusrarementpar contact indirect avec les mains ou des objets contaminés par ces sécrétions (32). Lacontagiositémaximaleapparait5 joursavant l’éruptioncutanéeet s’étend jusqu’à5 joursaprèscelle-ci.Lasymptomatologiedecetteinfectionsecaractérisepartroisphases(Figure4):
- La phase silencieuse d’une douzaine de jours, qui correspond à l’invasion avec laprésencedevirusdanslessécrétionsnasopharyngées;
- Laphased’attaque,quiestprééruptive.Durantcettephaseonretrouveuncatarrheoculo-nasal d’environ 4 jours, associé à une fièvre élevée (39–40°C), avec unealtération de l’état général, une toux et une pharyngite. Le signe de Koplik,pathognomonique,estinconstant.Ilsecaractériseparlaprésencedepetitespapulesblanches/grisâtres sur fond érythémateux au niveau de la muqueuse jugale, à lahauteurdesmolaires;
- Laphaseéruptive:ledélaimoyend’apparitiondel’éruptionestde14joursaprèslecontage (de 7 à 18 jours). C’est une éruption morbiliforme, constituée demaculopapulesérythémateusesconfluentesavecintervallesdepeausainedébutantenrégionrétroauriculaire,s’étendantenquelquesjours,enuneseulepoussée,surl’ensemble du tégument (évolution descendante), sans prurit le plus souvent.L’éruption persiste quelques jours puis disparaît, après une évolution parfoispurpuriquesurleszonesoùl’exanthèmeétaitleplusintense(37)(38)(39).
Figure4:Evolutioncliniquedelarougeole(35)
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Les complications les plus fréquentes, telles les diarrhées ou les otites moyennesaigues,sontbénignes.Acontrario,lespneumoniesviralesoulessurinfectionsbactériennessontplusgraves.Ellespeuventameneràunedétresserespiratoire,unétatfébrile,pouvantallerjusqu’àl’hypoxémieetaudécès.
Les autres complications les plus graves sont surtout d’ordre neurologique.L’encéphalite aiguë post éruptive est fréquemment responsable de séquelles (40%) et dedécès(15%)(38).
Le traitement est symptomatique, il se compose d’antipyrétique, d’antalgique,
d’antiseptique naso-pharyngé, d’antitussif. L’exanthème morbiliforme présent dans larougeolen’étantpasprurigineux, ilnenécessitepasdesoinparticulier.Untraitementparantibiothérapiepourraêtreprescritencasdesurinfectionbactérienne.Ilestnécessairedesurveillercommedanstoutesautrespathologies,lapertedepoidsetl’asthénie.
8. Oreillons
LesoreillonssontunemaladieinfantileviralecauséeparunvirusàARN:leRubulavirus
faisantpartiedelafamilledesParamyxoviridae(40).Cettemaladieestsouventbénignechezl’enfantmaispeutlaisserdesconséquencesredoutableschezlessujetspubèresetl’adulte.
La réplication du virus se fait au niveau des voies aériennes supérieures, et la
transmission se fait par les gouttelettes de sécrétions naso-pharyngées infectées, ou parcontact avec des objets contaminés. Le réservoir est uniquement humain (41). La phased’incubationpeutdurerenmoyennede12à21jours.Lacontagions’étendde5joursavantledébutdessignescliniques,jusqu’à5à8joursaprèsleursurvenue.
La phase d’invasion est très discrète voire inapparente et un tiers des personnes
infectéesneressententaucunsymptôme.Elledureunàdeuxjoursetsetraduitparunelégèrefièvre,desmauxdetête,descourbatures,unétatdefaiblesseoudefatigue.Cesyndromeinfectieuxmodérépeutêtresuiviparunedouleuràuneoreille(42).
Laphased’étatestmarquéeparuneparotiditequiestlesignecliniqueleplushabituel,
etquicorrespondàuneinflammationdesparotides(Figure5).Associéeàcelle-ci,l’infectionpeutprovoquerunœdèmeinterstitieldiffus,donnantunaspectgonfléaubasduvisage.Ilexiste un comblement du sillon rétromandibulaire et angulomaxillaire pouvant être trèsdouloureux spontanément, à la mastication ou à la palpation et s'accompagnant parfoisd'otalgies,voired'untrismusréflexe(43).
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Figure5:Laglandeparotide
Les complications de cette infection virale sont dues au tropisme neurologique et
glandulaireduvirus.Auniveauneurologique,ilexisteplusieurscomplicationspossibles:
- Laméningiteourlienne,estunecomplicationfréquentedurantlaquelleonretrouveunsyndromeméningéclassique :céphalées,vomissementset raideurde lanuque.L'évolutionestleplussouventspontanémentfavorableenquelquesjours;
- Laméningoencéphaliteaigue:L'encéphaliteestobservéedansenviron0,5%descasetessentiellementchezl'enfant,maiselleaunmeilleurpronosticquelaplupartdesautresméningoencéphalitesvirales(40).Lessignescliniquessontnonspécifiquesetassocient des troubles variables et fluctuants de la conscience avec confusion etparfoisconvulsions.Les atteintes glandulaires touchent principalement, le pancréas et les organes
génitaux.Auniveaudupancréas,lerisquedepancréatiteestrare.Lessignesquisontassociésà
cetteinflammationdupancréassontdesdouleursabdominalesintensesavecunediarrhéeetdesvomissements.Lediagnosticpeutêtreévoquédevantlasurvenueretardée(8à10jours)dedouleursabdominalesintensesavecvomissements(42).
Encequiconcernelesorganesgénitaux,l'épididymo-orchiteetl'ovariteourliennesne
surviennentqu’aprèslapuberté.L’orchiteapparaitdans25%desinfectionschezlesjeuneshommesentre15et29ans.
Leplussouvent l’atteinteestunilatérale,etellesemanifesteentre le4èmeet le10ème jourd’évolutiondelaparotidite.Lespremierssignescliniquesserontgénéraux,avecunefièvreélevée,desdouleursabdominalesetdesvomissements.Rapidement, ilsrégresserontpour
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laisserplaceàdessigneslocauxetnotammentlesdouleurstesticulaires.Le(oules)testicule(s) atteint(s) est (sont) très douloureux et volumineux. Le scrotum aura un aspect rouge,tendu, œdématié et chaud, qui marque une inflammation importante. Majoritairementl’évolutionestfavorableetlaguérisonsansséquellessefaitenunedizainedejours.Ilexistetout de même dans certains cas des risques d’atrophie testiculaire, marqué par unediminutionprogressiveet indolorede latailled’untesticule.Dans lescasoù l’atrophieestbilatérale,ilestpossibledevoirapparaitreunestérilitédéfinitiveparazoospermie(40)(41).
Le traitement de la parotidite ourlienne et de l’orchite repose sur une approchesymptomatiqueavecdesantipyrétiquesetantalgiques.Ainsiquelerespectderèglehygiéno-diététiqueclassique,notammentunebonnehydratation(41).
9. Rubéole
LarubéoleestunemaladieessentiellementinfantileviralecauséeparunvirusàARN:
leRubivirusfaisantpartiedelafamilledesTogaviridae.Cetteinfectionestbégnine,maisdesconséquences peuvent être redoutables si l’infection par ce germe se déroule chez unefemmeenceintedurantlespremiersmoisdegrossesse.Certainsorganesdufœtuspeuventêtreatteintescommelesyeux(cataracte,rétinopathie,microphtalmie),l’oreille(surdité),lecœur(persistanceducanalartériel,hypoplasiedel’artèrepulmonaire)etleSNC(44)(45).
Laréplicationviralesefaitauniveaudesvoiesaériennessupérieures,cequiimplique
que la transmission peut se faire directement via les gouttelettes de sécrétions naso-pharyngées ou indirectement via le contact avec des objets contaminés. Et comme vuprécédemment il existe aussi une transmission maternofœtale au travers de la barrièreplacentaire(42).
Après le contage, laphased’incubationasymptomatiquedureentre13et20 jours
(Figure6).Durantlaphased’invasion,quiesttrèsbrèvevoireparfoisinexistante,lespremierssignesapparaissent.Ellesecaractériseparunefièvremodéréeetdesmyalgies.
Silaphased’étatestcomplète,onpourraobservertroissignes:uneéruption,delafièvreetdesadénopathies.L’éruptionestunexanthèmemaculopapuleuxnonprurigineux,qui commenceauniveauduvisage,puisenquelques jours il va s’étendreau troncetauxmembres.Lafièvreesttransitoire,inconstanteetmodéréependantcettephase.Acontrariolesadénopathiessontconstantes, indolores,mobilesetnon inflammatoires (46).Laprimoinfectionrubéoliqueentrainelamiseenplaced’unemémoireimmune.Pourtantilexistedescasderéinfectionspossibles,quisontgénéralementasymptomatique.
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Il existe des complications possibles aux infections au virus de la rubéole. Les pluscourantes sont les arthralgies. Les autres complications sont rares : l'encéphalite estconsidéréecommeexceptionnelle(1/5000à1/10000)etdepronosticassezfavorable,avecguérisonsansséquelles(44).
Toutcommelarougeoleetlesoreillons,iln'yapasdetraitementscontrelarubéole.Desantalgiquescommeleparacétamolpeuventpermettredemaîtriserlafièvreetlesmauxdetête.
Figure6:Lesdifférentesphasesdelarubéole
10. Pneumocoque
Le pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae est une bactérie de la famille des
Streptococcaceae,etdugenreStreptococcus.Cegenrecomprendbeaucoupd’espècesetdesousespèces.Ilexisteenvironunecentainedesérotypesdupneumocoque,dontl'importanceestvariableenmédecinehumaine.Cessérotypessontdésignéspardeschiffresparfoissuivisd'unelettre(exemple:pneumocoquedesérotype1oudesérotype19F)(47)(48).
Latransmissiond'unindividuàl'autredecegermesefaitparlebiaisdegouttelettes
de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures. Le portage commensal de cettebactérieauniveaudunasopharynxestfréquent.Ilestfavoriséparlapromiscuité,lasaisonfroide,une infectionviraledes voies aériennes supérieures (35). Lapathogénicitéestplusfréquentesurdesterrainssensibles,commelesâgesextrêmesetnotammentc’estlesenfantsinférieursàdeuxans,ainsiquechezlesimmunodéprimés,lesinsuffisantsrénauxchroniques,lessplénectomies(47).
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Le pneumocoque peut provoquer diverses pathologies comme la pneumopathiefranchelobulaireaigue,lesexacerbationsdeBPCO,lessinusitesaiguëspurulentes,lesotitesmoyenneaiguepurulentes,labactériémieetlesméningites(35).
Laméningiteàpneumocoquesestlaplusfréquentedesméningitesbactériennesentrel’âgede2et12mois.Labactériepasse labarrièrehématoencéphalique,etva induireuneinflammation des méninges. La triade de symptômes qui caractérise une méningitecomprend:laraideurdelanuque,lafièvreetlesvomissements.
Lapneumopathie franche lobulaireaigueestunepneumonieaiguëcommunautairetypiquedanslaquelleonretrouveunefièvrebrutale>40°C,desdouleursthoraciques,unesensationdemalaise,desexpectorationspurulentesvoirehémoptysies.
Labactériémieestsouventsecondaireàunfoyerpulmonaire.Elleestmortelledans20-30% des cas malgré un traitement adapté. L’apparition d’un purpura fulminans estpossible,surtoutchezlesimmunodéprimésetsplénectomisés.
Letraitementparantibiotiqueestnécessaire:
- Pour lapneumonie: lapriseenchargeenpremière intentionseferapardesbetaslactamines,l’Amoxiciline3g/joulaceftriaxonesilavoieparentéraleestnécessaire.Siles beta lactamines sont contre indiquées le germe pourra être traité par :pristamycineoutélithromycine;
- Méningiteàpneumocoque:lapriseenchargeenpremièreintentionsefaitpardescéphalosporines de troisième génération qui ont la caractéristique de passer labarrièrehématoencéphaliquecommelaceftriaxoneetlecefotaxime(35)(17).
Pourluttercontrelesinfectionspneumoccociques,ilexistedeuxvaccinsàviséepréventive.
- Levaccinantipneumococciqueconjugué,lePrévenar®;- Levaccinantipneumococciquepolysaccharidique,lePneumovax®.
LePrévenar®protègecontretreizesérotypesdepeumocoque:1,4,3,6A,6B,5,9V,
7F,14,18C,19A,19F,23FetCRM-197.Ilsecomposed’antigènespolysaccharidiquescouplésàuneprotéineporteuse.Lecouplagepermetdetransformerunantigènethymo-indépendantenantigènethymodépendantcapabledestimulerl'immunitédel'enfantdemoinsde2ansetd'obteniruneréponseimmunitairemémoirelorsdesinjectionsderappel.
Le pneumovax ®, est préparé à partir d'antigènes pneumococciques polyosidiquescapsulairespurifiésdérivésdes23sérotypesétantresponsablesd'environ90%desinfectionspneumococciquesinvasives.Lespolyosidespneumococciquescapsulairessuivantssontinclusdanslevaccin:1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19F,19A,20,22F,23F,33F(47)(49).
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11. Méningocoque
Le méningocoque ou Neisseria meningitidis est une bactérie qui appartient au
genreNeisseriade la familledesNeisseriaceae (50).Lessouchesvirulentespossèdentunecapsulepolysaccharidique,quipermetdelesclasseren12sérogroupes,dontA,B,C,W135,X,Ysontlesplusfréquents. Leréservoirdecetagentpathogèneeststrictementhumain,etlatransmissionsefaitparvoieaérienneinterhumainedirectevialesgouttelettesrespiratoires.Ilexisteégalementunportagecommensalauniveaudurhinopharynx.Certainsfacteursderisquesontreconnuscommefavorisantladisséminationduméningocoquequiétaitenportageasymptomatique.Onretrouveparmieux : les infections respiratoireshautes, lesdéficits immunitaireset lesconditionsclimatique(35)(51). Leméningocoquepeutêtreresponsabled’infectionsinvasivesdontlaprincipaleestlaméningiteàNeisserameningitidisavecunsyndromeméningéfrancd’apparitionbrutalequicomprenddescéphaléesintenses,desvomissements,uneraideurdelanuqueetunefièvreimportante.Laméningococcémieaigueisoléeestplusrare,ellesecaractériseparunefièvreimportante,desfrissonsetdesarthromyalgies.Souventelleestassociéeàunrashpurpurique.Lacomplication laplusgraveest ledécès, ilexisteaussidescasdans lesquels lespatientsgardentdesséquellesneurologiques(51). Le traitement est basé essentiellement sur l’antibiothérapie qui devra êtremis enplacedefaçonprobabilisteavantlesrésultatsbiologiquesduprélèvementdeliquidecéphalorachidien.Principalementceserontdescéphalosporinesdetroisièmegénérationquiserontutilisées(35)(52).
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IV. Lescontre-indicationsàlavaccination
Malgrélefaitquelesvaccinssoientobligatoires,ilexistetoutdemêmedescontresindications à l’administration de certains vaccins. Les vaccins vivants atténués doués d’unpouvoir pathogène non négligeable, sont contre-indiqués chez les immunodéprimés, lesfemmesenceintes,etpendantles6moissuivantunechimiothérapie.Lespatientsporteursduvirusde l’immunodéficiencehumainepourqui la vaccinationesthautement conseilléedoiventavoiruntauxdeLTCD4suffisammentimportant(>200/mm3)pourêtrevaccinéavecunvaccinvivantatténué(16).
L’hypersensibilité a l’un des composants d’un vaccin est bien entendu une contre-
indicationàl’administrationdecelui-ci.Le vaccin immunisant contre la coqueluche fait l’objet de contre-indication
particulière. L’administration ne pourra pas se faire si le patient souffre de troublesneurologiquesoud’épilepsienoncontrôlée.Lavaccinationpourraavoirlieuqu’unefoisquele patient sera stabilisé et traité. Egalement, si lors des vaccinations précédentes pour lacoqueluche il y a eudéclarationd’uneencéphalopathiedans les 7 jours suivant le vaccin,l’administrationdesrappelsestcontreindiquée.
Laprésenced’uneinfectionbénignefébrileaumomentdelavaccinationn’estpasune
contre-indicationàproprementparlé,maisilestpréférable,dereporterlavaccinationaprèslerétablissementdupatient.
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Partie2
LapolitiquevaccinaleenFrance
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PARTIE2:LapolitiquevaccinaleenFrance
I. Historiquedesrecommandationsdevaccination
1. Evolutionducalendriervaccinalaucoursdutemps
En35ansd’existence,lecalendriervaccinalasubidenombreusesmodifications.Ces
dernièressontduesàl’éradicationoul’émergencedepathologies,ainsiqu’àl’évolutiondesconnaissances concernant les vaccins, les maladies, leur mode de transmission etl’immunisation.Lesprincipauxchangementsderecommandationsetd’obligationsvaccinalessontexposésci-après(Tableau2).Enpriorité,serontprésentéeslesmodificationsconcernantlapopulationpédiatriquegénéralequiontamenéesaucalendrierdevaccination2018etces11obligationsvaccinales.
Pourclarifiertoutescesobligationsetrecommandations,ladirectiongénéraledelasanté a créée en 1983 le premier calendrier vaccinal (Tableau 1). A cette époque, lesrecommandations étaient différentes. Parmi les obligations, la vaccination contre le BCGdevaitêtrefaitavantl’âgede6ansouàlanaissanceencasdesituationàrisque.DesrappelsdeBCGsontadministréssi les tests tuberculiniques intradermiquesontnégatifs.Ces testssontréalisés9à12moisaprèslavaccination.
LesvaccinationsDiphtérie/Tétanos/Coqueluche/Poliomyéliteétaientégalementobligatoiresàpartirde3mois.Leschémavaccinalétaitdetroisinjectionsséparéesde1mois,suivid’unrappelà15-18moisetd’undeuxièmeà5-6ans.
Lesvaccinationscontrelarougeoleetlarubéoleétaientquantàellerecommandéeset non obligatoire. Elles étaient faites entre 12 et 15mois.Un rappel rubéolique a lieu àl’adolescence uniquement pour les jeunes filles, du fait que cette pathologie estparticulièrementgravedurantlagrossesse,surtoutpendantlespremiersmois(53)(54).
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A partir de 1986, de multiples modifications sont faites sur ce calendrier vaccinal(Tableau2).Ellesontconduitprogressivementàl’établissementdesschémasactuellementen vigueur. Le tableau suivant répertorie les principaux changements effectuésde1986à2010. Ces changements ont été fait grâce à l’évolution des connaissances en terme devaccinationetd’immunisation,ainsiqu’àl’élaborationdenouveauxvaccins.Ceschangementssontdeplusieurstypes:
- Ajoutsderecommandations;- Modificationsdesschémasvaccinaux;- Surpressionsd’obligations(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67).
Tableau1:Calendriervaccinal1983(54)
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Année Vaccinconcerné Modification1986 Oreillons - Ajoutrecommandation:1injectionentre12et15
mois- Rappel:entre11et13anssipasdedéclarationde
lapathologiedepuislaprimovaccination.1990 DTPCa - Modification du schéma vaccinal la première
injectionsefaitàl’âgede2mois1993 Haemophilus
Influenzae- Ajout de recommandation : schéma de
primovaccinationentroisinfectionsà2,3et4mois.Suivid’unrappelentre16et18mois.
1995 HépatiteB - Ajout de recommandation : schéma deprimovaccinationentroisinfectionsà2,3et4mois.Suivid’unrappelentre16et18mois.
1996-1997 ROR - Modificationduschémavaccinal:lerappelentre11et13ansaétéindiquéégalementchezlegarçon
1998
Coqueluche - Modificationduschémavaccinal: introductionderappel tardif entre 11 et 13 ans : stratégie decocooning.
ROR - Modificationduschémavaccinal:lerappelpouvaitdésormaisêtrefaitàpartirdetroisans
1999 HépatiteB - Modificationduschémavaccinal: réaliseren troisinjectionsàpartirdedeuxmoischezlenourrissons,lapremièreàT=0,unedeuxième1moisplustardetladernière6moisaprèslapremière
2003 PneumocoqueMéningocoques
- Ajout de recommandation : concerne lespopulationsparticulières.
2006 Pneumocoque
- Modificationderecommandation:vaccinationdetouslesenfantsdemoinsde2anssuivantceschémavaccinal : trois injections, les trois premières à 1moisd’intervallequ’ilestpossibledefaireàpartirdel’âgededeuxmois.Suivid’unrappelentre12et15mois.
2008 BCG - Retraitd’obligation:iln’étaitplusobligatoired’êtrevaccinécontreleBCG,c’estunevaccinationquiestdésormais recommandé pour les personnes àrisquesélevésdecontamination.
2009 Pneumocoque - Modification du schéma vaccinal: simplificationavecunedoseà2moisetuneà4mois,suivid’unrappelà12mois.
2010 Méningocoque - Modification de recommandation : élargissementde la recommandation à la population générale.Administrationd’unedoseentre12et24mois.
Tableau2:Calendrierrépertoriantlesprincipauxchangementsde1986à2010
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En2013beaucoupdemodificationsapparaissentdanslecalendriervaccinaldanslebutdelesimplifier(68):
- Le schéma vaccinal pour la Diphtérie / Tétanos / Poliomyélite / Haemophilusinfluenzae(=DTCaP,Hib)estmodifié.Laprimovaccinationsefaisaitentroisinjections(2,3et4mois)suividurappelentre16et18mois.Désormais,laprimovaccinationsefaitendeuxdoses(2et4mois)etlerappelestavancéà11mois;
- Lesdosesderappelantipneumococciqueetcontrel’hépatiteBsontaussimodifiées.Ellessontavancéesetserontfaitesà11moiscommepourleDTCaP,Hib;
- LarecommandationpourleRORestréformée.Iln’estplusconseillédevaccinerlesenfantsà9moismêmes’ilssontencollectivité.Touslesenfantsrecevrontlapremièredoseà12mois,etlerappelentre16et18mois;
- Lavaccinationcontre les infectionsàméningocoquesCsefaità12mois,enmêmetempsqueleROR.
En 2017, il y a une modification concernant la population pédiatrique. L’âge de
vaccinationcontre les infections invasivesàméningocoquesCestavancéà5mois,etunedeuxièmedoseseraadministréeà12mois.Suiteàcechangement,estobtenulecalendriervaccinalprésentédansleTableau3,répertoriant3obligationsvaccinalesquisontdiphtérie,letétanosetlapoliomyéliteà2,4et11mois,ainsiqueles9recommandations(69).
Tableau3:Calendriervaccinal2017
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2. Lecalendriervaccinal2018
a. Lesobligationsducalendriervaccinal2018
Lesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018serontsoumisdefaçonobligatoireà11vaccinations.Auparavantiln’yenavaitquetrois:ladiphtérie,letétanosetlapoliomyélite.Maintenant sont rajoutées : la coqueluche, les infections à Haemophilus Influenzae b,l’hépatiteB,lesinfectionsàpneumocoque,lesinfectionsàméningocoqueC,larougeole,lesoreillonsetlarubéole.
Lesinjectionsobligatoiresconcernentlesvaccinsàréaliserdel’âgede2à18mois.Parlasuite,cesonttoujoursdesrecommandations.Lesschémasvaccinauxsontidentiquesàceuxdel’année2017.Onretrouveradoncàdeuxmois,quatremoisetonzemoisl’obligationd’êtrevaccinécontre:
- Diphtérie;- Tétanos;- Poliomyélite;- Coqueluche;- HaemophilusInfluenzaB;- HépatiteB;- Pneumocoque;
Ilexistedesassociationsvaccinalesquipermettentdelimiterlenombred’injection,etdefaciliterlesadministrations.Lesassociationspossiblessont:
- Divalent:Diphtérie/Tétanos:noncommercialisémaisdisponiblesurdemandedumédecinauprèsdufabricant;
- Trivalent:Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite:valencesdTP®Revaxis®;
- Tétravalent:Diphtérie/Tétanos/Coqueluche/Poliomyélite:ilexistedeuxtypes
de vaccin tétravalent qui se différencient par les concentrations d’antigènes decoquelucheetd’anatoxinediphtérique;
o Vaccinscontenantdesconcentrationsconsidéréesentières:valencesDTCaP
®InfanrixTetra®/Tétravac-acellulaire®;o Vaccinscontenantdesconcentrationsconsidéréesréduites:valencesdTcaP
®Boostrixtetra®/Repevax®;
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- Pentavalent : Diphtérie / Tétanos / Coqueluche / Poliomyélite / Haemophilusinfluenzaeb:valenceDTCaP,Hib®InfanrixQuinta®Pentavac®;
- Hexavalent:Diphtérie/Tétanos/Coqueluche/ Poliomyélite / Haemophilus
influenzaeb/HépatiteB:DTCaP,Hib,Hépatiteb:®InfanrixHexa®Hexyon®Vaxelis®;
A2,4et11moiscesontdesvalencesDTCaPavecdesconcentrationsentièresquiserontutiliséesetobligatoires.Al’âgede6ans,ilestrecommandéd’utiliserégalementunevalenceavecdesconcentrationsentières. Pourlerappelquiestrecommandéentre11et13ans,ilyaplusieurspossibilitésenfonctiondelavaccinationquiaétéfaiteà6ans:
- Sil’enfantaétévaccinéavecunevalenceDTCaPavecdesconcentrationscomplètes,lerappelpourraêtrefaitavecunevalencedTcaPàconcentrationsréduites;
- Sil’enfantaétévaccinéavecunevalencedTcaPavecdesconcentrationsréduites,lerappelsuivantdoitêtrefaitavecunevalenceDTCaPcomplète;
- Sil’enfantn’apaseudevaccinationl’annéedeces6ans,alorsdanscecas,onferauneinjectiondevalenceDTCaPcomplète.Doncparmi les7 vaccinsobligatoires à2, 4et11mois, 6 serontprésentsdans les
vaccinshexavalentcommeInfanrixHexa®Hexyon®Vaxelis®.
Pour les infectionsàpneumocoques, il faudrautiliserunvaccinséparé, lePrevenar13®,vaccinanti-pneumococciquesconjuguéutilisableavantl’âgededeuxans,contrairementauPneumovax®quinepeutêtreutiliséuniquementàpartirdedeuxans.
PourleMéningocoqueC,ilyaunvaccinleNeisvac®(vaccinconjugué).Lapremièreinjectionseferaà5moisetladeuxièmeà12mois.Ilestnécessaired’attendreundélaide6moisavantdefairelerappeldes1an.
Ilexisteuneautreassociationdevaccinspermettantdelimiterlesinjections.Ils’agit
del’associationdesvaccinscontrelesoreillons,larubéoleetlarougeoleregroupésdanslesspécialités M-M-RVaxPro® et Priorix®. Comme vu précédemment c’est un vaccin vivantatténuédoncsapremièreinjectionneseferapasavantl’âgede1an.Unedeuxièmeinjectionsera nécessaire entre 16 et 18 mois. On ne considère pas celle-ci comme un rappel carl’immunisation apporté par la première dose est suffisante pour acquérir une protectionlonguedurée. Ladeuxièmevaccination seraun rattrapagequi consisteà seroconvertir lesenfantsquinel’ontpasétélorsdelapremièredose.
-43-
Laprotectioncontreces11pathogènesnécessitedonc10injections,quipeuventêtrefaitesen6rendez-vouscarcertainsvaccinspeuventêtreréalisésenmêmetemps.C’estlecasdel’hexavalentDTPCaHibHepBetduvaccinpneumococciqueà2,4et11mois.EtduRORetduNeisvacà12mois(70)(71).
Apartirdes18moisde l’enfant, les vaccinsne sontplusobligatoires,mais ils sontrecommandés (Tableau 4). Les vaccins contre l’Haemophilus Influenzae B, l’hépatite B, lepneumocoque, et le méningocoque ne nécessitent pas de rappel suite aux premièresinjectionsfaitesjusqu’au18èmemois.Acontrario,lesvaccinscontreladiphtérie,letétanos,lapoliomyéliteetlacoquelucheferontl’objetderappelsà6ans,entre11et13ans,età25ans.Ensuiteilseranécessairetousles20ansd’administrerundTcaPdoseréduite.Lavaccinationdelacoquelucheestcontinuéejusqu’à25ansdanslecadredelastratégiedecocooningpouréviter que les adultes ne contaminent des nourrissons n’ayant pas fini leur schéma devaccination(70).
Tableau4:Calendriervaccinal2018
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b. Législationdesobligationsvaccinales
L’augmentationdunombredevaccinsobligatoiresaétédepairaveclasuppression
dessanctionsencouruesencasdenon-respectdesobligationsvaccinales.Jusqu’àlorsl’articleL-3116-4ducodelasantépubliqueétaitencoreenvigueuretdécrivait:
Article L3116-4 : «Lerefusdesesoumettreoudesoumettreceuxsurlesquelsonexercel'autoritéparentaleoudontonassurelatutelleauxobligationsdevaccinationprévuesauxarticlesL.3111-2,L.3111-3etL.3112-1oulavolontéd'enentraverl'exécutionsontpunisdesixmoisd'emprisonnementetde3750Eurosd'amende»(72).
Cetarticleaétéabrogéparlaloin°2017-1836du30décembre2017,iln’yadoncplusen2018desanctionpourlesparentsrefusantlavaccinationdeleursenfants.
Cependantpourinciteràlavaccination,unarticleducodedelasantépubliquespécifie
qu’unepreuvedevaccinationdoitêtredonnéelorsdel’entréeencollectivitédel’enfant.ArticleL3111-2:«II.-Lespersonnestitulairesdel'autoritéparentaleouquiassurentla
tutelledesmineurssonttenuespersonnellementresponsablesde l'exécutiondel'obligationprévueauI.Lapreuvequecetteobligationaétéexécutéedoitêtrefournie,selondesmodalitésdéfinies par décret, pour l'admission ou lemaintien dans toute école, garderie, colonie devacancesouautrecollectivitéd'enfant»(73).
Si le représentant légal de l’enfant n’est pas en mesure de fournir la preuve de
vaccination,l’enfantestadmisdanslacollectivitémaislesvaccinationsmanquantesdoiventêtrefaitesdansundélaisdetroismoisensuivantlesrecommandationsducalendriervaccinalderattrapage.
Art.R.3111-8.-«II.-DanslescasmentionnésauxaàeduI,lorsqu'uneouplusieursdesvaccinationsobligatoiresfontdéfaut,lemineurestprovisoirementadmis.Lemaintiendumineurdanslacollectivitéd'enfantsestsubordonnéàlaréalisationdesvaccinationsfaisantdéfautquipeuventêtreeffectuéesdanslestroismoisdel'admissionprovisoireconformémentaucalendrierprévuàl'articleL.3111-1.Lesvaccinationsn'ayantpuêtreréaliséesdanscedélaisont poursuivies suivant le calendrier susmentionné. La réalisation des vaccinations estjustifiéeparl'undesdocumentsmentionnésaupremieralinéaduprésentarticle.»
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II. Comparaisonaveclescalendriersvaccinauxdel’UnionEuropéenne
La politique vaccinale et l’élaboration des calendriers vaccinaux sont des actionspropresàchaquepaysdel’unioneuropéenne,d’oùl’hétérogénéitéquel’onpeutobserverencomparantlesrecommandationsetobligationsdesétatsmembres.
1. Recommandationsouobligations:quelssontleschoixdespays?
Dans les 13 pays suivants, il n’y a pas d’obligation vaccinalemais uniquement des
recommandations:leRoyaume-Uni,laSuède,laFinlande,l’Espagne,lePortugal,l’Estonie,laLituanie,l’Allemagne,leDanemark,l’Autriche,l’Irlande,lesPays-Bas,Chypre,leLuxembourg(74).
Danstouscespaysonretrouvedanslesrecommandationsgénéralespourtouteslapopulation,lesvaccinationscontreladiphtérie,letétanos,lapoliomyélite,lacoqueluche,lesinfectionsàHaemophilus Influenzaede typeB, la rougeole, la rubéoleet lesoreillons.Lesvaccinscommel’hépatiteAetB,lagrippe,lesinfectionsàméningocoquesetpneumocoques,pourrontêtreretrouvésdanslesrecommandationsselonlespays,etparfoisellesneserontindiquéesquepourdespopulationsparticulières.
Malgré le fait qu’il n’y ait pas d’obligations, certains pays ont mis en place desdispositifsdesanctiondanslebutd’inciteràlavaccination.ParexempleenAllemagne,uneconsultation médicale dédiée à la vaccination est désormais obligatoire afin de pouvoirinscrireunenfantdanslesystèmescolaire.Ceuxquirefusentpeuventêtrecondamnésàuneamendede2500euros.
LaLettoniequantàelle,estlepaysdel’UEayantleplusd’obligations.Ellessontauxnombresde14,dont13durantl’enfanceetquisont:lavaccinationcontrelatuberculose,ladiphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Haemophilusinfluenzae B, l’hépatite B, la varicelle, les infections à pneumocoques et les infections àrotavirus. Une autre est faite à l’adolescence, c’est celle contre l’infection par le virus dupapillome humain. Chez l’adulte les rappels de tétanos et diphtérique sont égalementobligatoire(75).
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Parmilesautrespaysdel’UEayantchoisidemettreenplacedesobligationsvaccinales6ontrenduobligatoiresaumoinsdixvaccinschezlenourrissons:
- Bulgarie:BCG,diphtérie,tétanos,coqueluche,poliomyélite,infectionsàHaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections à pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole;
- Hongrie:BCG,diphtérie,tétanos,coqueluche,poliomyélite,infectionsàHaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections à pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole;
- Italie : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections à HaemophilusInfluenzab,virusdel’hépatiteB,rougeole,oreillons,rubéole,varicelle;
- Lettonie:ladiphtérie,letétanos,lacoqueluche,larougeole,larubéole,lesoreillons,l’HaemophilusinfluenzaeB,l’hépatiteB,lavaricelle,lesinfectionsàpneumocoquesetlesinfectionsàrotavirus;
- Roumanie : hépatite B, tuberculose, diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche,bactérieHaemophilusinfluenzaeB,rougeole,rubéole,oreillons;
- Slovénie : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, infections à HaemophilusInfluenza b, virus de l’hépatite B, infections au pneumocoque, rougeole, oreillons,rubéole.
Lesschémasdevaccinationspratiquéssontdifférentsentrelespays,maislesvaccinsobligatoires sont très similaires. Les français ont pour obligations de vacciner contre lesinfectionsinvasivesàméningocoquesC(76).
2. Différencesdeschémavaccinaux
La France est l’un des pays ayant le calendrier vaccinal le plus simplifié. Ceci est
notamment dû au schéma vaccinal commun pour sept vaccins : diphtérie, tétanos,poliomyélite, coqueluche, infections à haemophilus influenzae, hépatite B et infections àpneumocoques.Danslapetiteenfanceceschémasecomposedetroisdosesà2,4et11moisetserasuividerappelultérieurdurantl’enfanceà6ans.Ceschéma2-4-11estretrouvédanspeudepaysdel’Europe,ilestappliquéuniquementenEspagne,enAutricheetenRoumanie.Ces3paysontcommelaFranceunrappeldevaccintétravalentà6ans(Diphtérie,Tétanos,PoliomyéliteetCoqueluche)(77)(78)(79).
Unepartiedesautrespaysontunschémavaccinalplusrichenotammentpourlevaccintétravalentavec4dosesavant24mois,suividerappelsdansl’enfance.Deplus,commeenFrance, lavaccinationcontre les infectionsàHaemophilusInfluenzaeserasouventcoupléeaveclevaccintétravalent.
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- EnHongrie,laprimovaccinationcomprend3dosesdevaccinspentavalentà2,3et4moissuivid’unrappelà18mois(80).
- EnSlovénie,onretrouveégalementlemêmenombred’injectionpourlemêmevaccinmaisselonunschémadifférent,quisecomposedelafaçonsuivante,uneinjectionà3,4,6etladernièreentre12et24mois(81).
Lesadministrationsdevaccincontre l’hépatiteBpourrontavoirplusieursprofilsdevaccinationselonlespays.Ilestpossibledelesretrouver:
- Soitsurlemêmeschémavaccinalquelepentavalent.C’estlecasdelaCroatieavecunschémavaccinalpourl’hexavalentcomprenant1doseà2,4,6et15mois.C’estuneméthodeaussiretrouvéedanslecalendriervaccinalbelgeetallemand(82).
- Soitsurdesschémasdifférents,commec’estlecasauPortugal.Unedosedevaccincontrel’hépatiteBseraadministréeàlanaissancedefaçonmonovalenteendehorsde l’injection des autres vaccins dont les administrations commenceront à 2mois,selonunschémavaccinal2-4-6-18.L’hépatiteBquantàellesuitunschéma0-2-6(83).
- Soit la vaccination contre l’hépatite B peut être absente des recommandationsgénérales.C’estlecasenFinlande,oùcettedernièreserafaiteuniquementchezlespersonnesàrisques(84).
Les mêmes possibilités sont retrouvées pour les vaccins contre les infections àpneumocoques. A Malte, par exemple, la vaccination n’est pas recommandée durantl’enfance, mais elle l’est uniquement à partir de 65 ans. En Suède, les injections serontcoupléesaveccelleduvaccinhexavalentà3,5et12mois.Tandisqu’enIrlande,leschémavaccinal du vaccin anti pneumococcique est différent de celui contre la diphtérie, lapoliomyélite,letétanos,lacoquelucheetlesinfectionsàHaemophilusInfluenzae(85)(86).
La vaccination trivalente ROR fait partie des vaccins vivants atténués, cettecaractéristiqueluiconfèreunschémavaccinaldifférentdesautres.Lapremièreinjectionnedoit pas être faite trop tôt chez le nourrisson. Ceci est notamment dû à l’immaturitéimmunologiquedanslespremiersmoisdevie,ainsiqu’àlaprésenced’anticorpsneutralisantsantirougeoled’originematernellechezl’enfant.L’âgede12moispourlapremièredoseestlarecommandationlaplusappliquéeenEurope.L’Autricheestlepaysoùlarecommandationde vaccination est la plus précoce à l’âge de 9mois, et au contraire, la Finlande aura larecommandationlaplustardiveàl’âgede18mois(87)(78)(84).
La deuxième dose est aussi l’objet de beaucoup de divergences entre les pays. LaFrance,l’AllemagneetleLuxembourgsontlespaysquiontfaitlechoixd’injecterladeuxièmedose du vaccin ROR avant les 24mois de l’enfant. Cette injection a pour but d’assurer laséroconversion pour ces trois pathologies. Dans les autres pays d’Europe, la deuxièmeadministrationauralieudurantl’enfance.L’âgepouvantvarierselonlespays,ilestde3ansauRoyaumeUni,ilpeutallerjusqu’à13ansenEstonie(88)(89).
-48-
III. Analysedelacouverturevaccinaleetépidémiologiedesinfectionsàpréventionvaccinale
1. CouverturevaccinaleenFrance
En France, l’objectif de santé publique est d’atteindre ou de maintenir 95% de
couverturevaccinalepourchaquevaccinrecommandéouobligatoire.En2016,l’analysedescouverturesamontréquel’objectifn’étaitpasatteintpourtouslesvaccins.
a. DTPCa
Certainsvaccinsétaientobligatoireslorsquel’analyseaétéfaite,cesontlesvaccinsantidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélique. Pour ces derniers, la couverturevaccinalesurunepopulationpédiatriquede24moisesttrèssatisfaisanteen2016(Tableau6).LaprimovaccinationparleDTestfaitechez99%desenfants.Aucoursdes20dernièresannées, lacouverturea toujoursétémaintenueau-dessusde l’objectifde95%,variantde96,5%en2003oùelleaétélaplusfaible,à99%en2016sonmaximumjusqu’àprésent.Lesvaleurssontsimilairespourlaprimovaccinationantipoliomyélique. EncequiconcernelesrappelsDTP,unediminutionaétéobservéeàlafindesannées90,suivid’unecroissanceprogressivejusqu’en2013oùlecalendriervaccinalachangé.Lesenfantsnésàpartirde2013ontétévaccinésselonlesnouveauxschémas,c’est-à-direuneinjectionà2et4moissuivid’unrappelà11mois.Auparavant,lerappelDTPétaitréaliséentre16-18mois.Cechangementapermisuneaugmentationdelacouverturevaccinaleen2015,passantde91%à96,7%pourlerappel. La coqueluche ne faisait pas partie des obligations en 2016, mais du fait que lavaccinationcontrecettepathologiesoitcombinéedanslesvaccinsavecleDTP,celapermetd’avoirunecouverturevaccinaletrèsbonnede98,7%.Pourlerappel,c’estlemêmeprofilquele DTP. Une augmentation significative de 6,3% a été observée suite au changement deschémavaccinal(90).
-49-
b. Hib
En 2016, la vaccination contre les infections à Haemophilus influenzae b était unerecommandation.Leschémad’administrationétaitdedeuxinjectionsà2et4moissuivid’unrappelà11mois.Depuis2004,lacouvertureestpasséeau-dessusdel’objectifde95%,pouratteindreen2015et2016,98%desenfantsde24moisvaccinés(Tableau7). CommepourleDTPCa,c’estàpartirde2015avecl’instaurationdunouveaucalendriervaccinalquel’onpeutobserveruneaugmentationdelacouverturepourlerappeldeHibquipasseau-dessusdes95%(91).
Tableau6:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(92)
Tableau5:EvolutiondelacouverturevaccinalepourleDTPCade1996à2016(91)
-50-
c. HépatiteB
Lavaccinationcontrelevirusdel’hépatiteBfaitpartiedecellesquin’atteignentpaslesobjectifsminimumsenmatièredecouverturevaccinale.En2016,elleétaitde90%alorsque lesobjectifs sontde95%. La couvertureapourtantété considérablementaugmentéepuisqu’ellen’étaitquede26%en2000,et64,6%en2010(Tableau8)(92). Ces augmentations sont notamment dues à la création de vaccin hexalavent :DTCaP,Hib.Etd’autantplusen2008,lorsquel’InfanfrixHexa®,vaccinhexavalentobtientleremboursementparlasécuritésociale(93).
Tableau7:Evolutiondelacouverturevaccinaledel'hépatiteBde1998à2016(93)
d. Rougeole,Oreillons,Rubéole
Lacouverturevaccinalecontrelarougeole,lesoreillonsetlarubéoleestenconstante
augmentation depuis les années 90, date de son entrée dans le calendrier desrecommandationsvaccinalesfrançaises.Malgrésacroissanceprogressive,en2016seulement80,1%desenfantsdedeuxansavaient reçu le schémavaccinal complet, c’est-à-diredeuxdosesuneà12moisetlasuivanteentre16et18mois(Tableau9)(94).
En2011,unevagueépidémiquederougeoleaeulieuenFrance,causant16casde
complicationsneurologiqueset6décès.Ces chiffrespourtantalarmants n’ontpaseuuneforte répercussion sur la couverture vaccinale qui n’a que légèrement augmenté suite àl’épidémie(95).
-51-
Tableau8:EvolutiondelacouverturevaccinalduRORde2010à2016(95)
e. Pneumocoque
Lacouverturevaccinalepourlevaccinpneumococciqueestinférieureàl’objectifde
santépubliquede95%(Tableau10).En2016,laFrancerecensait91,8%d’enfantsvaccinésà24mois.Cetauxestenaugmentationdepuis2010,maisn’atteinttoutdemêmepasles95%(96).
Tableau9:Evolutiondelacouverturevaccinaldupneumocoquede2010(97)
f. Méningocoque
LacouverturevaccinalecontreleméningocoqueCestlaplusfaibledetoutescelles
quenousétudions.Ellen’atteintque72,2%en2017surlesenfantsde24mois(Tableau11).Malgréquesonaugmentationestnettementconsidérabledepuis2011oùellen’étaitquede48%,lacouverturevaccinaleresteinsuffisantepourluttercontrelesinfectionsinvasivesauméningocoqueC(97).
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Couverture vaccinale à l’âge de 24 mois par le vaccin Méningococcique C, 2011-2017 (source : SNDS-DCIR. Traitement : Santé publique France, EBG)
Année de Collecte 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Méningocoque C
48% 54,1% 56,4% 64% 68,2% 70% 72,7%
Tableau10:EvolutiondelacouverturevaccinaleduméningocoqueCde2011à2017(98)
2. Lienentreobligationetaugmentationdelacouverturevaccinale?
Commevuprécédemment,auseindel’UnionEuropéenneonretrouvediversprofils
derecommandationsetd’obligations.Cecivanouspermettredecomparerlescouverturesvaccinalesdesdifférentspaysenfonctiondelaprésenceounond’obligations.Nousallonsprendre en exemple la Lettonie avec ces 14 vaccins obligatoires ainsi que l’Allemagne etl’Autricheayantuniquementdesrecommandationsvaccinalessurleurscalendriers.LaFranceestaussiutiliséepourcomparerlescouverturesde2017.Anoterquesurcetteannée-là,laFrance n’avait pour obligation de vaccination uniquement la diphtérie, le tétanos et lapoliomyélite.
LaLettonieestlepaysdel’UEayantleplusd’obligations.Pourrappel,ellessontaux
nombres de 14 dont 13 faites durant l’enfance : la vaccination contre la tuberculose, ladiphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Haemophilusinfluenzae B, l’hépatite B, la varicelle, les infections à pneumocoques et les infections àrotavirus.Uneautreestfaiteàl’adolescencechezlesjeunesfilles,cellecontrel’infectionparlevirusdupapillomehumain.Chezl’adulte,lesrappelscontreletétanosetladiphtériesontégalementobligatoires. Les recommandationssontdece faitplus légèresetcomprennentuniquementlevaccincontrelagrippeetl’encéphaliteàtique.Lesobligationsvaccinalesdecepays lui ont permis d’avoir des couvertures vaccinales suffisamment élevées, elles sontsupérieuresà95%pourlaplupartdesvaccins,lesseulesétantau-dessoussontlavaccinationpourlepneumocoqueainsiquelasecondedosederougeole(75).
L’Allemagnen’aaucuneobligation,dans ses recommandationson retrouvecomme
citées auparavant : les infections au rotavirus, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, lapoliomyélite, les infections à Haemophilus Influenzae B, l’hépatite B, les infections àpneumocoques, les infections à méningocoques, la rougeole, les oreillons, la rubéole, lavaricelleetlesinfectionsparlepapillomavirus.Encequiconcernesescouvertures,ellessontpourcertainessuffisantes,c’estlecasdelavaccinationDTCatoutesdosesconfondues,delapremièredosedevaccinationde lapolio,de lapremièredosederougeoleetrubéole.Lesautresvaccinsontunecouvertureinférieureà95%.
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L’Autriche a des recommandations générales identiques à celle de l’Allemagneauxquelless’ajoutentlavaccinationcontrelesencéphalitesàtiques.Maislorsquel’onobservelescouverturesvaccinalesde l’Autricheellessontrelativementfaibles,seule lavaccinationaveclapremièredosederougeoleetrubéoleestau-dessusdel’objectifde95%.
Tableau11:Tableaurécapitulatifdescouverturesvaccinalesdel'Allemagne,l'Autriche,laLettonieetlaFrance(99)
Envertcouverturevaccinalelaplushaute,enrougecouverturelaplusfaible
L’observationdestauxdecouverturesvaccinalesdecesdifférentspaysmontrequela
Lettoniealameilleurecouverturevaccinalegénéraleparmices4derniers,miseàpartpourlavaccinationcontrelarougeole,larubéole,etla1èreinjectionpourleDTCaoùl’Allemagneladevance.Cettedernièrequin’apaspourtantpasd’obligationsursoncalendriervaccinalarriveàrivaliseravecdespayscommelaLettonieoùlesvaccinssontobligatoires.
Ilestégalementintéressantdecomparerlescouverturesvaccinalesdel’Autricheet
l’Allemagne.Cesdeuxpaysn’ontpasd’obligations, etpourtant l’Allemagneàdes tauxdevaccinationnettementsupérieurs.Ilestimportantderappelerquel’Allemagneaintégréune
Comparaison des couvertures vaccinale en 2017, en Allemagne, Autriche, Lettonie et France
Allemagne Autriche Lettonie France 1er dose DTCa
99 94 98 99
3ème dose DTCa
- 90 98 96
4ème dose DTCa
95 - 96 -
1ère dose Polio
98 94 98 -
3ème dose Polio
94 90 98 96
3ème dose Hépatite B
87 90 98 90
3ème dose Hib
93 90 98 95
1ère dose rougeole
97 96 96 90
2ème dose rougeole
93 94 89 80
1ère dose rubéole
97 96 96 90
1ère dose Pneumo
89 - 93 96
2ème dose Pneumo
84 - 93 96
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particularitéauseindesapolitiquevaccinalequipourraitjustifiercestauxsupérieurs:dessanctionssontappliquéesauxparentsquidécidentdenepasvaccinerleursenfants.Endébutdeparcoursscolaire,ilestexigéquelesenfantsconsultentunmédecinquivérifieraleurstatutvaccinal.
LaFranceen2017,pourcestroisvaccinsobligatoires(diphtérie,tétanos,poliomyélite)adescouverturesvaccinalestrèssatisfaisantes,c’estégalementlecaspourlavaccinationantipneumococciqueuniquementrecommandée.EnFranceonobservedoncquecertainsvaccinsrecommandésontdescouverturesvaccinalessuffisantesalorsquecen’estpaslecaspourd’autrecommelarougeole. L’évaluation des taux de couvertures vaccinales de ces pays montre que lesvaccinationsavecobligationonttrèssouventdescouverturessuffisantes,cequin’estpaslecaspourlesrecommandationsdontlamajoritérestenonpratiquée.SaufenAllemagneoùilexistedessanctions.Celaprouvel’impactdesdifférentespolitiquesappliquéessurlestauxdecouverturesvaccinales.
3. L’adhésionvaccinale
LeBaromètressanté2016amenéuneenquêtesur l’adhésionvaccinaldesfrançais
entrelesannées2000et2016,tousvaccinsconfondus.(Figure7).
Durantlespremièresannéesdel’enquête,l’adhésionvaccinalétaitimportante:- En2000,lespourcentagesdepersonnesayantrépondu«trèsfavorable»et«plutôt
favorable»s’élevaientà91,2%;- En2005,cespourcentagessontdemeurésstables,avec90%delapopulation«très
favorable»etplutôt«favorable».Danslesannéesquiontsuivi,unechutedespourcentagesd’adhésionàlavaccination
aétéobservée:en2010,61,2%desfrançaisétaientfavorablesavec: - 15%«trèsfavorable»;- 46,2%«plutôtfavorable».
Soit en 10 ans, il est possible de constater une diminution de 30% de l’adhésionvaccinale.Cecipeuts’expliquernotammentparl’épidémiedegrippeH1N1etdelamisesurlemarchéduvaccincontrecevirusquiasuscitébeaucoupderéticences.
En 2014 et 2016, l’adhésion favorable à la vaccination reprend une part plus
importante,respectivement78,8%et75,1%(98).
-55-
Figure7:Évolutiondel’adhésionàlavaccination(en%)parmiles18-75ans,France,2000-
2016
Anoterquecertainsvaccinssontplustouchésqued’autresparlaréticencevaccinale
(Tableau5).Endehorsdesvaccinsobligatoiresc’estlevaccincontrelagrippesaisonnièrequisusciteleplusdedéfaveurauprèsdelapopulationgénérale.
Etconcernant lesvaccinsobligatoires l’adhésionvaccinale reste importante,miseà
partpourlevaccincontrelevirusdel’hépatiteB,enverslequel13%despersonnesontuneopinion défavorable. Pour les autres vaccins tels que le ROR ou le DTP les opinionsdéfavorablessontrespectivement1,7et1,5%en2016,cequiestplutôtfaible.
Lorsque l’onobserve l’adhésion vaccinalepour tous les vaccins, onpeutnoterune
augmentationdeladéfaveuraucoursdesdernièresannées,passantde2%en2010contre2,4%en2016.
-56-
Tableau12:Tableaurécapitulatifdesopinionsnégativesàcertainesvaccinations
4. Epidémiologiedespathologiesàpréventionvaccinale
a. Larougeole.
La rougeole est la principale pathologie concernée par une forte recrudescence.
Pourtant sujette à beaucoup d’épidémie, la rougeole est l’une des vaccinations dont lacouvertureestlamoinsimportanteenEurope,etnotammentenFrance.
Entrejanvier2008etdécembre2011d’importantesépidémiesonteulieuenFrance,
22.000casontétédéclarépendantcettepériode(Tableau13).Avecnotammentl’atteintede15.000personnessurl’année2011,ayantentrainédenombreuxcasdecomplications,dont16avecdesconséquencesneurologiques,650avecunepneumopathiegraveet6décès.
Dans les années qui ont suivi il y a une décroissance progressive des cas decontaminationparlevirusdelarougeole.Jusqu’en2016oùlenombredepersonnesinfectéessurl’annéeestde79,c’estletauxleplusbasatteintdepuislesépidémiessurvenuesentre2008et2011(95).
Depuis novembre2017, en France, il y a une augmentation importantedes casderougeole.2646casontétédéclarésentrele6novembre2017etle8juillet2018,dont3casontamenéaudécès.Ilyaeuchez22%despatientsunehospitalisation,etautotal9,7%despersonnes atteintes ont eu des complications de types pneumopathies sévères ouencéphalites.
Surl’ensembledessujetsatteints,87%étaientdessujetsnonoumalvaccinés,75%
d’entreeuxn’étaientpasdutoutvaccinés,et14%n’avaientreçuqu’uneseuledose.Ilexistetoutdemêmeunrisquechezlespersonnesayantreçulesdeuxdosesrecommandéesdansleschémavaccinal,cettecatégorie représente10%descasderougeole.Les1%restantsont
-57-
apparuschezdespatientsdontleprofildevaccinationcontrelarougeoleestinconnu.Parmitouteslespersonnesinfectéesparlevirusdelarougeole,uniquement21%ontfréquentésunecollectivitéàrisque(structured’accueildelapetiteenfanceoumilieudesoin)(99).
Nombre de cas de rougeole répertorié de 2008 à 2017
Année
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nb de cas
39 604 1541 5048 14949 - 272 267 157 79 519
Tableau13:EvolutiondunombredecasderougeoleenFrancede2007à2017(99)
LaNouvelle-Aquitaineestunerégionparticulièrementtouchéeparlesépidémiesderougeole.L’ARSarecensél’ensembledescasdéclarésdanslarégion.Entrele1ernovembre2017etle21mars2018,651casontétéconfirmés,donc21%ontamenéàunehospitalisation,et1casaconduitàundécès.Parmilespersonnesayantcontractéeslamaladie90%n’étaientpasdutoutvaccinésoun’avaientreçuqu’uneinjection.Cecis’expliqueparunecouverturevaccinale insuffisante dans la région, étant inférieure à 80% dans la majorité desdépartements(100).
b. Rubéole
Les infections rubéoleuses sont particulièrement craintes lorsqu’elles surviennent
pendantlespremiersmoisdegrossesse,ellespeuventêtreresponsablesdemalformationsvoir de mort fœtale. Le but de la vaccination est donc d’éliminer les cas de rubéolecongénitale.
Ilaétéconstatéentre2005et2013,75infectionsrubéoleusesmaternellescertaines
ouprobables(Tableau14).Parmices75cas,24ontdonnélieuàdesinfectionscongénitalesdontseptétaientmalformativesetuneaconduitàuneinterruptionmédicaledegrossesse.
De2014à2016,lenombred’infectionsmaternellesrestefaible,avec10cassur3ans.
Ceschiffrespourtantfaiblestémoignentd’unepersistancedelacirculationduvirusenFrance.Cecin’estpasconformeàl’objectifdel’OMSquivisaitàéliminerlevirusdelarubéoleen2015auniveaueuropéen(101)(102).
-58-
Tableau14:EvolutiondunombredecasderubéoleenFrancede2005à2016
Le recensement des cas de rubéole congénitale est réalisé par le réseau Renarub,regroupant 150 laboratoires d'analyses de biologie médicale privés et de laboratoireshospitaliersquifontlediagnosticsérologiquedel’infectionrubéoleuse.Ceréseaucollaboreavec lecentrenationalderéférencede larubéoleet l’agencenationaledesantépubliquepourlesuividesinfections.Encomplément,ledécretn°2018-342du7mai2018parudansleJournalofficieldu10mai2018adésignélarubéolecommefaisantpartiedesmaladiesàdéclarationsobligatoires.Ilyadoncuneaugmentationdelasurveillancedecetteinfectiondanslebutd’atteindrel’objectifdel’OMSconcernantl’éradicationdelarubéole(103)(104).
c. Poliomyélite
LapoliomyéliteestunepathologietotalementéradiquéeenEuropedepuis2002(105).
d. Diphtérie
LadiphtérieesttoujoursprésenteenFrance,maislescasd’infectionssonttrèsrares
et sont majoritairement des cas d’importations. Avec trois cas en 2011 dont deuxd’importations,deuxcasd’importationsen2012,etunàMayotteen2014(106).
e. Tétanos
Le tétanosaatteint112personnesces13dernièresannéesdont31ontamenéau
décès.Sachantqu’iln’yapasdetransmissioninterhumainedecettebactérie,leseulmoyendeseprotégerest lavaccination.LatrèsbonnecouverturevaccinaledelaFrancenesuffitdoncpasàcouvrirlespersonnesnonoumalvacciné(107).
Nombre de cas d’infections rubéoleuses maternelles certaines ou probables de 2005 à 2018
Année
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Nb de cas
16 7 5 2 7 4 8 13 12 6 1 3
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f. Oreillons
Lesoreillonssontunepathologiequin’estpasàdéclarationobligatoire,donciln’ya
pasdesurveillancedans lapopulationgénérale.Cependant, leréseauSentinelless’occuped’estimer les cas d’infections aux oreillons. L’éradication de cette pathologie semblecompliquéenotammentdufaitquelaprotectioninduiteparlevaccindiminueavecletempsmêmeaprèsunschémavaccinalcompletcomprenantdeuxdoses.En2011l’incidenceétaitestiméeà9caspour100000dont69%étaientvaccinés(108).
g. Pneumocoque
L’incidence des infections à pneumocoques a diminué face à l’augmentation de la
couverturevaccinale.En2008/2009l’incidenceétaitde11,2cas/100000habitantcontre7,6cas/100000en2016(109).
h. HaemophilusInfluenzaB
Les infections invasives causées par cette bactérie en 2016 ont une incidence
répertoriéede1,0caspar100000habitants(109).
i. Méningocoque
Lenombredecasd’infectionsàméningocoquesCasubiunenettediminutionde2002
à2010,suivid’unelégèreaugmentationdepuis2011(Figure8)(110).
Figure8:Nombredecasd'infectionsinvasivesàméningocoquesettauxd'incidence,en
France,de1999à2017
-60-
j. HépatiteB
EnFrancedurantl’année2013,291casd’hépatiteBsontestimés.Ilestimportantde
préciser qu’il y a une sous notification des cas d’infections, il y aurait en réalité 2000 castouchantdessujetsnonvaccinés(101).
k. Coqueluche.
Labactérieresponsabledelacoqueluchecirculeencorechezlesadultes.Ainsi,pour
éviterlatransmissiondelabactérieauxnouveau-nés,lastratégieducocooningestappliquéedanslebutdelesprotégerdansleurspremiersmoisdevieoùilsnesontpasencorevaccinés.Malgrécela ilexistedescasdecontaminationschez lesenfantsdemoinsde6mois,aveccomme derniers recensement 84 cas en 2014 et 47 cas en 2015. L’incidence étant endiminutiondepuis2012.
Lacouverturevaccinaleàl’âgede24moiscontrelacoquelucheesttrèsbonne,mais
leschémavaccinaldeprotectionnedébutequ’à2moisetauparavant,c’estlavaccinationdesadultesquidoitprotégerlesnouveau-nésd’oùl’importancedesrappelsdesvaccinsdanslapopulationgénérale(101).
-61-
IV. Freinsàlavaccination
1. ConfiancevaccinaleenFrance
Laconfiancevaccinalereposesurlaconvictionquelesvaccinsserventàdesintérêts
desantépubliqueetsurleursinnocuités.TheVaccineConfidenceProjectestunprojetayantpour objectif de surveiller la confiance vaccinale au niveau mondiale, et de détecter lesmouvements d’inquiétude dans le but de prévenir les perturbations des programmes devaccination(111).
L’équipemenantceprojetà réaliseruneétude :«ThestateofVaccineConfidence2016:GlobalInsightsThrougha67-CountrySurvey».Elleaétéréaliséeen2016,etévaluelaconfiancedelapopulationmondialeenverslesvaccins.Quatrethèmesétaientabordéspourévaluerlaconfiance:
- L’importancedesvaccins;- Lasécuritédesvaccins;- L’efficacitédesvaccins;- L’adéquationdelavaccinationaveclareligion.
D’aprèsl’enquêtec’estauseindel’Europeetdupacifiqueoccidentalquel’onretrouvele plus d’opinions négatives envers les vaccins. Parmi les 10 pays les plus retissants 9 setrouventdanscettezone,aveclaFrance,laBosnie-Herzégovine,laRussie,l’Ukraine,laGrèce,l’Arménie, la Slovénie, le Japon et laMongolie. A contrario, les pays du sud-est de l’Asieexprimentmoinsdeméfiance.EncequiconcernelaFrancelestauxdescepticismeausujetde l’innocuitévaccinalesontparmi lesplusélevés,avec45,2%de lapopulation interrogéealors que lamoyennemondiale est de 13%. Cette différence importante de plus de 30%montre que la population française fait partie des populations qui ont le plus d'opinionsnégativessurlesvaccins(Figure9)(112).
Figure9:Résultatsdel'étudesurleconfiancevaccinaleenFranceen2016(112)
-62-
En2018lamêmeenquêteaétéréalisée,pourégalementanalyser laperceptiondel’importancedesvaccins,deleurinnocuitéetdeleurefficacitéauseindepaysdel’Europe(Tableau15).Lespourcentagesreprésententlaproportionderépondantsd’accordaveclesaffirmationssuivantes:
- «Lesvaccinssontimportants»;- «Lesvaccinssontinoffensifs»;- «Lesvaccinssontefficaces».
Leschiffresentreparenthèsesdansletableauàcôtédespourcentages,représentent
le classement au sein des pays de l’Europe. Les pourcentages pour la France sontrespectivement:
- 85,8% des répondants déclarent être d’accord sur le fait que les vaccins sontimportants,cequilaclasse24èmesur27auseindel’Europe;
- 69,9% des répondants déclarent être d’accord sur le fait que les vaccins sontinoffensifs,cequifaitdesfrançaisledeuxièmepaysdel’Europeleplusréticentsfaceauxvaccins;
- 82,8%desrépondantsdéclarentêtred’accordsurlefaitquelesvaccinssontefficaces,laFranceestdoncle23èmepaysdel’Europe.
Lorsque l’on compare les valeurs de la France avec la moyenne de l’Europe, on
constatequ’ellessontnettementendessous.Ladifférencelaplusimportantesetrouvesurl’affirmation«lesvaccinssontinoffensifs»ouseulement69,9%desfrançaissontenaccordcontre82,1%enmoyenneauseindel’Europe(113).
-63-
Tableau15:EtatdelaconfiancevaccinaleenEurope
-64-
Cetteétudeaaussicomparélesrésultatspubliésen2016(etrecueillisen2015),avecceux obtenus en 2018 (Figure 10). Les pourcentages de personnes en accord avec lesaffirmationsduquestionnairesonttoussupérieursen2018,etparticulièrementpourlefaitque les vaccins sont inoffensifs et que les vaccins sont efficaces, pour ces deux items lesrésultats sont statistiquement différents et montrent une amélioration de la confiancevaccinalecesdernièresannées(113).
Figure10:Variationdel'étatdeconfiancevaccinaleenFranceentre2015et2018(113)
2. Craintedeseffetssecondaires
Lesvaccinspeuventfairel’objetd’effetsindésirablessurvenantaprèsl’injection.Ilest
possibledevoirapparaîtredeseffetslocauxtelsqu’unerougeur,unedouleurouunœdèmeaupointd’injection.Dessignesgénérauxpeuventaussiêtreprésents,avecnotammentunefièvre,descéphalées,unefatigueoudescourbatures.Cesmauxpeuventêtreàl’origined’unchangement de comportement de l’enfant en bas âge, avec une irritabilité, un manqued’appétit et une agitation. L’ensemble de ces effets sont fréquents et normaux suite à lastimulationdusystèmeimmunitaire.Lapriseenchargereposesurunebonnehydratation,ainsiquelaprisedeparacétamolsansdépasser60mg/kgetparjour.Ceseffetsnesontpascensésdurerplusdedeuxjours.
Cependantdanscertainscas,ilseraimportantdeconsulterlemédecin:- Fortefièvresupérieureà39°;- Eruptioncutanée;- Pleursinconsolablesinhabituelsdel’enfant;- Enfanttrèsapathique;
-65-
- Inflammationtrèsimportanteetpersistanceaupointd’injection.
Commeavec tous les autres traitements, il est possible de voir survenir des effetsindésirablesgraves.Cesdernierssontexceptionnelsmaisilsexistentetilfautlesprendreencompte. Cependant lorsque l’on évalue la balance bénéfices risques, entre les effetsindésirablesdesvaccinsetlesprobabilitésd’infectionsetdecomplicationsparlesgermesàpréventionvaccinale,lesbénéficessontplusimportants.Parmileseffetsindésirablesgravesretrouvés,onretrouve:
- Lesinfectionsdesvoiesrespiratoiressupérieures;- Leslymphadénopathies,lesthrombocytopénies;- Urticaire,réactionallergique,œdèmedeQuincke,réactionsanaphylactiques;- Collapsusouétatdechoc;- Convulsionavecousansfièvre;- Bronchite,apnée;- Angioedème;- Gonflement du membre vacciné dans sa totalité : réactions étendues, nodule ou
vésiculeaupointd’injection;- Convulsions,syndromedeGuillain-Barré,neuropathieduplexusbrachial,paresthésie
et hypoesthésies transitoires du membre vacciné, syncope vasovagal(114)(115)(116)(117)(118).
3. Polémiquesmédiatiques
a. Polémiquesimpliquantlevaccindel’hépatiteB
Lavaccinationcontrel’hépatiteBaétélesujetdebeaucoupdepolémiquesdepuisles
années90.Pour cause,des casde scléroseenplaque survenusdans les semaines suivantl’administrationd’unvaccincontrel’hépatiteBontétérapportés.Lesmédiasontrapidementretranscritcesfaitsetunevéritablepolémiqueenadécoulé,créantdescraintesenverscevaccin.Faceàunmanqued’information, lecorpsmédicalcommenceàdouter luiaussidel’innocuitédecevaccin.Suiteàcesévénements,lacommissiondepharmacovigilanceréalisedes enquêtes dans le but d’établir ou non un lien de causalité entre la vaccination etl’apparitiondepathologiesdémyélénisantes.En1998,lesrésultatsdecesenquêtesn’ontpaspermis de montrer une relation entre ces deux faits mais cela n’a pas suffi à lever lesinquiétudes.
Pour pallier cela, le Comité français d’éducation pour la santé amis en place des
campagnesd’informationsvisantàredonnerconfianceencevaccin.Deplusaufildesannées,denombreusesétudesontétéréalisées,aucuneneconcluantsurunliendecausalitéentrele
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vaccinetladéclarationd’atteintedémyélinisante.Maismalgrécela,cettepolémiqueaeuunimpactconsidérablesurlacouverturevaccinaleetaujourd’huiilexisteencoredesréticencesfaceàcevaccin(119)(120)(121).
b. PolémiquesimpliquantlevaccinROR
Lafindesannées90aaussiétémarquéeparunepolémiquesurlevaccinROR.Elle
démarreauRoyaumeUniavecdescasd’autismesdécritsuiteàlavaccination.Commepourl’hépatiteB, lesmédiasont rapidementdiffusé l’informationetunepolémique semetenplace en Europeoccidentale. En suivant, des recherchesont étémenéesmais aucunen’aétablidelienentreautismeetvaccinationcontreleROR(16).
Desannéesaprèscespolémiquesconcernantlevaccincontrel’hépatiteBetleROR,il
est possible de constater que ces deux vaccins ont des couvertures vaccinales nettementinférieuresauxautrescommevuprécédemment,etqu’ellesnerépondentpasauxobjectifsdepourcentagesdevaccinationenFrance.
4. Adjuvantaluminique
Lesadjuvantssontdesagentsprésentsdanslesvaccins,ilsserventàaugmenterleurs
propriétés immunogènes. Ils sont majoritairement présents dans les vaccins non vivants.Parmieux,lesselsd’aluminiumsontlesplusutilisés.
Ces sels d’aluminiumont été durement critiqués ces dernières années suite à des
recherches menées en France permettant la découverte d’une nouvelle pathologie : lamyofascite à macrophages. Cette dernière se manifeste par des symptômes musculo-squelettiques associés à des signes généraux tels que la fièvre et l’asthénie. Les biopsiesmusculaires du deltoïde pratiquées chez les patients présentant ces signes, ont révélé laprésencedelésionsinhabituellesqu’ilsontnommés:myofasciteàmacrophage.Ensuivant,l’étude des macrophages a montré que ces derniers étaient riches en aluminium, etl’hypothèsed’unlienentrelesvaccinsetlapersistanced’aluminiumdanslesmusclesestfaite.Seloncesmêmesétudes,destroublescognitifsseraientliésàlamigrationdecesparticulesd’aluminiumdanslecerveau.L’ensembledecescasontétédiagnostiquésenFranceetparlesmêmeséquipesderecherchecequitendàbiaiserlesrésultats.
CettepolémiquearemisenjeulasécuritédesvaccinsenFrance,l’ANSMadoncdû
réagirenréalisantdesétudes.LeHautConseildesantépublique, l’Académienationaledemédecine et de pharmacie ont réalisé des rapports, amenant à la même conclusion : laprésencedecesmacrophagesrichesenaluminiumn’estpasdiscutable,maisaucunliende
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causalité n’a pu être prouvé avec la vaccination par des vaccins contenant des adjuvantsaluminiques(122)(16)(123)(124).
5. Rupturesdesvaccins
Les ruptures sont fréquentes sur certains médicaments, et notamment sur les
vaccins.Plusieursfacteurspeuventenêtrel’origine:augmentationdelademandemondiale,incidentdanslachainedeproductionoulorsdelamisesurlemarché.Aprèsunerupture,laremisesurlemarchéestsouventlongue,ceciestliéaudélaideproductiondesvaccinsquiestentre6et22mois.C’estcequ’ils’estproduitàpartirde2014avec larupturedesvaccinspentavalentsettétravalants,quiamisenpérill’applicationdesrecommandationsvaccinales.
Les vaccins hexavalents n’ont pas été concernés par ces problèmesd’approvisionnement,iladoncétépossibledeproposerpourlesnourrissonsunevaccinationparcesderniers.Asavoirqu’en2015,90%desprimovaccinationssefaisaientdéjàavecdeshexavalents.Maisfaceàlapolémiquequesubitlevaccincontrel’hépatiteB,uneminoritédeparentsontrefuséqueleursenfantssoientvaccinéscontrelevirusetc’estàcausedecelaquelacouverturevaccinalerisqued’êtremoindre.Danscessituationslacrainteestdelaisserlesenfantssansprotectionimmunitairependantdesmoisjusqu’auretourdesvaccinssurlemarché.Ceciestsurtoutredoutépourlaprimovaccinationdesnouveau-nésquinesontpasencoreprotégés.
Pourlesrappelseffectuésdurantl’enfance,lerisqueestmoindresil’enfantareçuun
schémadeprimovaccinationcomplet.Danscecas,ilétaitpossiblededécalerlerappeldequelquesmoisjusqu’auréapprovisionnementdesvaccinstétravalents.Pourlesnourrissons,s’ilyaunretard,ilfautreprendrelàoùleschémaaétéinterrompu,sanstoutrecommencer(125)(126)(127).
En fin d’année 2017, avant que la loi sur les nouvelles obligations vaccinales soit
appliquée,l’ANSMamisenplaceunsuivid’approvisionnementdesstocksdesvaccins,enlienavecleslaboratoirescommercialisantcesderniers.Lebutestdesurveillerl’équilibreentrelesunitésdisponiblessurlemarchéetlesbesoinsthéoriquesdéfinisparleministèreenfonctiondu calendrier vaccinal. L’intérêt principal est d’éviter que les personnes ne soient pasvaccinéesoun’aipasleursdosesderappelspardéfautdedisponibilitédesvaccins(128).
Depuis lamiseenplacedesobligationsvaccinalesen janvier2018,aucune rupture
majeure n’a pu être signalée. Les approvisionnements sont continus pour les vaccinshexavalents, levaccincontre leROR, laméningiteCet lepneumocoque.Leseulproblèmerencontréestladifficultéàobtenirdesvaccinsmonovalentscontrel’hépatiteB.Cecis’est
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produitde façonmomentanée,eta remisenquestion l’applicationdes recommandationsparticulièresdevaccinationsdespersonnesàrisquesetdesprofessionnelsdesanté(71)(129).
6. Lesdoutesdesprofessionnelsdesanté
Lesdoutesautourdelavaccinationnetouchentpasquelespatients,lesprofessionnels
desantésonteuxaussisoumisàcesinterrogations.Cesdernièrespouvanttoucheràlafoislasécuritédesvaccinsmaiségalementleurutilitépourluttercontrelesinfections.Certainsmédecins ces dernières années ont communiqué au grand public les réserves qu’ilsémettaient au sujet de la vaccination. Cette largediffusionque ce soit par des livres, desarticlesouvialacréationdesiteinternet,n’afaitqu’augmenterl’inquiétudedesparentsdéjàseptiquessurlesujet.
Une étude a été réalisée en 2014 en France dans le but d’analyser la confiance
vaccinale desmédecins généralistes. Cette dernière se base sur une enquête transversaletéléphonique dans le cadre d’un panel national représentatif de plus de 1 500médecinsgénéralistes.Lesrésultatsontétélessuivants:
- 18%desmédecinsn’éprouventaucunehésitationenverslesvaccins;- 65%desmédecinssontfaiblementhésitants;- 11%sontmodérémenthésitants;- 3%sontfortementhésitants(130).
Cettehésitationàtoutstadeconfondureprésente82%desmédecins,cecietantunréel
problèmedesantépublique.Carilestsusceptibledemettreendouteégalementlaconfiancedesparentsquantàlavaccinationdeleursenfants.
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Partie3Enquêteauprèsdelapopulation
générale
-70-
PARTIE3:Enquêteauprèsdelapopulationgénérale
Lesmédiasontlargementabordélesujetdelavaccinationcesderniersmoisetannées,quece soit àproposdespolémiques,ouàproposdesnouvellesobligationsvaccinalesenvigueurdepuis janvier2018.Auseinde toutcela, lesprofessionnelsdesantéet les«antivaccins » ont été largement entendus pour exposer leurs idées. Cependant l’avis de lapopulation générale est très peu rapporté. Il était important pour notre enquête que lequestionnairesoitsimpleetaccessibleàunplusgrandnombrepourtoucherunegrandecibleetpasuniquementdesprofessionnelsdesanté,cequiauraitpubiaiserlesrésultats.Touteslespersonnessesentantconcernéesparlaquestiondelavaccinationpouvaientrépondre,qu’ils soient pour, contre ou sans avis, les questions ouvertes intégrées au questionnairepermettentàceuxquilesouhaitentd’exposerleurspointsdevueplusendétails.
I. Objectifsprincipaletsecondaire
L’objectifprincipalde l’enquêteest l’évaluationde laperceptionde l’élargissementdesobligationsàpartirdu1erjanvier2018parlapopulationgénérale.
L’objectifsecondaireestd’étudierlesfacteursinfluençantlerefusdevaccination.
-71-
II. Matérieletméthodes
1. Recueildedonnées
Unquestionnaireanonymecomportantdeuxpartiesaétérédigé:
- La première recense les données de catégories des personnes répondant auquestionnaire,c’est-à-dire:genre,âge,catégoriesocio-professionnelle;
- La deuxième se compose de 10 questions à choix multiples abordant différentesthématiques au sujet de la vaccination, notamment les choix de vaccinations, laconnaissancedesvaccins,lescraintesdeseffetsindésirablesetégalementlesraisonsdelamiseenplacedel’obligationvaccinale.Deplus,enfindequestionnaireunepartieaétécrééelaissantlapossibilitéauxrépondantdes’exprimerlibrementausujetdelavaccination(Annexe1).
Plusieursmoyensdediffusionontétéutilisés:
- Réseauxsociauxviaunliengooglefoam;- Auprèsdepatientsd’uneofficine;- Auprèsdeparentsviaunréseaud’assistantesmaternelles.
2. Populationétudiée
L’études’estbasésurl’ensembledelapopulationgénéralemajeureenFrance,aucunéchantillonnagen’aétéréalisé.Touteslespersonnesmajeuresayantacceptéderépondreauquestionnaireontétéincluses.
3. Analysestatistique
L’ensembledesdonnéesontétéregroupédansunfichierExcel,quinousaégalementservi à faire les graphiques présents dans les résultats. Les variables qualitatives ont étédécritesparleureffectifetpourcentagerespectif.Lesvariablesquantitativessontprésentéesparleurmoyenneetécarttype.
L’analysestatistiqueaétéréaliséeàl’aided’unlogicieldédié:biostaTGV.Letestchisquared qui a été utilisé pour évaluer les facteurs susceptibles d’influencer le refus devaccination.Leseuildesignificativitéaétéprécisépourchaquetest.
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III. Résultats
Lenombretotaldequestionnairesrecueillisestde154,surunepériode5moisentre
mars2018etjuillet2018.Pourdesraisonsdesensibilité,lesquestionnairesayantplusde3réponsesmanquantesneserontpasprisencomptedans l’exploitationdesrésultats.Nousavonsdoncréalisénotreanalysesur148questionnaires.
1. Descriptiondelapopulation
a. Genre
A la grandemajorité, ce sont des femmes qui ont répondu au questionnaire. Elle
représente121réponsessoit82%.Leshommessontaunombrede27,soit18%.
Figure11:RépartitionHommes/Femmesayantréponduàl'enquête
Homme18%
Femme82%
REPARTITIONHOMME/FEMME
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b. Age
Nousavonsrecueillilesâgesde147personnes.
Latranched’âgelaplusreprésentéeauseindesrépondantsestcelledes25-39ansà64%soit94personnes.Suiviensuitedesmoinsde25ansà22%(32réponses),puisdes40-59ansà14%(21réponses).Aucunepersonneâgéedeplusde60ansn’aparticipéàl’enquête.Lamoyenned’âgedesrépondantsestde32,1ans,avecunécarttypede8,4ans.
Figure12:Répartitiondescatégoriesd'âgesdesrépondants
<25A 21,8%
25-39A 63,9%
40-59A 14,3%
>60A 0,0%
RÉPARTITIONENFONCTIONDESCATÉGORIESD'AGES
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c. Catégoriesocio-professionnelle
Touteslescatégoriesontétésélectionnéesaumoinsunefois.Onretrouveparordre
defréquencecroissante:
- Employés/Ouvriers:23,6%soit35répondants;- Professionnelsdesanté:18,9%soit28répondants;- Cadresetprofessionsintellectuellessupérieures:17,6%soit26répondants;- Etudiants:16,9%soit25répondants;- Professions Intermédiaires (instituteurs, assistantes sociales, commerciales,
techniciens,contremaitres,agentsdemaitrise…):9,5%soit14répondants;- Artisans,commerçantsetchefsd'entreprise:8,8%soit13répondants;- Personnessansactivitéprofessionnelle:2,0%soit3répondants;- Agriculteursexploitants:0,7%soit1répondant.
Figure13:Répartitiondescatégoriessocio-professionnellesdesrépondants
3
1316
25 26 28
35
RÉPARTITIONDESCATÉGORIESSOCIO-PROFESSIONNELLESDESRÉPONDANTS(N=148)
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d. Répartitiondespersonnesavecetsansenfants
Parmiles147personnes,larépartitiondepersonneavecenfantsounonétaitlasuivante:
- 64,9%ontaumoinsunenfant,soit96répondants;- 30,4%n’ontpasd’enfant,soit45répondants;- 4,7% attendait un enfant au moment où ils ont répondu au questionnaire, soit 7
répondants.
Figure14:Répartitionderépondantavecetsansenfants
Lesparentsavaientenmoyenne1,81enfantsavecunécarttypede0,95.Leursâgesa
été recenséset répartisencatégorie,allantdequelquesmoisdevieàplusde20ans. Lamoyenned’âgedesenfantsestde7,6ansavecpourécarttype7,46.
Oui64,9%
Non
30,4%
Grossesseencours4,7%
AVEZVOUSUNENFANT?
28 29
3432
1613
15
0 - 12MOIS 13MOIS- 2ANS 3 - 5ANS 6 - 10ANS 11 - 15ANS 16- 20ANS >20ANS
RÉPARTITIONDESÂGESDESENFANTSDESRÉPONDANTS(N=96)
Figure15:Répartitiondesâgesdesenfantsdesrépondants
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e. Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants
Parmi les 117 personnes ayant répondu à cette question, on retrouve parmi les nonrépondants:
- 2personnesayantdesenfants;- 28personnessansenfant;- 1personneayantunegrossesseencours.
Parmilesréponses:
- 51réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantsparunvaccintétravalentcontenant les valences anti diphtérique, anti poliomyélique, anti tétanique et anticoquelucheux;
- 42 réponses déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre le virus del’hépatiteB;
- 37 personnes déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre lel’Haemophilusinfluenzae;
- 37 réponses déclarent vacciner/vouloir vacciner leurs enfants contre lepneumocoque;
- 33personnesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantscontreleROR;- 20réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantscontreleméningocoque
C;- 14réponsesdéclarentnepasconnaitrelesvaccinspratiquésàleursenfantsous’ils
étaientparentscontrequoiilslesvaccineraient;- 5personnesdéclarentnepasvacciner/vouloirvaccinerleursenfants;- 2réponsesdéclarentvacciner/vouloirvaccinerleursenfantscontrelerotavirus.
Figure16:Répartitiondeschoixvaccinauxdesrépondants
15
1420
3337 37
4251
RÉPARTITIONDESCHOIXVACCINAUXDESRÉPONDANTS(N=117)
-77-
2. Analysedesdonnées
a. Avez-vousdéjàrefuséunevaccination?Ouprévoyez-vousdelefaire?
Parmiles138personnesayantrépondu:
- 34,1%ontdéjàrefuséunvaccinouvontrefuserunvaccin,soit47répondants;- 65,9% n’ont pas refusé de vaccination ou n’ont pas l’intention de le faire, soit 91
répondants.
Figure17:Répartitiondepersonnesayantrefuséunvaccin
Sur les 47 personnes ayant déjà refusé un vaccin, 41 ont précisé le ou les vaccins
concernésparcerefus.
- 8personnesontrefuséourefuseronttouslesvaccinssoit:19,5%;- 13personnesontrefuséourefuserontlevaccincontrel’hépatiteBsoit:31,7%;- 4personnesontrefuséourefuserontlevaccincontreleRORsoit:9,8%;- 3personnesont refuséou refuseront le vaccin contre leméningocoqueC soit :
7,3%;- 1personnearefuséourefuseralevaccincontrelepneumocoquesoit:2,4%.
Non…
Oui34,1%
AVEZVOUSDÉJAREFUSÉUNVACCIN?
Tous HépatiteB
ROR MéningocoqueC
Pneumocoque
Rotavirus HPV Grippe BCG Varicelle
8 13 4 3 1 5 3 2 3 1
-78-
b. Voussentezbieninformésurlesvaccinationsdesenfants?
Parmiles145personnesayantrépondu:
- 63répondantssesententbieninforméssurlesujetdelavaccination,soit43%- 61 répondants n’ont pas l’impression d’être suffisamment informés sur la
vaccinationdesenfants,soit42,1%;- 21 répondants ne se sentent pas du tout bien informés sur la vaccination, soit
14,5%.
Figure18:Répartitiondesparentssesentantbieninforméounonsurlavaccination
Oui43,4%
Passuffisament42,1%
Pasdutout14,5%
VOUSSENTEZVOUSBIENINFORMÉSURLESVACCINATIONSDESENFANTS ?
-79-
c. Pourquellesraisonsavez-vousfaitvaccinervosenfants,ou,pourquellesraisonslesferez-vousvacciner?
Parmiles146personnesayantrépondu:
- 61 répondants vaccinent leurs enfants par recommandations de leursmédecin,pédiatreoucentredePMI,soit41,8%;
- 53répondantsvaccinentleursenfantsparchoixpersonnel,soit36,3%;- 23répondantsvaccinentleursenfantsparobligationpouruneinscriptionencrèche
ouenécole,soit15,8%;- 9répondantsnefontouferontpasvaccinerleursenfants,soit6,2%.
Figure19:Répartitiondesraisonsayantincitéàlavaccinationchezlesrépondants.
9
23
53
61
VOSENFANTSSONT/SERONTPASVACCINÉS
PAROBLIGATIONPOURUNEINSCRIPTIONENCRÈCHE/ÉCOLE
PARCHOIXPERSONNEL PARRECOMMANDATIONSDEVOTRE
MÉDECIN/PÉDIATRE/PMI
POURQUELLESRAISONSAVEZ-VOUSFAITVACCINERVOSENFANTS, OU,POURQUELLESRAISONSLESFEREZ-
VOUSVACCINER?(N=146)
-80-
d. Etes-vousaucourantdelamiseenplacedenouvellesobligationsdevaccinationdepuisle1erjanvier2018?
Parmiles145personnesayantrépondu:
- 89personnessoit59,3%desrépondantssesontintéresséesausujetdelamiseenplacedesnouvellesobligationsdevaccination;
- 52 personnes soit 34,7% des répondants, estiment ne pas être suffisammentinforméessurlavaccination;
- 9personnessoit6%desrépondantsnesontpasaucourantdelamiseenplacedesnouvellesobligationsdevaccinations.
Figure20:Répartitionderépondantsayantconnaissanceounondesobligationsvaccinales
Ouimaispassuffisamment
34,7%
Oui,vousvousêtesintéresséau
sujet59,3%
Pasdutout6,0%
ETES-VOUSAUCOURANTDELAMISEENPLACEDENOUVELLESOBLIGATIONSDE
VACCINATION DEPUISLE1ERJANVIER2018?
-81-
e. Quepensez-vousdufaitd’élargirlenombredevaccinsobligatoires?
Parmiles148personnesayantrépondu:
- 53personnessoit35,8%des répondantssontpouretconsidèrentquec’estunefaçondemieuxprotégerleursenfants;
- 42personnessoit28,4%desrépondantssontpour,maisémettentuneréserveparcraintesdeseffetsindésirables;
- 34personnessoit23,0%desrépondantssontcontre,chacundevraitêtrelibredeseschoixsurlaquestiondelavaccination.
- 8personnessoit5,4%desrépondantsn’ontpasd’avislaquestion;- 11personnessoit7,4%ontexpriméleursavisdanslapartiederéponselibre.Les
pluspertinentsetfréquentssontcités:o 4personnessontpourmaispensentquel’obligationestuneatteinteaulibre
arbitre;o 2 personnes sont pour mais pensent que les 11 vaccins ne sont pas
nécessaires;o 1personneestpour, etpenseque c’est importantpour lutter contre les
pathologiesenrecrudescence.
Figure21:Répartitiondel'opiniondesrépondantssurlesnouvellesobligationsdevaccination
811
34
42
53
PASD’AVISSURLAQUESTION
AUTRESOPINIONS VOUSÊTESCONTRE,CHACUNDEVRAITÊTRELIBREDECESCHOIXSURLAQUESTIONDELAVACCINATION.
VOUSÊTESPLUTÔTPOUR,MAISVOUS
ÉMETTEZUNERÉSERVEPARCRAINTEDES
EFFETSINDÉSIRABLES.
VOUSÊTESPOUR,PLUSDEVACCINATIONC’ESTMIEUXPROTÉGERVOS
ENFANTSDESMALADIES.
QUEPENSEZ-VOUSDUFAITD’ÉLARGIRLENOMBREDEVACCINOBLIGATOIRES ?(N=148)
-82-
f. Est-cequelespolémiquesdiffuséesparlesmédiassurlavaccinationvousinquiètentsurcesobligations?
Parmiles148personnesayantrépondu:
- 54personnessoit36,5%desrépondantssontinquietsàproposdelavaccinationsuiteauxpolémiquesdiffuséesparlesmédias,etcelalesfaitréfléchirsurleprincipedefairevaccinerleursenfants;
- 41personnessoit27,7%desrépondantssontinquietsàproposdelavaccinationsuiteauxpolémiquesdiffuséespar lesmédias,mais ils continuerontdevaccinerleurs enfants, ou ils feront vacciner leurs futurs enfants selon les obligations envigueur;
- 53 personnes soit 35,8% des répondants ne sont pas inquiets à propos de lavaccination.
Figure22:Répartitiondesrépondantsdontlesmédiasaimpactél'opinionsurlavaccination
Non,vousavezconfianceenlavaccination
35,8%
Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervosenfants.
36,5%
Oui,maisvouscontinuerezdefairevaccinervosenfants
ouvoussuivrezlesnouvelles
obligationspourvosenfantsàvenir.
27,7%
EST-CEQUELESPOLÉMIQUESDIFFUSÉESPARLESMÉDIASSURLAVACCINATIONVOUSINQUIÈTENT
SURCESOBLIGATIONS ?
-83-
g. Avotreavispourquelle(s)raison(s)leministèredelasantéaaugmentélenombredevaccinationsobligatoires?(Plusieurschoixpossible)
Parmiles147personnesayantrépondu:
- 97 personnes, soit 66% des répondants voient un intérêt collectif au faitd’augmenterlenombredevaccinsobligatoires
- 70personnes,soit47,6%desrépondantsvoientun intérêtéconomiquepour leslaboratoirespharmaceutiques
- 24personnes,soit16,3%desrépondantsvoientunintérêtpersonnelpouréviterdecontracterdesmaladies
- 7personnes,soit4,7%desrépondantsn’ontpasd’avis- 7personnesontproposéuneréponselibre,etlaréponselaplussouventcitéest
l’intérêtéconomiquepourlesmédecins,pharmaciensetlaboratoires,ainsiquedesintérêtspolitiques.Ladeuxièmeréponsecitéeest la santépublique,auvude labaissedunombredepersonnesvaccinéesetdelarecrudescencedepathologies.
Figure23:répartitiondel'avisdesrépondantssurlemotifdelamiseenplacedesnouvellesobligations
97
70
24
7
INTÉRÊTCOLLECTIFPOURÉVITERDEPROPAGERUNE
MALADIE
INTÉRÊTÉCONOMIQUEPOURLESLABORATOIRESPHARMACEUTIQUES
INTÉRÊTPERSONNELPOURÉVITERDECONTRACTER
DESMALADIES.
PASD'AVIS
AVOTREAVISPOURQUELLE(S)RAISON(S)LEMINISTÈREDELASANTÉAAUGMENTÉLE
NOMBREDEVACCINATIONSOBLIGATOIRES ?(N=147)
-84-
h. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?
Parmiles148personnesayantrépondu:
- 51personnessoit34,5%desrépondantscraignentl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin,maispensentquelavaccinationenvautlapeine.
- 51personnessoit34,5%desrépondantscraignentl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin,etcelaremetenquestionlefaitdevaccinerleursenfants.
- 46personnessoit31,1%desrépondants,nepensentpasauxeffetsindésirables.
Figure24:Répartitiondesrépondantscraignantl'apparitiond'effetsindésirables
Sioui,lesquels?
49personnesontréponduàcettequestion.Parmilesréponseslesplusfréquentes,onretrouve:
- Lafièvrecitée9fois;- Lestroublesdudéveloppementetlehandicapcités9fois;- Lascléroseenplaquecitée8fois;- Leseffetssecondairesliésauxadjuvantscités5fois;- L’autismecité3fois;- Lesréactionsallergiquescitées3fois;- Lesmaladiesorphelinescitées2fois.
Non,vousn’ypensezpas
31,1%
Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervos
enfants34,5%
Oui,maisvousconsidérezquelavaccinationenvaut
lapeine34,5%
CRAIGNEZ-VOUSL’APPARITIOND’EFFETSINDÉSIRABLESAPRÈSUNVACCIN ?
-85-
i. Sivousêtescontrelavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresurlequestionnaireousurlavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie.
Parmi les réponses 38 personnes ont exprimé leurs avis dans cette partie, les plus
pertinentsoulesplusfréquemmentévoquésserontrépertoriésci-dessous:- Lesmotifsénoncésenfaveurdelavaccinationsont:
o Eviterdesdécèsàlasuited’infectionsquiauraientpuêtreprévenuespardesvaccins;
o Pourmaisl’augmentationde3à11esttropimportante,certainsvaccinsparmiles11nedevraientêtreobligatoiresquepourdespopulationsparticulières;
o Limiterlesépidémiespouvantavoirdegravesconséquencessurlapopulationhumaine;
o A plusieurs reprises des répondants ont indiqué être pour la vaccination,cependantlefaitdemettreenplaceuneobligationn’estpasjustifiée;
o Eradication d’ancienne maladie grâce à la vaccination, la vaccination doitcontinuerdeprogresser;
o Une personne a écrit « Il faudra malheureusement passer par cette étape"obligatoire" pour démontrer la faible nocivité des vaccins et donc pouvoiravoir une couverture vaccinale spontanée et volontaire plus large dansquelquesannées».
- Contreo L’obligationvaàl’encontredesdroitsdel’Hommeetducitoyen;o Pertedulibrechoixdefairevaccinersesenfants;o Tropdevaccins,surunepériodetropcourtecequipourraitêtrenéfastepour
les enfants avec un système immunitaire plus faible et entrainer despathologies;
o Lesdoutesfaceauxeffetsindésirablessontunecraintesouventcitéeparlesrépondants à cette question, avec notamment l’apparition de pathologiesgravescommel’autismeoulascléroseenplaque;
o Présencededoutessurlacompositiondesvaccinsetleurqualité;o Dufaitdelaprésenced’adjuvantscontroversésdanslesvaccinsobligatoires;o Vaccination contre l’hépatite B pas nécessaire au vu du faible risque de
contamination;o Lesvaccinsnesontlàquepourenrichirlesindustriespharmaceutiques;o Ageducalendrierdevaccinationnonappropriéàdesnourrissons;o Nepasvaccinercontredesmaladiestraitables.
-86-
3. Lescritèresinfluençantlerefus
Lerefusdevaccinationaétéévoquépar34,1%desrépondantsànotrequestionnaire
etnousavonsétudiélesfacteurspouvantinfluencercechoixauseindelapopulationétudiée.Nous avons testé comme critères pouvant influencer le refus : les catégories socio-professionnelles,l’âge,lesexe,lasensibilitéaupolémiquemédiatique,lacraintedeseffetsindésirablesainsiquel’étatdeconnaissancesurlesvaccins.
a. Lesdifférentescatégoriessocio-professionnelles
Nousavonspuobserverquelescadresetlesprofessionnelsintellectuelssupérieurs
ainsiquelesétudiantsnefontpaspartiedesclassesquirefusentsignificativementpluslesvaccins,contrairementauxautresprofessionscitéesdans lequestionnaire,notamment lesprofessionnelsdesanté(Chi-squaredtest,p=0,02).
b. Lespolémiquesmédiatiques
Unautreaspectquenousavonsétudiéestl’impactdesmédiasetdespolémiques.Au
seindes47personnesayantrefuséesunvaccinouprévoyantdelefaire,37sontinquiètesface aux polémiques diffusées, ce qui est significativement supérieur à la proportion depersonnesinquiètesparmiceuxquin’ontpasrefusédevaccins(Chi-squaredtest,p<0,0001).
c. Lacraintedeseffetsindésirables
Lacraintedeseffetsindésirablesestuneraisonquiinfluencelerefus.(Chi-squared
test,p<0,0001)
d. Laconnaissancesurlavaccination
A contrario, la connaissance des nouvelles obligations n’est pas un critère qui a
influencélerefus(Chi-squaredtest,p=0,08).Qu’ilssoientaucourantounondesobligations,lestauxderefusnesontpasdifférents.Nouspouvonsalorsenconclurequelamiseenplacedesobligationsn’estpasàl’originederefus.
-87-
e. L’âgeetlesexe
Nousavonségalementtestésil’âgeavaituneinfluencesurlerefus,lesrésultatssurla
différencen’estpassignificative(Chi-squaredtest,p=0.22).C’estégalementlecaspourlesexe, iln’yapasdedifférencesignificative, leshommeset les femmesrefusentautant lesvaccins(Chi-squaredtest,p=0,95).
-88-
IV. Discussion
Lavaccinationestunsujetd’actualité:miseenplacedesnouvellesobligationschezlenourrisson,lesépidémiesderougeoleetlesmouvementsanti-vaccins.Notrequestionnairenousapermisderecueillirdesopinions,etl’analysedesréponsesnousaideàcomprendrelesfreinsàlavaccinationetlerôledesprofessionnelsdesantédansl’éducationvaccinale.
Sinousnousintéressonsauxanalysesstatistiques,etnotammentàladifférencequ’il
existe entre les catégories socio-professionnels certaines sont explicables. Nous avonsconstatéquelesétudiantsnefontpaspartiedescatégoriesdepersonnesquirefusentleplusdevaccins.Cependantentermederépartitionseulement10%desétudiantsontaumoinsunenfant, contre 64,9%dans notre échantillon général. Cette différence significative de nonrefusestpossiblementliéeàcefait,nouspouvonsnousdemandersilesétudiantsseposentdéjàdesquestionssurlavaccination,lesobligationsvaccinalesetleursconséquences.Malgrécette interrogation, lorsque l’ontientcomptedesrésultatsde l’enquêtetous lesétudiantsdisentêtreaucourantdel’augmentationdunombredevaccinsobligatoires,avec80%d’entreeuxquisesontintéresséausujet.Doncmalgréqu’ilexisteunbiaisdansnotrepopulation,cesontmajoritairementdesétudiantsintéressésparlesujetquiontréponduauquestionnaire.
Encequiconcernelesprofessionnelsdesanténousaurionspucroirequ’ilexisteraitun biais lié à leurs connaissances dans le domaine de la santé, qui influencerai leurscomportementsplutôtenfaveurdelavaccination.Pourtantcen’estpascequ’ilsepasse,ilyaunedifférencesignificativequimetenévidencequelesprofessionnelsdesantéontplustendanceàrefuserlesvaccinsquelesétudiantsetlescadres.
Parminosrépondants,34,1%ontdéjàrefuséunvaccinouvontlefaire.C’estunepartimportantequireprésente1/3delapopulationétudiée,etparmieuxprèsde20%refusentlatotalité des vaccins soit 6,8%de notre échantillon. Ce qui est cohérent avec les réponsesobtenuesàlaquestionc:6.2%n’ontpasfaitouneferontpasvaccinerleursenfants.
Concernant les personnes qui ne refusent que certains vaccins : les vaccins contrel’hépatite B et le ROR sont les plus souvent cités. Ces données sont en accord avec lescouverturesvaccinalesenFrancequisontrespectivementde90%pourl’hépatiteBetde80%pourlesdeuxdosesdeROR.Cesdeuxvaccinssontceuxquiontlesplusfaiblescouverturesen France (hormis leméningocoque C). Il est possible que les réticences envers ces deuxvaccinssoientenlienaveclespolémiquesdontilsontétévictimes.
La vaccination est un sujet complexe dont les répondants affirment à plus de la
majoriténepasêtreassezvoirpasdutoutinformés.Pourtant41,8%d’entreeuxvaccinentleursenfantsselonlesrecommandationsd’unmédecin.Lesprofessionnelsdesantédoiventplusetmieuxcommuniquersurlesvaccins,leursenjeuxetlespathologiescontrelesquelsilsprotègent.
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Seulement 6% de nos répondants ne sont pas au courant de lamise en place desobligationsvaccinales,parmieux60%ontdesenfants.Maiscommelemontrenosrésultatslefaitd’êtreaucourantounondesnouvellesobligationsdevaccinationn’influencepas lerefus.Cetaspectpourraitnousfairepenserquelerefusneseraitpasliéauxobligationsmaisplutôt aux vaccins eux-mêmes, de ce fait leurs opinions et leurs décisions vis-à-vis de lavaccinationdeleursenfantsseraitlamêmeavecousansobligationsvaccinales.
Lamiseenplacedesobligationsestun sujetquipartage lesopinions,parminotre
population on retrouve 34 personnes qui sont contre lamise en place des obligations etpourtant nous avons 47 personnes refusant aumoins un vaccin. Ces deux résultats sontcontradictoires,ilyauraitdespersonnesquirefusentlesvaccinsmaisquiaucontrairenesontpascontrelamiseenplacedesobligationsvaccinales.
Lespolémiquesmédiatiquesontun impact important sur les comportementsde la
populationvis-à-visdesdécisionsdesanté,etc’estparticulièrementlecasaveclavaccination.36,5%desrépondantsémettentdesdoutessurlesvaccinssuiteàladiffusiondepolémiquedans les médias. C’est un pourcentage non négligeable et l’analyse statistique nous l’amontré.Lespersonneslesplussensiblesauxmédiasontplustendanceàrefuserlesvaccins.Lavaccinationn’estpasleseulsujetdesantéquiaétéimpactépardespolémiques.En2012unlivrepubliépardeuxprofesseursafaitbaisserde30%l’utilisationdesstatines.Danscetouvrage, les auteurs contestaient l’intérêt de l’utilisation des statines en prévention desaccidents cardiovasculaires. Ils dénonçaient également les effets secondaires de cestraitements trop importants vis-à-vis du bénéfice apporté. Ces propos ont eu des effetsmajeurs sur la prescription et l’observance de ces médicaments pourtant essentiels enpréventionprimaireet secondairedesaccidents cardiovasculaire (132).Unautre scandalemédiatiqueaeu lieuen2017 impliquant leLevothyrox®.Lechangementdeformuledecedernieraentrainédenombreuxarrêtsdetraitement,uneaugmentationderecoursauxsoinsambulatoiresetuneaugmentationdel’utilisationdemédicamentsdetypebenzodiazépines.L’engouementmédiatique autour de ces polémiques n’a fait qu’augmenter la crainte desfrançaisenverslesmédicamentsetlesproduitsdesantéengénéral,avecenparticulierdesméfiancesàl’encontredeslaboratoirespharmaceutiques.Touscesfaitsmontrentl’influencedesmédiasconcernantlesquestionsdesanté(133). L’intérêtdesantépubliqueestlemotifleplusévoquépourjustifierl’augmentationdunombredevaccinsobligatoires(66%).Maisilyaaussibeaucoupdeméfianceavec47,6%desrépondantsvoyantunintérêtéconomiquepourleslaboratoirespharmaceutiques. Lecoûtdesvaccinsn’ajamaisétécitédansnotreenquêtecommemotifderefusdevaccination. Cependant tout lemonde n’a pas accès à unemutuelle, on peut penser quecertains parents ne sont pas forcément contre la vaccination mais que pour des raisonsfinancières,ilsrepoussentcetactemédicalpourleursenfants.Eneffetlaplupartdesvaccins
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sontprisenchargeà65%parlasécuritésociale,etresteestàlachargedupatientoudesacomplémentairesanté.
Notreenquêteadeslimites,nousn’avonspasréaliséd’échantillonnageetl’étudeaétéfaiteenpopulation.Orlorsquenousobservonsnotreéchantillonderépondants,iln’estpas représentatif de la population générale en France. Dans nos résultats la proportionhomme/femmeestrespectivementde18%et82%,alorsquedanslapopulationglobaleelleestde48,36%d’hommeet51,64%defemme(131).
Unautreaspectestintéressantàregarder:larépartitiondesâges.Nousn’avonspas
euderéponsedepersonnesâgéesdeplusde60ansalorsqu’ellesreprésentent26,2%delapopulationgénérale.Cependant,cettepartiedelapopulationestpeuconcernédoncilyapeud’impactsurnosrésultats.
Depluslescatégoriessocio-professionnellesnesontpasreprésentatives,nousavons
18,9% de professionnels de santé contre environ 7% dans la population française. Lesétudiantsaussi sont très largement représentésdansnotreéchantillon,àuneéchelle trèssupérieureàcelledelaFrance.Notrepopulationcomprenddoncplusieursbiais,liésàl’âgeetauxcatégoriessocio-professionnelles.
Malgré les différents biais de notre étude, notre enquête a des points positifs. Le
premierestqu’ilyapeud’étudesimilairepubliéeàce jour.Celle-ciapermis,grâceàdesmoyensdediffusiondifférentsdeciblerunepopulation jeunequiestouseraconcernéeàcourttermeparcesnouvellesrecommandationsvaccinaleschezlenourrissons.Notreeffectifde148réponsesnousapermisderéaliserdestestsstatistiquesetdemettreenévidencedesfacteursinfluençantlerefusdevaccination.
Nousallonsmaintenantconfronternosrésultatsauxétudesdéjàpubliées,etvoirsinotreenquêteestcohérenteparrapportauxautres.
• EnquêteIPSOS
L’Ipsosetleleemontmenéuneenquêteenjuin2018auprèsd’unéchantillonnational
représentatif de 1086 français. Il en ressort que 83% des français sont favorables à lavaccination,cependant,dansleursrésultatslescritèressocio-professionnelsnesontpasuncritèred’influencesurlavaccination.Cettedifférenceavecnosrésultatsestpossiblementdueaubiaisprésentdansnotrepopulationcomprenantunepartd’étudiantsimportanteetnonreprésentativedelapopulationgénérale.
Le résultat globalde cetteenquêtemontreuneadhésionmassivedes français à lavaccination,commec’étaitlecaségalementavecnotreétude.Undesargumentsfavorables
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àlavaccinationestlaprotectionpoursoi-mêmemaisaussipourlesautresà63%.L’intérêtcollectif était également un élément cité à 66% dans notre questionnaire comme motifd’augmentationdunombred’obligationsvaccinales.
Lorsque l’ons’intéresseà lapopulationplusréticenteà lavaccination,selon l’Ipsos17%desFrançaissedéclarentdéfavorablesaveccommecritiquesprincipales,lacraintedeseffetsindésirables,lemanqued’informationsurlesvaccinsetledangerliéàlacomposition.Chacundecesaspectsavaientégalementétécitéparlesparticipantsdanslapartiedelibreexpressiondenotrequestionnaire(134).
• EnquêteWellcomeGlobalMonitor
WellcomeGlobalMonitor est une grande enquêtemenée entre avril et décembre
2018,dansplusde140paysetayantrécoltéeplusde140.000réponses.Cetteétudetraitedelaconfianceenverslascienceetnotammentdel’attitudeàl’égarddesvaccinsauseindes140paysétudiés.Enjuin2019,lesrésultatsontétépubliésetconcernantlaFrance,ilsmontrentquelesfrançaisfontpartiedespopulationslesplussceptiquesausujetdelavaccination,avec33%depersonnesrépondantnepasêtred’accordsurlefaitquelesvaccinssontinoffensifs.Cescepticismeestprésentdanstouslesgroupesdepopulationsansqu’iln’yaitdedifférencessignificativesentrelesâges,lessexes,lesparents,lesnonparents,lesdiversesclassessocio-professionnelles.Ilenressortque19%nesontpasd’accordsurlefaitquelesvaccinssontefficaceset10%considèrentquelesvaccinsnesontpasimportantspourlesenfants.
NousavonsmisenparallèleletauxdepersonnesayantrefuséesunvaccindansnotreenquêtequitraduitunscepticismeaveclespersonnesdéclarantquelesvaccinsnesontpasinoffensifsdansleWellcomeGlobalMonitor.Lesrésultatssonttrèssimilaires,notreenquêtearelevé34,1%derefusetleWGM33%descepticismevis-à-visdesvaccins(135).
• Bulletindesantépubliqueavril2019
En février 2019, un an après lamise en place des obligations vaccinales, 95% des
parentsd’enfantentre0et2ansontentenduparlerdesvaccinationsobligatoiresselonlesrésultatspubliésdanslebulletindesantépubliqueenavril2019.Cesrésultatssontsimilairesàceuxdenotreenquêteréaliséeunanauparavant.Cequisignifiequel’étatdesconnaissancessur la vaccination n’a pas évolué, 5% de la population ignore toujours ce texte de loi.Cependant,nousnepouvonspasfairedecorrélationentrecespersonnesquinesontpasaucourantetcellesquirefusentlesvaccins.Ilestpossiblequeceuxquinesontpasinformésdecesobligations,fontvaccinerleursenfantssansseposerdequestionsurquelsvaccinssontobligatoiresounon,etsuiventlesrecommandationsdeleurmédecin.
-92-
Il a également été publié dans le bulletin de santé publique, l’avis concernant ces
obligations en février 2019 avec 67% des parents qui déclaraient être favorables à lavaccination.Dansnosrésultats,64,2%étaientfavorablesouplutôtfavorables.Cesrésultatssont assez similaires, et laissent un an après la mise en place de ces obligations encorebeaucoupderéticenceschezlespersonnesinterrogés(136).
-93-
Conclusion
Lavaccinationestactuellement l’unedesproblématiquesdesantépublique laplusimportante.Commenousavonspulevoirdespathologiescommelarougeolesontenlargerecrudescence ces dernières années au niveau mondial et ceci est dû à une mauvaisecouverturevaccinale.Entrenovembre2017etmars2018laNouvelle-Aquitaineaétélesièged’une épidémie de rougeole inquiétante, touchant 651 personnes dont 21% ont étéhospitalisé.
Aucontrairel’OMSapubliétrèsrécemmentunarticleannonçantl’éradicationd’une
souchedepoliomyélite,etcelagrâceàl’augmentationdelacouverturevaccinalemondialeparleDTP.Cefaitmontrel’intérêtincontestabledelavaccination,etl’importancequ’ilyadecontinuer de faire progresser celle-ci au niveau mondial pour arriver à l’éradication despathologies.(137)
EnFrancepourencourageràlavaccinationetpallierladiminutiondelacouverture
vaccinalenotammentchezlesnourrissonslegouvernementfrançaisàinstaurerdenouvellesobligationsenmatièredevaccinationdepuisle1erjanvier2018.Lavaccinationétantsujetabeaucoupdecontroverses, cettenouvelle loia suscitébeaucoupde réactions,etnous lesavonsrecueilliesdansnotreenquête.
Peu d’études ont été réalisées depuis lamise en place des obligations. Cependant
cellesqui sontpubliéessontenadéquationavecnos résultats. Il serait intéressantdevoirl’évolutiondescomportementspresque2ansaprès lamiseenplacedecesobligations.Anoter, seulementune faible partie de la population est contre la vaccination, pourtant cepourcentagemêmeinfimederefusdevaccinrendl’équilibrecollectifdepréventionfragile,etpermetlaréémergencedepathologies.
Lepharmaciend’officineestunacteurmajeurdusystèmedesanté,outresonrôlededispensationdemédicamentsetdeconseils, ilapourmissiondeparticiperauxactionsdeprévention et de promotion de la santé parmi les domaines d’actions prioritaires dont lavaccinationfaitpartie.Lepharmaciengrâceàsonaccessibilitéetsadisponibilitéestsouventlepremierprofessionnelquelespatientsviennentrencontrerpourrépondreàleursquestionsetdemanderdesconseils.C’estparticulièrementlecasdanslesdésertsmédicauxenmilieurural. Cette placeprivilégiéenouspermetde sensibiliser nospatients à la vaccination, lesinformer,délivrerdesconseils,rassurerencasépidémies,savoirorienterverslesmédecinsquand un rappel est nécessaire. Notre rôle de pharmacien est donc primordial dans ledomainedelavaccination.Deplusdepuisle15octobre2019,l’ensembledespharmaciensforméspeuventréaliserlesvaccinscontrelagrippeàleurspatientssuiteaufrancsuccèsdel’expérimentation réalisée ces deux dernières années, le but étant toujours le même :
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augmenter la couverture vaccinale. Véritable tournant dans les nouvelles missions dupharmacien,ouvrirlespossibilitésdevaccinationauxofficinauxreprésenteunenjeucapitaldans les prochaines années pour faciliter l’accès à la vaccination et continuer de faireprogresserlacouverturevaccinale.
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AnnexesAnnexe1:Modèleduquestionnairedistribué
ParMélanieChaléétudianteen5èmeannéedepharmacieàlafacultédeToulouse
De nouvelles obligations de vaccinations sont entrées en vigueur depuis janvier 2018.L’objectifdecequestionnaireestdemeneruneenquêteauprèsdelapopulationconcernéepourconnaitreleursavissurlaquestion.Note:jusqu’endécembre2017seulstroisvaccinsétaientobligatoires,diphtérie,tétanosetpoliomyélite.Lesenfantsnésàcompterdu1erjanvier2018,auront,eux,l’obligationd’êtrevaccinés contre 11 pathogènes (Coqueluche, Haemophilus influenzae b, Hépatite B,MéningocoqueC,Pneumocoque,Rougeole,Oreillons,Rubéole).Vousêtes?
� Unhomme� Unefemme
Quelâgeavez-vous?� -25ans� 25–39ans� 40-59ans� +60ans
Quelleestvotrecatégoriesocio-professionnelle?� Agriculteursexploitants� Artisans,commerçantsetchefsd'entreprise� Cadresetprofessionsintellectuellessupérieures� ProfessionsIntermédiaires(instituteurs,infirmiers,assistantessociales,commerciales,
techniciens,contremaitres,agentsdemaitrise…)� Employés/Ouvriers� Retraités� Etudiants� Autrespersonnessansactivitéprofessionnelle
Questionnairedethèsed’exerciceLavaccinationdesenfants,quelestvotre
avissurlesujet?
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1. Avez-vousdesenfants?� Oui� Non� Vousenattendezun
Sioui,combienenavez-vous?Etquelsâgesont-ils?...
2. Contrequelsgermessont-ilsvaccinés,ou,quelssontvosprojetsdevaccinationsivosenfants sont à naître? Vous trouverez une petite aide sur la dernière page duquestionnaire.
� Diphtérie� Tétanos� Poliomyélite� Coqueluche� HaemophilusinfluenzaB� HépatiteB� MéningocoqueC� Pneumocoque� Rougeole� Oreillons� Rubéole� Ilsnesont/serontpasvaccinés� Vousnesavezpasexactement
3. Avez-vousdéjàrefuséunevaccinationpourvotreenfant,ou,envisagez-vousd’enrefuser
?� Oui� Non
Sioui,laquelle/lesquelles?
4. Voussentezvousbieninformésurlesvaccinationsdesenfants?� Oui� Passuffisamment� Pasdutout
5. Pour quelles raisons avez-vous fait vacciner vos enfants, ou, pour quelles raisons les
ferez-vousvaccinervosenfants?� Parchoixpersonnel� Parrecommandationsdevotremédecin/pédiatre/PMI� Parobligationpourinscriptionencrèche/école� Vosenfantsnesontpasvaccinés
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6. Craignez-vousl’apparitiond’effetsindésirablesaprèsunvaccin?� Oui,maisvousconsidérezquelavaccinationenvautlapeine� Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervosenfants� Non,vousn’ypensezpas
Sioui,lesquels?
7. Etes-vousaucourantdelamiseenplacedenouvellesobligationsdevaccinationdepuisle1erjanvier2018?
� Oui,vousvousêtesintéresséausujet� Ouimaispassuffisamment� Pasdutout
8. Quepensez-vousdufaitd’élargirlenombredevaccinobligatoire?
� Vous êtes pour, plus de vaccination c’estmieux protéger vos enfants despathologies.
� Vousêtesplutôtpour,maisvousémettezuneréserveparcraintedeseffetsindésirables.
� Vousêtescontre,chacundevraitêtrelibredeceschoixsurlaquestiondelavaccination.
� Pasd’avissurlaquestion� Autre…
9. Est-cequelespolémiquesdiffuséespar lesmédiassur lavaccinationvous inquiètent-
ellessurcesobligations?� Oui,maisvouscontinuerezdefairevaccinervosenfantsouvoussuivrezles
nouvellesobligationspourvosenfantsàvenir.� Oui,etcelavousfaitréfléchiraufaitdevaccinervosenfants.� Non,vousavezconfianceenlavaccination
10. A votre avis pour quelle raison le ministère de la santé a augmenté le nombre devaccinationobligatoire?(Plusieurschoixpossible)
� Intérêtpersonnelpouréviterdecontracterdespathologies.� Intérêtcollectifpouréviterdepropagerunepathologie� Intérêtéconomiquepourleslaboratoirespharmaceutiques� Pasd’avis� Autres...
11. Sivousêtescontre lavaccinationainsiqueces11obligationspourriez-vousexprimerpourquoi?Ousivousavezuncommentaireàémettresur lequestionnaireousur lavaccinationvouspouvezvousexprimerdanscettepartie.
MercidevotreparticipationJ
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Récapitulatifdesdifférentsvaccins
Voiciunpetittableaurécapitulantlesdifférentsvaccinsquel’onretrouvesurlemarchéainsique les souches contre lesquelles ils protègent. Il pourra vous aidez pour répondre à ladeuxièmequestion.
Nomduvaccin SouchescontrelequelilprotègeRevaxis® Diphtérie
Tétanos Poliomyélite
InfanrixTetra®Tetravac®BoostrixTetra®Repevax®
Diphtérie Tétanos Poliomyélite Coqueluche
InfanrixQuinta®Pentavac®
Diphtérie Tétanos Poliomyélite Coqueluche Haemophilus influenzae b
InfanrixHexa®Hexyon®4Di
Diphtérie Tétanos Poliomyélite Hépatite B Coqueluche Haemophilus influenzae b
Act-Hib® Haemophilus influenzae b Engerixb®HBVaxPro®GenhevacBPasteur®
HépatiteB
Menjugate®Neisvac®
Méningocoque C
Prevenar®13
Pneumocoque
M-M-RVaxPro®Priorix®
Rougeole Oreillons Rubéole
RESUMEenfrançaisLa diminution de la couverture vaccinale en France est un réel problème de santé
publiquepouvantêtreresponsabled’épidémiesdanscertainesrégions.Pourmieuxprotégerlapopulationetnotammentlesnourrissons,legouvernementfrançaisàdéciderd’augmenterlenombredevaccinsobligatoiresau1erjanvier2018.Touslesenfantsnésàcompterdecettedatedoiventêtrevaccinéscontre11pathogènes:ladiphtérie,lapoliomyélite,letétanos,lacoqueluche,l’hépatiteB,l’Haemophilusinfluenzab,larougeole,larubéole,lesoreillons,lepneumocoqueetleméningocoqueC.
Lesdeuxpremièrespartiesdecettethèsereprennentd’unepartlesgénéralitéssurlavaccination et d’autre part la politique vaccinale en France. Dans la dernière partie de cetravailnousavonsréaliséuneétudeàl’aided’unquestionnairepourconnaitrel’opiniondelapopulationgénéralesuiteàcesnouvellesobligationsetessayerdemettreenévidencedesfacteurs influençant le refus de vaccination. Nous avons obtenu 148 réponses. 86% desrépondantsavaientmoinsde40anset34%adéjà refuséou refuseraunvaccin.94%despersonnessontaucourantdesnouvellesobligationsmaisdisentnepasêtresuffisammentinformées.Lescatégoriessocio-professionnelles, lasensibilitéauxpolémiquesmédiatiquesainsi que la crainte des effets indésirables influencent de façon significative le refus devaccination.TitreetrésuméenAnglais:
In France, the decrease in vaccination coverage is a real public health problem. Inrecentyears,wehaveseentheemergenceofpathologysuchasmeasles, leadingtomajorepidemics.Inadequatevaccinationcoveragedoesnotprotectindividuals,particularyinfants,from infectious diseases that can be dramatic but avoidable. This is mainly related to adecrease in the vaccination of the population and fears aboutMMR vaccine. In order toreversethistrend,Frenchgovernmentchosetoincreasethenumbersofmandatoryvaccinessince january 2018. Now, children must be vaccinated against 11 pathogens: diphtheria,poliomyelitis, tetanus, pertussis, whooping cough. hepatitis B, Haemophilus influenza b,measles,rubella,mumps,pneumococcusandmeningococcusC.
The first two parts of this thesis deal with the generalities of vaccination andvaccination policy in France. In the last part of thiswork,we carried out a study using aquestionnaireto findout thegeneralpopulation'sopinionfollowingthesenewobligationsandtotrytohighlightfactorsinfluencingtherefusalofvaccination.Wegot148responses.86%of respondentswere under 40 years old and 34%have already refused or refused avaccine. 94%ofpeople are awareof thenewobligationsbut say theyarenot sufficientlyinformed.DISCIPLINEadministrative:PharmacieMOTS-CLES:Vaccination,Obligation,Enquête,Couverturevaccinale,Refus,Nourrissons,Santépublique.INTITULEETADRESSEDEL’UFROUDULABORATOIRE:Facultédesciencespharmaceutiques;33RuedesMaraichers;31400TOULOUSEDirecteurdethèse:VIARDCaroline