fatigue Cas clinique n°1
Mme G. 40 ans Secrétaire administrative Mariée, 2 enfants âgés de 12 et 8 ans Pas d’intoxication alcoolo tabagique Très sportive: gymnastique, natation…. 52 kg pour 1m65 OMS=0
Autopalpation d’un nodule du sein droit mammo-echo: opacité spiculée du quadrant supéro externe de 34X25mm microbiopsie: carcinome canalaire infiltrant de grade 2, RE 2/6, RP 6/6, HER2- 11/4/10: tumorectomie + curage axillaire RCP: chimiothérapie adjuvante puis radiothérapie puis hormonothérapie
A reçu 6 cycles de chimiothérapie: 3 FEC 100 et 3 taxotère plutôt bonne tolérance du traitement:
- pas de toxicité hématologique - légère toxicité digestive: nausées gérées par trt symptomatique quelques douleurs abdominales - alopécie complète - asthénie surtout en fin de traitement à partir de la 4ème
cure - a arrêté son activité professionnelle pendant le traitement mais pratiquait régulièrement du sport
Consultation 1 an après la fin de la radiothérapie: - a repris son travail à mi-temps - décrit des troubles de l’attention, distractibilité… - poursuit son activité sportive
Définition
asthénie: sensation subjective de fatigue anormale, sans cause immédiate ( absence d’effort ou effort minime) non améliorée par le repos et cliniquement significative.
physique: asthénie prédominant le soir ou en fin d’après- midi psychique: asthénie prédominant le matin et souvent accompagnée de symptômes de la lignée psycho- pathologique
« Je ne me souviens pas d’avoir été épuisé après une longue journée de travail » « Parfois, j’avais un coup de pompe après le repas mais cela ne durait pas »
Epidémiologie
Fréquence de la fatigue: 80% des patients atteints de cancer 60 à 100% expérimentent une fatigue au cours de leur prise en charge, dont 50% dès le début de la prise en charge 80% rapportent une fatigue persistante à distance du traitement. 17 à 38% décrivent une fatigue sévère après la fin du traitement
Un DEPISTAGE systématique de la fatigue en cancérologie est nécessaire, même en l’absence de plainte
Physiopathologie
Très complexe, et non élucidée Apparition d’un hypercatabolisme musculaire et d’un hypoanabolisme Inflammation chronique: augmentation du taux de cytokines ( TNF, IL-1, IL-2 et IL-6) Perturbation du nycthémère et du rythme du sommeil (rôle de l’EGFR, taux de cortisol et de sérotonine) Perturbation des différents contrôles de l’axe hypothalamo-hypophysaire
Décrire sa fatigue pour une meilleure prise en charge
Peu de plaintes de la part des patients Apprendre à reconnaitre les symptômes de la fatigue pour adapter son mode de vie Pas d’outil de mesure standard Différents questionnaires:
échelle de fatigue révisée de Piper 1998 questionnaire de l’INCA questionnaire FACT-F EVA de la fatigue
Echelle de fatigue révisée de Piper (1998)
Quatre dimensions:
la dimension comportementale/sévérité: (mesure l’intensité de la fatigue et son impact sur les activités physiques et sociales) 6 items
la dimension affective: (mesure le ressenti du patient concernant sa fatigue) 5 items
la dimension sensorielle: ( mesure les caractéristiques et nature de la fatigue éprouvée par le patient) 5 items
la dimension cognitive/humeur: ( mesure l’impact de la fatigue sur la cognition et l’humeur) 6 items
Diagnostic, évaluation de la fatigue
Le malade se plaint de fatigue
Interrogatoire, examen clinique - facteurs aggravants ( douleur,
dyspnée, nausée…) - éléments d’orientation - évaluation de la fatigue
Rechercher une fatigue, car absence fréquente de plainte spontanée
Fatigue importante avec retentissement sur la vie quotidienne:
- faire un bilan
NonOui
Bilan: interrogatoire, examen clinique éliminer une rechute bilan de 1ère intention: NFS, iono, albumine, calcémie, glycémie bilan 2ème intention: Mg2+, TSH, cortisol, vitamine D, CPK, bilan hépatique, radio pulm, écho abdomino-pelvienne….
Causes de la fatigue: maladie considérée en rémission
Eliminer une rechute Sd de déconditionnement physique ou désadaptation à l’effort Séquelles ou complications des traitements Autres:
• asthénie d’origine psychique • asthénie d’origine infectieuse • asthénie neurologique • asthénie hématologique • asthénie d’origine digestive • asthénie d’origine toxique, iatrogène
TRAITEMENT SPECIFIQUE DE LA CAUSE
Cas clinique n°2
Mr P. 70 ans, retraité, ancien instituteur marié, vit avec son épouse âgée de 72 ans maison à la campagne avec extérieurs pas d’aide au domicile 75 kg pour 1m72
Diagnostic en 2010 d’un adénocarcinome de la prostate avec métastases osseuses devant des lombalgies
- traitement antalgique - biphosphonates - hormonothérapie
2012: progression osseuse et apparition de métastases ganglionnaires Mise en place d’une chimiothérapie par taxotère (1 cycle toutes les 3 semaines)
Cycle n°5 de taxotère le 4/4/12: bonne tolérance des traitements douleurs stables sous oxycontin 20mg*2/j, oxynorm 5mg si besoin, lyrica 50mg*2/j appétit bon, poids stable fatigue: ne peut plus faire son jardin, sieste tous les jours de 1 à 2 heures
Prise en charge: cancer évolutif en cours de trt
Bilan à adapter en fonction de l’état du patient: interrogatoire, examen clinique examens de 1ère intention: NFS, iono, Ca2+, albumine, glycémie examens de 2ème intention: selon le contexte: RP, echo, TDM, bilan biologique (TSH, vit D, bilan hépatique…)
Causes de fatigue: cancer évolutif en cours de trt
le cancer • anémie • infection • syndrome paranéoplasique endocrinien ou métabolique • dénutrition
dépression traitements
comorbidités • insuffisance d’organe (cardiaque, respiratoire…), diabète
douleur chronique
Dénutrition et cancer
Réduction des apports et de la disponibilité des nutriments • trouble de la déglutition • douleurs au cours de l’alimentation: mycose… • anorexie:
- dépression ou anxiété - tr de l’odorat, ou du goût
• complications des traitements: - nausées, vomissements - mucite - xérostomie - troubles du transit
Perturbations métaboliques liées à l’interaction hôte/tumeur • fonte des réserves musculaires et lipidiques • catabolisme protéique accru • synthèse hépatique des protéines inflammatoires au dépens des protéines de l’anabolisme
Prise en charge symptomatique de la fatigue
Rassurer les patients Ne pas conseiller le repos ou la sieste: un repos trop important dans la journée peut perturber le sommeil nocturne Favoriser des siestes courtes Poursuite de l’activité professionnelle +/- :
permet de garder un équilibre permet de ne pas toujours penser à la maladie possibilité d’adaptation du temps et du poste de travail rôle du médecin du travail
Favoriser les techniques d’économie d’énergie
Hiérarchiser les objectifs journaliers Garder l’énergie pour ce qui tient à cœur Déléguer certaines tâches Répartir les tâches ménagères sur la semaine Aménager des pauses dans la journée Organiser la garde des enfants
Aide à domicile Intérêt des relations avec les organismes sociaux Organiser des séjours de répit L’hospitalisation à domicile
Réhabilitation physique +++
Diminution de 30% du niveau de fatigue quelque soit le stade de la maladie Planifier une activité physique dès le début de la prise en charge Préconisation d’au moins 30 min, 2 à 5 fois par semaine
Activité physique
Tout mouvement corporel qui produit une augmentation marquée de la dépense énergétique par rapport à la dépense de repos. Ne se réduit pas à la pratique sportive mais inclut les activités de la vie quotidienne: tâches domestiques, travail, transport, loisirs…
Activité physique adaptée
Moyen qui permet la mise en mouvement de personnes qui en raison de leur état physique, mental ou social ne peuvent pratiquer une activité physique dans les conditions habituelles
Rôle des médecins:
information sur l’intérêt de l’activité physique encourager sa pratique dépister les facteurs limitants nécessitant des investigations complémentaires ou une adaptation spécifique de l’activité physique (APA):
affection cardiovasculaire ou respiratoire localisations osseuses, musculaires ou articulaires troubles neurologiques avec risque de chute troubles biologiques à risque infectieux ou hémorragique plaies cachexie sévère
=> CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Prise en compte
Du patient: ses craintes (douleur, blessure, fatigue), ses capacités physiques, ses préférences en matière d’exercice, son état psychologique, ses attentes De la maladie: stade, traitement, pronostic De l’environnement: humain (proches, soignants…) et technique
=> Accompagner la personne pour qu’elle trouve « son » APA, « sa » façon de la pratiquer, qu’elle s’inscrive dans ses habitudes de vie et dans son projet de soins.
Prise en charge nutritionnelle
Evaluation nutritionnelle: • Clinique: interrogatoire (mode de vie, conditions sociales, habitus…) • Poids/taille •Variation de poids et vitesse d’amaigrissement • Enquête alimentaire: évaluation de la prise alimentaire • Biologie: albumine et pré-albumine
Détermination des besoins énergétiques: • Augmentation de 50% des dépenses chez un patient atteint d’un cancer • Besoins énergétiques de bases: 25-35 kcal/kg/jour (70% glucides, 30% lipides)
Stratégies de prise en charge nutritionnelle
Différentes possibilités: • pas de dénutrition: surveillance alimentaire • dénutrition modérée: intervention diet (supplémentations maison, compléments nutritionnels oraux +/- nutrition artificielle) • dénutrition sévère: discussion d’une nutrition artificielle
Dans tous les cas: • privilégier la voie orale • réévaluation fréquente • assurer une bonne hydratation
RESPECTER LE PATIENT, SON CONFORT, SES DESIRS
Approche médicamenteuse
traitement d’une anémie, hypothyroïdie traitement de la douleur pas d’intérêt des corticoïdes, progestatifs, L Carnitine pas rapport à un placebo intérêt potentiel du Guarana intérêt non confirmé des amphétamines, du Ginseng inclusion dans des protocoles
Anémie et fatigue
Prise en charge • supplémentation vitaminique • EPO • transfusions de concentrés globulaires
Approche psychologique
favoriser la verbalisation rechercher des symptômes de dépression intervention du psychologue si impact sévère sur la vie quotidienne, la qualité de vie se sentir mieux dans son corps (socio-esthétique, kiné, activité physique…)
Conclusion
symptôme très fréquent en oncologie peu évoqué ou abordé impact important sur la qualité de vie peu de ressource médicamenteuse
Prise en charge globale
Intérêt de l’information des patients, soignants et de l’entourage
MERCI DE VOTRE ATTENTION
•Velthuis MJ, Agasi-Idenburg SC, Aufdemkampe G, Wittink HM. The effect of physical exercise on cancer-related fatigue during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Oncol (R Coll Radiol)2010; 22(3):208-21.
•Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010; 42(7):1409-26.
•Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008(2):CD006145.
•Mustian KM, Sprod LK, Palesh OG, et al. Exercise for the management of side effects and quality of life among cancer survivors. Curr Sports Med Rep 2009;8(6):325-30.
•National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Cancer-related fatigue (2010). http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (septembre 2010)
•Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone