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Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ? N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre

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Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ?

N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre

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Hémocultures

« Gold standard » pour le diagnostic de bactériémie

Bactériémie : 9% des admissions en USI pour sepsis

Mortalité 10-60%

Brun-Buisson et coll. JAMA 1995;274:968-974

Concentration de micro-organisme faible : 0,1-1 / ml

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Hémocultures : critères prédictifs

Hyperthermie, hypothermie, frissons, hypotension, hyperleucocytose…

Isolement d’un agent infectieux « significatif » dans le sang ?

Globalement dans 5 % des cas en cas de fièvre isolée

Aronson, Ann Intern Med 1990;113:495-500

Neutropénique : 22%

Toxicomane IV : 60%

Sepsis n’est pas synonyme de bactériémie !

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Hémocultures : selon le type d’infection

Stratton, Antimicrobics Infect. Dis. 2000;18:9-13

Infection n’est pas non plus synonyme de bactériémie !

- cellulite- mal perforant plantaire- fièvre + neutropénie- pyélonéphrite

Infection Bactériémie

- méningite purulente- ostéomyélite aigue- fasciite nécrosante- endocardite bactérienne- thrombophlébite suppurée

2%

10%20%

20%50%50%

80%95%100%

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Hémocultures : technique de prélèvement

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Les flacons d’hémoculture avant…

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Protocole de prélèvement

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Les flacons d’hémoculture maintenant

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Automates de lecture-incubation des flacons

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Hémocultures : détection des bactéries

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Hémocultures : intérêt des automates

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Hémocultures : des questions simples…..

A quel moment les faire ?

Combien ?

Quel intervalle ?

Par ponction ou sur KT ? Veineux ou artériel ?

Influence de l’antibiothérapie ?

Quels agents infectieux « échappent » aux hémocultures ?

Comment identifier les contaminants, comment en réduire le nombre ?

Peut-on identifier les infections sur KT centraux ?

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Hémocultures : les questions du microbiologiste

Combien de temps incuber les flacons ?

Faut-il des flacons « spéciaux » en plus ?

Le flacon anaérobie doit-il être systématique ?

Comment identifier les contaminants ? Comment les réduire ?

Faut-il contacter systématiquement le clinicien (contaminants) ?

Faut-il étudier les hémocultures en dehors des « horaires d’ouverture du laboratoire » ?

Que faire des flacons en cas de panne de l’automate ……

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Hémocultures : antisepsie du prélèvement

Nécessité d’un protocole validé adapté aux flacons utilisés

Application successive sur la peau : - alcool 70°- produit iodé (2-3’ de contact) ou chlorhexidine

Désinfection du capuchon du flacon avec produit iodé ou alcool 70°

Lavage des mains, palpation de la veine

Ponction veineuse

Identification des flacons

Aronson, Ann Intern Med 1990;113:495-500

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Hémocultures : antisepsie du prélèvement

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Hémocultures : antisepsie du prélèvement

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Hémocultures : les contaminants…..

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Hémocultures : les contaminants

En dépit des progrès de la microbiologie (50% de contaminants) !

- amélioration des milieux de culture

- détection par automates + sensible

prélèvements sur KT / ponction veineuse

Contaminants classiques: Staphylocoques à coagulase négative +++

Corynébacteries

Propionibacterium acnes

Bacillus

Micrococcus

Autres contaminants : Streptocoques « viridans », entérocoques,Clostridium perfringens, Acinetobacter…

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Hémocultures : identifier les contaminants

Espèce ++

Ratio de paires + avec le même agent infectieux / n prélevées ++++

Nombres de flacons + dans 1 paire (0)

Délai de culture > 48h ++

KT + / ponction veineuse neg.

Evolution clinique / diagnostic

Nécessité d’un dialogue microbiologiste / clinicien

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Hémocultures : identifier les contaminants

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Hémocultures : réduire les contaminants

Respect des protocoles d’asepsie ++

Limiter les hémocultures sur KT ++

Limiter le nombre de paires d’hémoculture +++

Choix des protocoles et des antiseptiques utilisés +

Utilisation de kits de prélèvement +

Eviter les hémocultures isolées +

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Hémocultures : combien faut-il en faire ?

Classiquement : 3 paires à 1h d’intervalle

Faux problème ! L’important c’est le volume : 40-60 ml / 24h

Sensibilité : 1ere paire 65%, 2eme paire +25% + 3eme + 3%

Compromis avec le taux de contaminants

Intervalle entre chaque paire : indifférent

Shafazand et coll., Chest 2002;122:1727-1736

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Hémocultures : faut-il poursuivre les séries ?

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Diagnostic des infections reliées aux KT

Blot et coll., Lancet 1999;354:1071-1077

93 suspicions d’ILC (14 mois) => 28 paires

Hémocultures prélevées simultanément en périphérie / KT

Incubation simultanée dans automate

Délai retenu (périph-KT) > 2h

Se = 94%Sp = 91%Vp+= 94%Vp-= 91%

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Automates de lecture des flacons

Délai de notification allongé de 5h

90% des patients avaient cependant une ATB probabiliste

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Hémocultures « de garde ? »

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Hémocultures à BICÊTRE

2004 : 23.000 paires adressées au laboratoire (2M de B soit 15% du total)

Incubation / lecture automatisée depuis 1995

Cotation forfaitaire B85 (23 euros)

Protocole de prélèvement des hémocultures depuis 2003

6% d’hémocultures + (avec +/- 50% de contaminants)

Monopolise 1 interne en biologie de 9h 16h30

Prix d’une paire de flacons bacT/ALERT : 3,6 euros

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Hémocultures à Bicêtre

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Hémocultures Bicêtre

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Hémocultures Bicêtre

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Hémocultures Bicêtre

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Hémocultures : particularités pédiatriques ?

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Hémocultures : particularités pédiatriques ?

- Densité bactérienne > adulte : volume 0,5-2 ml

- Infections à anaérobie < adulte : 1 seul flacon aérobie

- Nombre d’hémocultures / épisode infectieux : 2 ou 3 ?

- Timing : le plus tôt possible, de préférence avant ATB

- Préférer hémocultures périphériques / KT

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Hémocultures : propositions

- Antisepsie locale +++

- 2 ou 3 paires (aéro-anaérobie) / 24h

- volume de 10 ml / flacon

- le plus tôt possible (avant ATB)

- si à partir d’un KT / apparier un prélèvement périphérique

- ne pas répéter systématiquement > 24h si fièvre persiste

- Si ATB : attendre la vallée

- Contact personnalisé avec le bactériologiste

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