Femme de 65 ans, lors d'un dépistage, cancer du sein RO 90% RP 90% HER2- index mitotique faible T1cN0M0. Chirurgie et Radiothérapie sont prévues. A partir

Femme de 65 ans, lors d'un dépistage, cancer du sein RO 90% RP 90% HER2- index

mitotique faible T1cN0M0. Chirurgie et Radiothérapie sont prévues.

A partir de ce cas, et en extrapolant aux cas de pronostics

plus péjoratifs (plus jeune, IM élevé, grande taille), quelle

hormonothérapie adjuvante ?

04/11/23 Soirée AERIO, Paris

La question posée

La réponse

Pour une femme avec un bon pronostic comme celle-ci:

Le meilleur traitement est tamoxifène


Pour bien comprendre la raison, il faut poser encore une question…..

Quels sont les objectifs du traitement adjuvant ?

En réalité, il y en a seulement deux:• Soit l’amélioration de la durée de vie,

soit celle de la qualité de vie.• Tous les autres objectifs, y compris la

survie sans rechute, sont pertinents – seulement s’ils sont liés aux bénéfices décrits ci-dessus.



L’histoire naturelle du cancer du sein.

• Le cancer du sein est une maladie très chronique

- Il y a des femmes qui vont mourir à cause du cancer du sein 40 ans après la diagnostic.

• Seulement une moitié des décès liés au cancer du sein auront lieu au cours des 10 premières années.

• L’analyse précoce ne donne pas souvent d’informations utiles sur la probabilité d’une amélioration de la survie


Les problèmes de la conception et de l’analyse des études du

traitement adjuvant

1. Les investigateurs, et surtout les laboratoires sont ravis d’obtenir des résultats rapides.

2. On assume que la survie sans rechute est un indice valide pour l’estimation de la survie globale.

3. Le publication de la survie sans rechute après un suivi court est devenu un standard.

4. Il y a un biais très évident dans les publications des études financées par les laboratoires.


On voit que les différences de survie sans rechute observées tôt……. prédisent, tout au plus, des différences beaucoup plus petites en survie globale.

La survie sans rechute est un reflet très imparfait de la

survie (Ng et al, Annals Oncol 2008;19:481-6)


Les problèmes liés à l’utilisation de la survie sans rechute comme

objectif principal dans les études.

• Les analyses faites précocément pourraient démontrer une différence en survie sans rechute.

• La survie sans rechute a une définition différente selon les études (ATAC: la rechute inclut DCIS, contrairement à BIG 1-98)

• Le traitement donné après la rechute pourrait prolonger la survie indépendante de celle dûe au traitement adjuvant

….et donc une amélioration en survie sans rechute ne signifie pas une augmentation de survie globale.

• L’INTERVAL sans rechute devrait être le terme préféré.

Il y a quelques années, l’assomption qu’une augmentation de survie sans

rechute pouvait prédire une augmentation de la durée de survie globale était peut-être raisonnable,

mais….…. maintenant, on peut examiner cette

hypothèse avec l’information obtenue dans une étude plus grande et plus mature.

C’est à dire, l’étude ATAC


On peut trouver 32 publications par le Groupe

ATACMême si l’objectif final est

d’améliorer la survie – on ne peut trouver aucune courbe de survie

globale.


Peut-être suis-je un peu cynique, mais je soupçonne qu’il y ait, au moins, deux raisons:

1. Le fait qu’il n’y a aucune différence de la survie même après 10 ans de suivi.

2. Un peu d’influence du laboratoire Astra-Zeneca ??


Lancet Oncol. 2010 Dec;11(12):1135-41.

Et les autres études ??


Les études ont inclus une proportion atypique de patientes à haute risque :

56% était N+

40% avec ≥4 ganglionsSûrement une mélange dans laquelle aucune différence en survie devrait être évidente

Pour les patientes atteintes d’une tumeur ganglions–négatifs, comme celle-ci

Dans l’étude BIG 1-98 (57 % N0), il n’y a même pas de tendance à une augmentation de la survie sans rechute – encore moins de la survie globale

(communication personelle – cette information n’est pas actuellement publiée)


Et pour les patientes à plus haute risque ?

Il y a une différence de survie en faveur de la stratégie « Switch » chez des patientes à haut risque de rechute – surtout celles atteintes d’une tumeur ganglions–positifs.

Dans l’essai BIG 1-98, il n’y avait aucune différence (même en survie sans rechute) entre 5 ans de letrozole, et le « Switch » - quelleque soit la séquence.


Le Switch ?

1. Une petite augmentation de la survie

2. Preféré pour les femmes à haute risque

3. Equivalent à 5 ans d’une IA (étude BIG1-98)

04/11/23 Toronto Breast Cancer Symposium

Et puis, il faut considérer:

(i) la toxicité, et (ii) les coûts.


La conclusion du résumé:

anastrozole

tamoxifene

Commentaire

fractures 340 237 P < 0.0001

Toxicité sérieuse liée au traitement

146 277 Donc une fracture n’est pas de toxicité sérieuse ????

Arrêt dû aux arthralgies

13 6 < 1%Incidence des arthralgies au dehors des études = ~ 50%


L’adhésion est un problème

pour les IAs et pour le

tamoxifène, mais c’est pire pour les IAs à cause de leur

toxicité

A cause des arthralgies, et les problèmes sexuels, les oncologues qui

utilisent ces drogues fréquemment savent bien que les IA sont associés à

plus de toxicité que le tamoxifène.


Est-ce qu’il y a des toxicités plus sérieuses associées avec

les IA ?


Howell A: The 'Arimidex', Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trial: a step forward in the treatment

of early breast cancer. Rev Recent Clin Trials 2006;1:207-15

“Importantly, a decrease in the odds ratio of cardiovascular events was observed with anastrozole

compared with tamoxifen”


FDA (Dec 2008): WARNINGS AND PRECAUTIONS: Ischemic Cardiovascular Events: In women with pre-existing ischemic heart disease, an increased incidence of ischemic cardiovascular events was observed with Arimidex in the ATAC trial (17% of patients on Arimidex and 10% of patients on tamoxifen). Consider risk and benefits of Arimidex therapy in patients with pre-existing ischemic heart disease.

Toronto Breast Cancer Symposium

Le coût-efficacité.


Est-ce que l’anastrozole est coût-efficace en terme de coûts par année

gagnée ?

A l’Hôpital Princess Margaret à Toronto:

Le prix de l’anastrozole 2.000 € /anLe prix du tamoxifène 250 € /an

Donc, les coûts par année gagnée avec anastrozole sont de ?A.€1775B. infinisC. inconnus


1775 € /0 gain en survie = infini

A la fin, on arrive à la conclusion que pour la plupart des patientes les AIs

ont:• Une efficacité égale au tamoxifène.• Plus de toxicité.• Un prix beaucoup plus élevé et pas coût-

efficace.


Même chez des patientes à haute risque, il n’existe pas d’avantage pour l’utilisation des Ais pour plus de 2.5 ans

Ma conclusion :Pour la plupart

des femmes françaises

ménopausées atteintes d’un

cancer du sein, on devrait choisir le

tamoxifène

Mais qui s’est déshabillé aujourd’hui ?

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Femme de 65 ans, lors d'un dépistage, cancer du sein RO 90% RP 90% HER2- index mitotique faible T1cN0M0. Chirurgie et Radiothérapie sont prévues. A partir