Femmes âgées & Femmes jeunes

Les Particularités de la Prise en Charge du Cancer du Sein

Adagio –Thionville le 08 avril 2014

Docteur Philippe Quétin

Chef du Pôle Cancérologie – Hématologie - Pneumologie

Incidence et mortalité estimées des cancers

en France chez la femme en 2011

Incidence et mortalité estimées du cancer du sein

en France métropolitaine chez les femmes

en 2011 selon l’âge

0-14 15-49 50-64 65-74 75-84 85 et + Total

incidence 0 10401 20891 10859 7546 3344 53041

Taux spécifique

pour 100 000 0 73,57 331,73 395,24 317,20 164,58 -

mortalité 0 1055 2987 2138 2757 2421 11358

Taux spécifique

pour 100 000 0 7,46 47,43 77,82 115,89 191,70 -

(données FRANCIM INCA 2011)

Evolution de la mortalité en France

par classe d’âge depuis 1984

• La mortalité par cancer du

sein a baissé, de façon plus

significative pour les femmes

jeunes et d’âge moyen :

– 33% chez les 25 – 29 ans

– 15% chez les 30 – 34 ans

– 19% chez les 35 – 39 ans

– 20% chez les 40 – 44 ans

– 24% chez les 45 – 49 ans

• Des baisses plus modérées

sont observées chez les

femmes plus âgées

Classe d'âge 1984 - 1988 1989 - 1993 1994 - 1998 1999 - 2003 2004 - 2008

20 - 24 ans 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2

25 - 29 ans 1,2 0,9 0,9 0,8 0,8

30 - 34 ans 3,9 3,9 4,2 3,4 3,3

35 - 39 ans 10,6 10,2 10,3 10,1 8,6

40 - 44 ans 20,6 20,5 19,7 18,4 16,4

45 -49 ans 34,5 34 33,6 30,2 26,2

Evolution de l’incidence et de la mortalité

du cancer du sein de la femme de moins de 50 ans

• Le cancer du sein est un

cancer « de bon pronostic »

même chez les femme jeunes.

• La survie relative à 5 ans est

supérieure à 80% avec des

taux de survie relative de :

– 97% à 1 an.

– 90% à 3 ans.

– 85% à 5 ans. 0 20 30 40 50 60 70 80 90 ( âge)

(Ta

ux p

ou

r 10

0 0

00

pe

rso

nn

es-a

nn

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s)

35

0 3

00

25

0 2

00

15

0 1

00

50

0

Incidence

Mortalité

Influence de l’âge

20%

0 20 30 40 50 60 70 80 90 ( âge)

Incidence

Mortalité

350 3

00 2

50 2

00 1

50 1

00 5

0 0

(Taux p

our 1

00 0

00 p

ers

onnes-a

nnées)

DE

PIS

TA

GE

OR

GA

NIS

E

60%

Belot A et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:159-175.

15-49 50-64 65-74 75-84 85 et +

10401 20891 10859 7546 3344

20%

Les Femmes âgées

-

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

140 000

160 000

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

90 ans et plus

85-89 ans

80-84 ans

75-79 ans

basée sur RP 90 basée sur RP 99

Évolution de la population âgée

Année > 60 ans > 75 ans > 85 ans

2010 14 102 000 5 506 000 1 514 000

2020 16 989 000 6 009 000 2 099 000

La prise en charge actuelle des cancers du sein

de la patiente âgée

> 70 ans

Echographie 84%

IRM 8%

Microbiopsie 76%

Essai clinique 2,5%

10 à 15 % des patientes âgées

opérables ne sont pas opérées

« Les cancers sont peu agressifs

à cet âge là »

« Ce n’est pas la peine de les

traiter, elles mourront d’autre

chose »

Observatoire CSI 2007-2008 1647 patientes

« Les cancers sont peu agressifs à cet âge là » …

C’est vrai

L’avancée en âge s’associe à une biologie

tumorale plus favorable comme en témoigne

– L’augmentation de l’hormono-sensibilité

– La diminution de la surexpression d’HER-2

– Les grades histopronostiques plus bas

– Les indices de prolifération plus faibles

– Les carcinomes lobulaires, colloïdes,

papillaires légèrement plus fréquents

Daidone MG et al: Primary breast cancer

in elderly women: Biological profile and

relation with clinical outcome. Crit Rev

Oncol Hematol 45:313-325, 2003

« Les cancers sont peu agressifs à cet âge là » …

c’est faux Hôpital universitaire

de Leuven (n=2227) Registre du cancer

d’Eindhoven (n=3234)

Wildiers, H Relationship between age and axillary lymph node involvement in women with breast cancer J Clin Oncol,2009;27:18,2931-7

Jusqu’à 70 ans, l’atteinte ganglionnaire diminue de 13% tous les 10 ans

(OR, 0,87; 95% CI, 0,78 – 0,96).

Après 70 ans, l’atteinte ganglionnaire augmente avec l’âge

Hôpital universitaire

de Leuven (n=2227)

Registre du cancer

d’Eindhoven (n=3234)

Probabilité d’atteinte ganglionnaire selon l’âge pour des tumeurs T1

Wildiers, H Relationship between age and axillary lymph node involvement in women

with breast cancer J Clin Oncol,2009;27:18,2931-7

« Les cancers sont peu agressifs à cet âge là » …

c’est faux

Atteinte axillaire

prévalente

S’agit il d’un modèle carcinologique particulier ?

Au-delà de 70 ans, les tumeurs métastasent plus vite

dans les ganglions qu’avant 70 ans, malgré leur

biologie plus favorable

Hypothèses :

Diminution de l’immunité cellulaire

Le nombre de lymphocytes intratumoraux diminue avec

l’âge

Involution graisseuse du sein (rôle stimulant des

adipocytes)

Zavagno G et al: Influence of age and menopausal status on pathologic and biologic features of breast cancer.

Breast 9:320-328, 2000

Mccoy JL et al: Cell-mediated immunity to tumor-associated antigens is a better predictor of survival in early stage

breast cancer than stage, grade or lymph node status. Breast Cancer Res Treat 60:227-234, 2000

« Ce n’est pas la peine de les traiter,

elles mourront d’autre chose »…

C’est Faux!

55-64 ans 65-74 ans 75-84 ans >85 ans

Yannick R et al. JAMA 2001

La prise en charge des cancers

du sein de la femme âgée

Les Recommandations de Saint Paul de Vence en 2009

Première recommandation

Les contre-indications thérapeutiques

absolues sont exceptionnelles

Elles résultent de comorbidités lourdes et

multiples

L’objectif de la prise en charge thérapeutique: 1. éviter le sur-traitement

2. éviter le sous-traitement

Deuxième recommandation :

en matière de chirurgie

Le traitement conservateur doit être proposé chaque

fois qu’il est possible

Il améliore l’image corporelle et la qualité de vie

Ses indications sont les mêmes que chez les

patientes plus jeunes

La reconstruction mammaire est faisable chez la

femme âgée

Si faisable, le traitement

conservateur doit être

proposé

Les indications de mastectomie

doivent être les mêmes

que chez les femmes plus jeunes

Troisième recommandation :

en matière de chirurgie

1. La technique du ganglion sentinelle doit être

proposée chaque fois que les indications carcinologiques le permettent

2. Dans le cas contraire le curage axillaire doit être réalisé

Evaluation gériatrique

recommandée

avant le geste chirurgical

Evaluation gériatrique à proposer systématiquement à – Toutes les patientes de plus de 70 ans avec comorbidités

– Toutes celles de plus de 80 ans

Classification de Balducci – Groupe I :

Pas de comorbidité ni de vulnérabilité particulières

– Groupe II :

Aide quotidienne ou 2 comorbidités ou 1 syndrome gériatrique

– Groupe III :

Comorbidités et dépendance installée

Résultats de l’UPOG de Strasbourg

(Groupe Balducci)

1. Chirurgie sous AL ou

hypno-analgésie

2. Radiothérapie

hypofractionnée

3. Et / ou hormonothérapie

si RH+

Ne pas abandonner les femmes avec

des comorbidités

Les Femmes Jeunes

Influence de l’âge

20%

0 20 30 40 50 60 70 80 90 ( âge)

Incidence

Mortalité

350 3

00 2

50 2

00 1

50 1

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00 0

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nnées)

DE

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TA

GE

OR

GA

NIS

E

60%

Belot A et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;56:159-175.

15-49 50-64 65-74 75-84 85 et +

10401 20891 10859 7546 3344

20%

Problématique de la femme jeune

1. Peu fréquent : 0.04% avant 30 ans et 0.4% de 30 ans à 40 ans

2. 1% des décès des femmes < à 50 ans

3. Diagnostic difficile

4. Le cancer du sein est un cancer " de bon pronostic " même chez les jeunes femmes

5. Survie relative à 5 ans > à 80 %

6. La mortalité par cancer du sein a baissé.

Les baisses les plus importantes (10% à

15%) ont été observées chez les femmes

jeunes et d’âge moyen

Le C.C.I. avant 40ans 1. Plus de tumeurs de grande taille

2. Plus de grade III, de N+, d’emboles vasculaires péri-tumoraux

3. Plus de RH - avant 40 ans

4. HER2 +++ plus fréquemment femmes non ménopausée

5. Anti-oncogène P53 plus fréquemment altéré :

80 % avant 35 ans

40 % après 50 ans

6. Prolifération tumorale phase S :

• > à 60 % avant 35 ans

• < à 40 % après 50 ans

7. Plus de type basal triple-négatifs

8. Statut BRCA1

9. Plus de récidive locale et à distance

Principaux facteurs de risques

1. Sexe

2. Âge

3. Antécédents :

• Génétiques

• Familiaux

• Mammaires

• Hormonaux

• Histoire reproductive

• Facteurs personnels

Mais attention 1. Compte tenu de la forte probabilité de bénignité vu la

faible incidence avant 40 ans il convient de considérer :

• le symptôme

• les facteurs de risques

2. Cherchez un équilibre entre l’optimisme et l’inflation

d’examens complémentaires anxiogènes et

disproportionnés !

3. Ne pas négliger un symptôme

4. Importance de :

• L’interrogatoire

• L’examen clinique rigoureux

BILAN (1)

1. Echographie +++ (densité mammaire) permet une

classification ACR

2. Mammographie : en 2ème intention en fonction des signes

cliniques - elle est peu demandée avant 30 ans

3. ATTENTION aspect pseudo-bénin type fibroadénome

4. IRM : proposée dans les cas de :

• Femmes à très haut risque surveillance déterminée

• Si elle modifie la prise en charge chirurgicale

• De l’évaluation de la réponse tumorale après chimiothérapie

néo-adjuvante

• Pas d’indication pour caractériser une lésion bénigne classée

ACR3 en raison des risque +++ de faux positifs

• La Micro - biopsie : 1. Exceptionnelle et peu recommandée

2. Peut être proposée en cas de fort doute radiologique

ou patiente très anxieuse

3. Ne doit pas être utilisée si tous les examens

concordent en faveur de lésions bénignes

4. En cas de découverte de mastopathie à risque dans

le but d’évaluer le risque individuel et proposer une

surveillance adaptée

BILAN (2)

1. Tous les ans :

• Examen clinique

• Mammographie numérique (seins denses)

• Echographie

2. Toute nouvelle anomalie ⇒ biopsie

3. Pas d’indication d’ IRM en raison des faux positifs

Quelle surveillance

Pour les femmes à risque ???

1. Non recommandé en France & en Europe

2. 47% de dépistage individuel

3. Inconvénients :

• Faux Positif à la mammographie (10% entre 40 et 49 ans)

• Faux négatif mal évalué

• Sur-diagnostic difficile à évaluer

4. En dehors du risque génétique avéré les inconvénients >

bénéfices

5. Quantifier le risque individuel

6. La réduction du risque est 8 fois plus petite avant 40 ans qu’après

60 ans

7. Prendre en compte les symptômes

« Avant 50 ans faut il

encourager le dépistage »…???

Les Principes Thérapeutiques

1. Le Plan Cancer A. Proposition thérapeutique conforme aux référentiels, les

traitements sont basés sur les caractéristiques tumorales

B. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour validation

C. L’ annonce

D. Plan Personnalisé de Soins

2. Les armes thérapeutiques A. La Chirurgie

B. La Chimiothérapie

C. La Radiothérapie

D. Les Thérapies Ciblées : hormonothérapies et anticorps

monoclonaux

• Situation émotionnelle +++

• Patientes :

– Perte de sens

– Vivant dans l’instant

– Hyper-anxieuses

• Milieu familial bouleversé

• Soignants sous pression

L’annonce = un état d’urgence

Le sein est un symbole de

vie, associé dans

l’inconscient collectif à

la maternité, l’enfance,

la féminité, la beauté,

la sensualité, la sexualité

« Lorsque le sein est

malade, ce sont tous les

symboles de vie qui sont

mis à mal »

• La préservation de la fertilité en cours

de traitement fait partie intégrante de

la décision thérapeutique

• Discussion possible en R.C.P.

d’onco-fertilité

• 17213 patientes < à 45 ans sont

concernées (Prévalence partielle = nombre de

femmes en vie ayant eu un diagnostic de cancer

au cours des 5 années précédentes)

Onco-fertilité

- toujours proposée

- mais jamais imposée

La reconstruction mammaire

En Conclusion

1. Quelque soit l’âge des patientes, une prise en charge thérapeutique adaptée permet une réduction significative de la mortalité et une augmentation du taux de rémission

2. Cette prise en charge, conforme aux référentiels, se doit d’être pluridisciplinaire et de faire appel largement aux soins de support

3. Les consultations d’oncogénétique doivent toujours être proposées aux femmes jeunes et +/- aux femme âgées en fonction de leur histoire familiale

4. La prise en charge Psychologique se doit de ne pas être négligée

Don de l’Association des Dames de Cœur au CHR de Metz -Thionville

au profit des patientes prises en charge sur le site de l’Hôpital Bel Air Ce don de 25 000€ a permis de financer l’achat de :

– Une Table de massage (2 702.96 €)

– Un Fauteuil / bac shampoing (2 534.92 €)

– 60 kits et leur contenant (6531.17€) : • un sac sur lequel est apposé à la fois le logo des "dames de cœur"

et le logo CHR

• un stylo 4 couleurs médium recyclable

• un carnet 90X140mm 96 pages

• un foulard (coloris au choix gris, fuchsia ou taupe) 95 % bambou et 5% spandex

• un shampooing antipelliculaire au zinc et à la vitamine E de 125 ml

• une crème solaire écran total enrichi en vitamine E de 30 ml

• un gel hydratant (crème de jour) de 50 ml enrichi en vitamine E

• un spray corporel hydratant de 100 ml

• un spray oral de 20 ml

• une huile protectrice des ongles de 8 ml

Ce don permettra l’acquisition :

• de 60 nouvelles mallettes (2ème semestre – 6531,17€),

• du réaménagement de la salle famille et des patients du service d’oncologie du site de Bel Air dont l’évaluation est en cours ( de l’ordre de 7000€).

L’éventuel reliquat permettra de développer des actions de recherches cliniques proposées par le Pôle Femme Mère Enfant via la Plateforme de Recherche Clinique du C.H.R.

Samedi 26 & Dimanche 27 Avril 2014

De tout cœur avec vous dimanche 15 Juin 2014

Merci de votre invitation