Volume 58 – n° 1février - mars 2011

www.professionsante.ca

Traitement des problèmes buccaux

PP 40070230 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7

À vos soins

Candidose mammaire chez

la femme qui allaite

PharmaCovigilanCe

la pharmaco- génomique

PlaCe aux questions

incrétineset diabète

Éditorial

www.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 3

éditrice Groupe santécaroline bélisle, 514 843-2569 caroline.belisle@rci.rogers.com

Directeur des rédactions, Groupe santé rick campbell, 416 764-3891rick.campbell@rci.rogers.com

Directrice de la rédactioncaroline baril, 514 843-2573 caroline.baril@rci.rogers.com

rédactrice en chef hélène-m. blanchette, b. Pharm.

rédacteur en chef adjoint Jean-François Guévin, b. Pharm., m.b.a., Pharm. D.

adjointe à la directrice de la rédaction mélanie alain

collaboration à la production George Phang

Direction artistique Dino Peressini

Graphistes Jocelyne Demers, Pascal Gornick

comité de rédactionavez-vous entenDu parler De...

isabelle Giroux, b. Pharm. m. Sc. Dominique harvey, b. Pharm.

À vos soins Sonia Lacasse, b. Pharm. Sophie Grondin, b. Pharm. m. Sc.

À votre service sans orDonnance Nancy Desmarais, b. Pharm. Julie martineau, b. Pharm.

De la mère au nourrisson caroline morin, b. Pharm., m. Sc.

D’une paGe À l’autre isabelle boisclair, b. Pharm., m. Sc. Nicolas Paquette-Lamontagne, b. Pharm., m. Sc., m.b.a.

inforoute Jean-François bussières, b. Pharm., m. Sc., m.b.a.

les paGes bleues chantal Duquet, b. Pharm., m. Sc. ingrid Wagner, b. Pharm.

pharmacoviGilance christine hamel, b. Pharm., m. Sc.

place aux questions elyse Desmeules, b. Pharm.

santé publique Suzie Lavallée, b. Pharm.

membre honoraire Georges roy, m. Pharm.

publicitéDirectrices de comptes, montréalJosée Plante 514 843-2953Pauline Shanks 514 843-2558Directrices/Directeurs de comptes torontoTeresa Tsuji 416 764-3905Norman cook 416 764-3918Sara mills 416 764-4150Stephen Kranabetter 416 764-3822

carrières et professions, montréal Nancy Dumont 514 843-2132

Gestionnaire des projets spéciauxchantal benhamron 514 843-2570

coordonnatrice de la productionrosalina Lento 514 843-2557

Le bcmÀ ceux qui savent ce que veut dire l’acronyme BCM, ce petit bout de texte en apprendra un peu moins qu’à ceux qui ne vivent pas dans cet univers. Le Bilan Comparatif des Médica-ments est une invention d’organismes (dont l’ISMP) visant la sécurité des patients, et qui est maintenant adopté par Agrément Canada. Ainsi, les campagnes SPSSM et EAPSS met-tent, entre autres, beaucoup d’accent sur le BCM comme instrument permettant d’amé-liorer la sécurité des patients quant à leurs médicaments. Il est très possible que ces cam-pagnes soient peu connues des pharmaciens travaillant en pharmacie privée, et qu’elles le soient plus des pharmaciens en établissement parce que le processus d’agrément des établis-sements de santé oblige maintenant ces der-niers à respecter certaines pratiques organisa-tionnelles requises. L’APES a d’ailleurs préparé au sujet du BCM des textes qu’elle a diffusés. Un groupe de travail de l’OPQ s’y consacre aussi.

Le BCM n’est pas une lubie, c’est un méca-nisme essentiel qui vise à réduire les erreurs, les erreurs qui tuent ou qui blessent. Malgré le lea-dership que les pharmaciens prennent dans l’implantation du processus BCM, la relative désorganisation actuelle des structures qui le facilitent est assurément un problème. Parce que peu connu et à cause de l’absence de vision régionale ou provinciale globale, il n’y a pas de structure qui soutienne le BCM. Si les établis-sements doivent mettre en place le BCM à l’in-térieur de leurs murs, un partenariat avec les pharmacies privées est essentiel. Quoique les pharmacies privées offrent sur demande l’im-pression de profils de médicaments à leurs patients, ce n’est pas systématisé, et rares sont les patients qui sortent de leur pharmacie avec leur profil. Dans ce contexte, il est utile que les pharmacies privées puissent offrir l’accès en ligne à leur dossier à leurs patients. Évidem-ment, pour certains, l’accès en ligne au dossier ne veut rien dire.

Un problème majeur se posera, et se pose déjà, lorsque les établissements, obligés d’im-planter le BCM, contacteront en masse les pharmacies privées. À Montréal, il y a plu-sieurs centaines de pharmacies qui seront contactées de façon quotidienne par plusieurs dizaines d’établissements pour obtenir des informations sur le profil pharmacothérapeu-tique des centaines (milliers ?) de patients qui franchissent leurs murs. Dans un grand centre hospitalier, on peut parler de 100 000 visites à l’urgence et plus de 30 000 admissions sur les unités de soins par année. S’il n’y a pas d’outil commun de partage confidentiel de l’informa-

tion, le système est condamné à mourir de ses erreurs… On comprend aussi que le DSQ, qui pourrait être utile, est encore une utopie au Québec.

En pharmacie privée, il devra y avoir des mécanismes qui permettront de soulager la charge de travail que représenteront ces demandes fréquentes qu’un pharmacien ne pourra vraiment refuser. Comment les assis-tants techniques pourront aider dans ce contexte ? En établissement, l’implantation du processus BCM fait appel aux assistants tech-niques, même pour la collecte simplifiée de données. Ainsi ce sont les ATP qui contactent les pharmacies privées pour obtenir le profil, s’il n’est pas déjà fourni, et ce sont eux qui sai-sissent les données du profil et qui permettent alors que les informations nécessaires à la réa-lisation du BCM soient transmises au pharma-cien ou au médecin. Est-ce la solution en phar-macie privée ?

Les pharmaciens ne délaissent pas non plus l’histoire pharmacothérapeutique et les méde-cins, l’historique de la maladie qui doivent être faites à l’admission, mais le BCM permet d’évi-ter des divergences dangereuses entre le profil médicamenteux actif à l’établissement et ce que le patient doit prendre. Ces divergences doivent être identifiées rapidement pour éviter l’erreur. Saviez-vous qu’on peut mourir de ces erreurs ? Saviez-vous qu’on peut mourir d’hy-pothyroïdie si la lévothyroxine n’est pas pres-crite à nouveau au congé de l’hôpital ?

J’entendais ce matin à Radio-Canada qu’on parlait de la journée du drapeau, et qu’inopiné-ment, un chroniqueur est arrivé sur le fait qu’on n’avait pas de journée nationale du patient. Ce serait drôle, juste pour souligner tout ce qui nous reste à faire, sans arrière- pensées…

spssm : soins de santé plus sécuritaires maintenanteapss : ensemble, améliorons la prestation sécuritaire

des soins de santéismp : Institute for safe medication practices

SommaireVolume 58 – n° 1 – février - mars 2011

Vous trouverez les questions de formation continue à la fin de chacun des articles.

3 Éditorial Le BCm

6 À VoS SoiNS La candidose mammaire

chez la femme allaitante

9 Place aux queStioNS agents stimulant le système des incrétines

dans le traitement du diabète de type 2

13 À Votre SerVice SaNS ordoNNaNce Traitement des problèmes

buccaux (1re partie)

17 aVez-VouS eNteNdu Parler de... L’acamprosate (CampralmD)

25 PharmacoVigilaNce L’aTCG de la pharmacogénomique

31 iNforoute Créer des graphes :

une image vaut mille mots !

www.professionsante.ca féVrier - mars 2011 Vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 5

les éditions rogers media

brian Segal, président

GrouPe deS PublicationS d’affaireS et ProfeSSionnelleSJohn milne, premier vice-président

Paul Williams, Vice-président, éditions financières, extension de marques et développement de services en ligne

Keith fulford, Directeur du développement de l’auditoire

Janet Smith, éditrice exécutive, Groupe santé

Sandra Parente, Directrice générale de rogers connecte, titres d’affaires et professionnels

Webdavid carmichael, Directeur général des activités en ligne

tricia benn, Directrice principale, études de marché rogers connecte

éVénementSDirecteur général, conférences et événementsStephen t. dempsey

pour nous joindre : Québec Pharmacie, 1200 avenue mcGill college, bureau 800, montréal (Québec) H3B 4G7. téléphone : 514 845-5141, télécopieur : 514 843-2184, courriel : quebecpharmacie@rci.rogers.com ou christine d’aoust, adjointe administrative tél. : 514 843-2102, christistine.daoust@rci.rogers.com

abonnement ou changement d’adressePour les pharmaciensordre des pharmaciens du Québecpar courriel : ordrepharm@opq.orgpar télécopieur : 514 284-3420par téléphone : 514 284-9588Pour les non-pharmaciens1200, mcGill college, bureau 800 montréal (Québec) H3B 4G7francine beauchamp, coordonnatrice de la diffusionTél. : 514 843-2594 • Téléc. : 514 843-2182 francine.beauchamp@rci.rogers.com

tarifs : canada : 69 $ par année, 103 $ pour 2 ans, 8 $ l’exemplaire. tarif de groupe/vrac : 55,20 $(min. 6 exemplaires). états-Unis et international (abonnement individuel seul.) : 110 $ par année. taxes en vigueur non comprises.

Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec, Bibliothèque nationale du canada issn 0826-9874. toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance ont été approuvées par le conseil consultatif de publicité pharmaceutique.envoi de poste – publications, convention nº 40070230.

Québec Pharmacie est imprimé par imprimeries transcontinental et est publié 8 fois l’an par rogers media.

Vous pouvez consulter notre politique environnementale à : www.leseditionsrogers.ca/about_rogers/environmental.htm

6 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011

candidose mammaire chez la femme allaitanteB.A., maman d’un bébé de 10 semaines, souffre d’une infection fongique au sein depuis quelques semaines. Celle-ci s’est manifestée après une période d’allaitement sans problème. Après quelques traitements topiques en monothérapie ou en association, elle se présente à vous, découragée. Elle souligne que vous êtes sa dernière option d’aide, entrevoyant devoir sevrer son bébé pour mettre fin à cette douleur persistante qui s’aggrave. Cette infection est apparue sous forme de brûlure et de démangeaison à l’aréole, mais, maintenant, la douleur irradie dans le dos et peut la réveiller la nuit.

Vous prenez le temps de faire l’histoire médica-menteuse de B.A. :■ Jour -42 : consultation de son médecin de

famille : diagnostic de muguet chez son bébé : Nilstat 1 mL po QID x 7 jours. B.A. demande un traitement pour el le-même : onguent de mupirocine, bétamé-thasone et miconazole en application locale après chaque tétée x 7 jours.

■ Jour -32 : consultation de sa marraine d’allai-tement pour des symptômes toujours pré-sents au terme du traitement mentionné pré-cédemment : violet de gentiane suggéré en application au coucher x 4-7 jours selon les symptômes.

■ Jour -28 : rendez-vous de suivi post-partum en obstétrique : malgré l’amélioration des symptômes et l’apparition d’aucun nouveau symptôme, diagnostic de mastite posé : cloxa-

cilline 500 mg po QID x 10 jours. Traitement de violet de gentiane cessé.

■ Jour -20 : consultation de sa marraine d’al-laitement pour récidive et aggravation des symptômes : reprise du violet de gentiane suggéré en application HS x 7 jours en asso-ciation avec l’onguent déjà en sa possession après chaque autre tétée.

■ Jour -10 : consultation de son médecin de famille pour symptômes aggravés : diagnos-tic de candidose mammaire posé : flucona-zole 100 mg po BID x 10 jours.

■ Jour 0 : amélioration discrète des symptômes; le traitement par f luconazole prend fin aujourd’hui...

DiscussionLa douleur liée à la mise au sein est l’une des causes principales de l’abandon de l’allaitement et du sevrage hâtif de l’enfant1,2. Cette douleur peut être causée non seulement par une mauvaise prise du sein, mais aussi par différentes blessures ou com-plications, infectieuses ou non2-4. Ce domaine de la santé féminine étant très peu étudié, il est diffi-cile de connaître la prévalence exacte de la douleur causée par une candidose mammaire, quoique certains auteurs l’évaluent à près de 20 %5.

La candidose mammaire apparaît souvent après une période d’allaitement sans problème. Un sein ou les deux peuvent en être affectés. La douleur ressentie peut être décrite comme une brûlure, un picotement, un élancement ou même comme une douleur lancinante irradiant dans le dos, avec l’impression de cristaux de verre ou d’aiguilles traversant les canaux lactifères. Elle peut durer durant toute la tétée avec une intensité accrue à la fin ou après, et être présente pendant la nuit. Le mamelon et/ou l’aréole peut présenter rougeur, irritation et prurit. La peau de l’aréole peut être lisse et luisante, avec ou sans fendille-ment, et peut même desquamer3-6. Le risque de manifester une telle infection est accru chez les femmes souffrant de diabète, d’infection vagi-nale à Candida et de plaies mammaires, puisqu’elles sont une porte d’entrée potentielle pour le champignon Candida, ou chez celles qui ont reçu un traitement récent par antibiotique, corticostéroïde ou anovulant3-6. La candidose mammaire, de par son large éventail de signes et

Texte rédigé par Nathalie Gagnon, B. Pharm., M.Sc., CSSS de Gatineau, Hôpital de

Gatineau.

Texte original soumis le 15 octobre 2010.

Texte final remis le 18 novembre 2010.

Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.

S B.a. présente de la douleur dans le sein irradiant dans le dos et pouvant la réveiller la nuit, légèrement améliorée par le fluconazole. elle présentait initialement de la douleur sous forme de brûlure et démangeaison à l’aréole après une période d’allaitement sans problème.

O femme de 29 ans allaitant exclusivement son bébé de 10 semaines. voici les traitements qui ont été utilisés antérieurement : suspension de nystatin, onguent de mupirocine, bétaméthasone et miconazole, violet de gentiane, cloxacilline.

A B.a. complète un traitement de 10 jours de fluconazole à dose thérapeutique. la durée minimale du traitement d’une candidose mammaire est de deux semaines et celui-ci devrait être poursuivi une semaine après la résolution complète des symptômes. le traitement peut prendre jusqu’à dix jours avant que son effet ne se fasse sentir. Comme B.a. note une amélioration de ses symptômes, aussi discrète soit-elle, il serait opportun de prolonger le traitement pour obtenir une guérison complète et permanente.

P ■ appeler le médecin traitant pour lui recommander une prolongation de traitement de deux semaines.

■ réévaluation des symptômes à chaque semaine et possibilité de renouvellements hebdomadaires ultérieurs jusqu’à résolution complète des symptômes. ■ adresser au médecin si aucune amélioration après deux semaines supplémentaires de traitement par le fluconazole. ■ enseignement des mesures d’hygiène à prendre à la maison pour éviter la propagation de Candida. ■ suivi de l’efficacité du traitement de façon hebdomadaire et apparition d’effets indésirables possibles. aucun effet indésirable n’a été rapporté dans la littérature médicale chez un bébé à la suite d’une exposition au fluconazole par le lait maternel.

À vos SOinS

www.professionsante.Ca février 2010 – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 7

Candidose mammaire chez la femme allaitante

symptômes, peut être confondue avec une mau-vaise prise du sein, une gerçure ou une crevasse, un vasospasme du mamelon, un eczéma, une der-matite de contact ou un psoriasis, un canal lacti-fère obstrué ou une mastite. C’est pourquoi il est si important de consulter une personne formée en allaitement, capable d’effectuer une collecte de données minutieuse et d’évaluer l’allaitement par l’observation d’une tétée3,4-6. Le diagnostic repose uniquement sur la symptomatologie et se confirme souvent par la disparition de celle-ci à la suite du traitement4. Même si certains auteurs ont trouvé une valeur prédictive positive parfaite entre une culture positive et la présence de chan-gements cutanés et de douleur lancinante2, d’autres ont démontré que la culture ne per-met toujours pas un diagnostic sûr7,8.

Les mesures non pharmacologiques demeu-rent importantes malgré une forte suspicion d’infection. Pour diminuer la douleur, l’amé-lioration de la position d’allaitement et de la prise du sein demeure pertinente; ces deux aspects sont bien démontrés dans un guide accessible à tous les parents et professionnels de la santé9. On peut aussi conseiller à la mère de débuter par le sein le moins douloureux et de faire la compression du sein pour maximi-ser le transfert de lait sur une plus courte période3,6. L’hygiène des mains et des acces-soires entrant en contact avec la bouche de l’enfant et les seins de la maman est impor-tante. Les compresses d’allaitement et les sou-tiens-gorge devraient être changés régulière-ment pour éviter l’humidité excessive qui favorise la prolifération de Candida3-6.

De plus en plus d’instances recommandent de traiter la mère et l’enfant simultanément, même si ce dernier ne présente pas de signes d’infection, et de combiner deux options de traitement3,6,9. Le but est d’optimiser la guérison et ainsi d’enrayer le

plus rapidement possible l’infection, mais aussi la douleur associée, et de minimiser l’apparition de la résistance au traitement, d’une récidive et d’un échec. Un traitement de premier recours et en vente libre peut être suggéré en combinant le vio-let de gentiane et une crème antifongique. Le vio-let de gentiane est alors badigeonné dans la bou-che de l’enfant avant une tétée une fois par jour durant quatre jours. L’enfant est ensuite mis aux seins et colore par contact les mamelons et aréoles de sa mère. Si le traitement est inefficace ou si la résolution des symptômes est complète, l’applica-tion est cessée. Si la femme note une amélioration partielle des symptômes, on lui conseille de pour-suivre trois jours supplémentaires pour une durée totale et maximale de sept jours3,4,6,9,10. Après cha-cune des autres tétées quotidiennes, on recom-mande l’application en couche mince d’une crème de miconazole 2 % ou de clotrimazole 1 %, et ce, du début du traitement avec le violet de gentiane jusqu’à sept jours après l’arrêt de celui-ci3,6. La nys-tatine ne devrait plus être utilisée puisque plus de 40 % des souches de Candida y seraient résistan-tes2. Une préparation magistrale d’onguent sous ordonnance de mupirocine, bétaméthasone et miconazole peut être utile dans les cas où on soup-çonnerait une coinfection bactérienne3,4,6,10.

Si une récidive ou un échec du traitement sur-vient, le fluconazole oral sous ordonnance peut être envisagé. Une dose de 400 mg le premier jour, suivie de 100 mg deux fois par jour est recom-mandée. Ce traitement doit être poursuivi pen-dant au moins 14 jours, et ce, jusqu’à la disparition des symptômes depuis sept jours4-6,10. L’améliora-tion des symptômes peut prendre jusqu’à 10 jours après le début du traitement. L’absence de réponse thérapeutique après ce délai devrait mener à une révision du diagnostic3,4,9. Le fluconazole, compa-tible avec l’allaitement, se retrouve dans le lait maternel, mais en trop faible quantité pour traiter

l’enfant2,5. Les suspensions de nystatine et de flu-conazole demeurent des solutions de rechange en matière de traitement sous ordonnance pour l’en-fant2,3,5. Certaines approches complémentaires peuvent être utiles dans les infections récalcitran-tes. On mentionne ici l’extrait de pépins de pam-plemousse oral ou topique et les probiotiques à base d’acidofilus et de bifidus3,8,10. Un analgésique, tel que l’acétaminophène, l’ibuprofène et le naproxène, tous en vente libre et compatibles avec l’allaitement, peut être temporairement recom-mandé pour aider à diminuer la douleur et ainsi permettre à la femme d’allaiter3-6,10. ■

acte pharmaceutique facturableOpinion pharmaceutique : prolonger le traite-ment pour inefficacité DIN (00999015).

Opinion pharmaceutiqueDocteur,Mme B.A. présente toujours des symptômes de candidose dans le sein après 10 jours de traite-ment par fluconazole oral, quoiqu’une amélio-ration discrète soit notée. Il est courant qu’un traitement de quelques semaines soit nécessaire pour obtenir une guérison complète. La littéra-ture médicale recommande de poursuivre le fluconazole jusqu’à une semaine après la résolu-tion complète des symptômes. N’hésitez pas à me joindre pour de plus amples informations. Il me fera plaisir de discuter avec vous.En toute collaboration,La pharmacienne

références1. amir Lh, ingram J. Health professionals’ advice for

breastfeeding problems : not good enough ! Int Breast-feed J 2008; 3:22. [en ligne. page consultée le 30 sep-tembre 2010.] www.internationalbreastfeedingjour nal.com/content/3/1/22

2. Wiener S. Diagnosis and management of candida of the nipple and breast. J midwifery womens Health 2006; 51:125-8. [en ligne. page consultée le 30 septembre 2010.] www.medscape.com/viewarticle/527409_1

3. côté L, Gagnon N, Gauthier S, michaud D. préven-tion et traitement de la douleur aux mamelons et aux seins. Guide pratique en allaitement pour les professionnels de la santé. agence de santé et de services sociaux de l’outaouais, 2010, 8 pages.

4. mercier Jc, Fortin c, Santerre mJ. Guide pratique en allaitement pour les médecins. agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-nationale, Direc-tion régionale de la santé publique, 2010, 68 pages.

5. Grenier J. la mastite chez la femme qui allaite. Québec pharmacie 2007; 54(11):14-8. [en ligne. page consul-tée le 30 septembre 2010.] www.professionsante.ca/files/2010/02/Qpharmacie_de_la_mere_nov07.pdf

6. boucher L, Nicol m, morin N, Gosselin S. traitement de l’infection fongique (candida) de la peau ou des muqueuses chez le bébé et chez la mère qui allaite. Centre de santé et de services sociaux-institut uni-versitaire de gériatrie de sherbrooke, 2010, 13 pages.

[en ligne. page consultée le 30 septembre 2010.]www.csssiugs.ca/images/from_fckeditor/fichiers/ordonnance_collective_48.pdf

7. hale TW, bateman TL, Finkelman ma, berens PD. the absence of Candida albicans in milk samples of women with clinical symptoms of ductal candidiasis. Breastfeed Med 2009; 4(2):57-61. [en ligne. page consultée le 30 septembre 2010.] www.lieberton line.com/doi/pdf/10.1089/bfm.2008.0144

8. Newman breastfeeding clinic and institute (Nbci). le fluconazole. [en ligne. page consultée le 30 sep-tembre 2010.] www.nbci.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=173:lefluconazole&catid=13:information-french&itemid=45

9. Doré N, Le hénaff D. mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans, guide pratique pour les mères et les pères. Québec, institut national de santé publique du Québec, 2010. 736 pages. [en ligne. page consultée le 30 septembre 2010.] www.inspq.qc.ca/mieuxvivre/tDm.asp?recherche=

10. Newman breastfeeding clinic and institute (Nbci). protocole pour le traitement du candida. [en ligne. page consultée le 30 septembre 2010.] www.nbci.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=89:protocole-pour-le-traitement-du-candida&catid=13:information-french&itemid=45

QueStiOn De fOrmAtiOn cOntinue

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 50

1) Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. la prévalence de la candidose mammaire est bien connue.

b. Un test fiable pour diagnostiquer la candidose mammaire est disponible depuis peu.

c. l’enfant doit montrer des symptô-mes de muguet pour être traité simultanément avec sa mère atteinte de candidose mammaire.

D. De plus en plus d’auteurs recom-mandent de traiter simultanément la femme allaitante et son enfant, et de combiner deux traitements.

e. la posologie recommandée du fluconazole est de 400 mg le premier jour, suivis de 100 mg deux fois par jour pendant sept jours.

février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 9www.professionsante.ca

comment utiliser les agents stimulant le système des incrétines dans le traitement du diabète de type 2 ?Le diabète de type 2 est une maladie chronique, progressive et grave qui, lorsqu’elle n’est pas bien maîtrisée, peut entraîner tant des complications macrovasculaires, telles que des maladies vasculaires cérébrales et de la coronaropathie, que des complications microvascu-laires, telles que la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie1,2. Sachant que la majorité des patients n’obtiennent pas les taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) cibles, soit moins de 7 %, ce qui les met à risque de complications, l’équipe traitante doit s’assurer d’optimiser le traitement3. De plus, il est rare qu’une monothérapie arrive à atteindre les objectifs thérapeutiques4.

Dans cette optique, il est donc intéressant d’avoir une nouvelle arme dans l’approche médicamenteuse, c’est-à-dire des molécules agissant sur le système des incrétines1-4. Il est certain que le traitement de première ligne demeure la metformine en raison de son effica-cité, de sa bonne tolérance ainsi que de sa capa-cité à créer une perte de poids chez les patients obèses1,5. La place de ces nouvelles molécules dans l’arsenal médicamenteux demeure plus ou moins claire. Certaines études démontrent une certaine efficacité en monothérapie, tandis que plusieurs auteurs préconisent leur utilisation en association, la monothérapie étant réservée aux cas où les autres molécules de première inten-tion seraient contre-indiquées ou mal tolérées3-6. Les traitements approuvés par Santé Canada sont l’association avec la metformine seule et l’association avec la metformine et une sulfony-lurée.

Pour bien comprendre l’action de ces médica-ments, on se doit d’expliquer clairement « l’effet incrétine », mécanisme permettant de réagir à

l’hyperglycémie postprandiale2-5,7. Les incréti-nes sont des hormones sécrétées par les cellules endocrines de l’intestin grêle à la suite de l’in-gestion de nourriture1-3,5,8. Il existe deux hormo-nes intestinales, soit le GLP-1 (peptide-1 res-semblant au glucagon) et le GIP (polypeptide insulinotrope dépendant du glucose)1-3,6,8. L’in-crétine d’intérêt est le GLP-12,3. La production de cette hormone (GLP-1) en présence de glu-cose provoque un ralentissement de la vidange gastrique, permet de stimuler les cellules β du pancréas (­sécrétion d’insuline) et de dimi-nuer la réponse des cellules α du pancréas (sécrétion de glucagon)1-6. Il résulte de cet effet combiné une suppression de l’hyper-glycémie par un captage accru du glucose dans les tissus ainsi qu’une augmentation des réserves de glucose dans le foie, et ce, sans risque d’hypoglycémie3. En effet, étant donné que l’action des incrétines dépend du glucose, cela implique une maîtrise de l’hy-perglycémie, sans provoquer d’hypoglycé-mie3,6. Le GLP-1 a une courte demi-vie (une

Texte rédigé par Mélanie Lauzon, B. Pharm.

Texte original soumis le 22 septembre 2010.

Texte final remis le 5 janvier 2011.

Révision : Elyse Desmeules, B. Pharm., et Geneviève Duperron, B. Pharm.

Tableau I Comparaison des analogues du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP-41-3

Analogues du GLP-1 Inhibiteurs de la DPP-4 molécules exénatide (ByettamD) liraglutide (victozamD) vildagliptine (GalvusmD) sitagliptine (JanuviamD) saxagliptine (onglyzamD) administration injection sous-cutanée prise orale (comprimé) posologie 5-10 µg 0,6-1,8 mg 50 mg 100 mg 5 mg 2 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 1 fois par jour 1 fois par jour Diminution moyenne ≈ 0,8 % ≈ 0,8-1,6 % ≈ 0,7 % ≈ 0,6-1 % ≈ 0,8 % du taux Hba1c contre placebo Demi-vie 2,4 heures 11-15 heures 2,5 heures 12-14 heures 2,5 heures Hyperglycémie Diminuée ++ Diminuée + post-prandiale incidence perte neutre d’hypoglycémie effet sur le poids peu probable peu probable corporel Disponible au canada non oui non oui oui

place Aux questIons

10 Québec Pharmacie février – mars 2011 vol. 58 n° 1

à deux minutes) en raison de sa dégradation rapide par la dipepti-dyl-peptidase 4 (DPP-4)1-3,6,8. La production de GLP-1 chez le patient diabétique est moindre et déficitaire, comparativement à celle des patients non diabétiques, mais les réponses de cette hormone sont intactes, ce qui explique l’intérêt d’agir à ce niveau pour aider à maintenir un état d’euglycémie3.

Il existe deux approches thérapeutiques permettant de prolonger l’action du GLP-1 chez un patient diabétique de type 2 : administrer un analogue du GLP-1 exogène plus stable, résistant à la DPP-4, tel que l’exénatide (ByettaMD) et la liraglutide (VictozaMD), ou adminis-trer un médicament inhibiteur de la DPP-4 afin de prolonger la courte demi-vie du GLP-1 endogène, tel que la sitagliptine (Janu-viaMD), la Vildagliptine (GalvusMD) et la saxagliptine (OnglyzaMD)1-3,8. Le tableau I présente les différences entre chacune des classes. Le premier inhibiteur de la DPP-4 est la sitagliptine1-3. En bloquant la voie de dégrada-tion du GLP-1, on obtient une augmentation prolongée des taux de cette incrétine, ce qui se traduit par une augmentation de la production d’insu-line et une diminution de la sécrétion de glucagon2,3,5. Ces molécules sont efficaces, bien tolérées et sécuritaires2,3,5. La capacité de la sitagliptine de

diminuer le taux de l’HbA1c (0,6 %-1 %) serait légèrement inférieure à celle de la metformine et des sulfonylurées, qui se situent entre 1 % et 2 %5.

La venue de médicaments stimulant le système des incrétines s’avère très intéressante puisqu’elle atténue l’hyperglycémie postprandiale sans augmenter le risque d’hypoglycémie, et ce, en stimulant la sécrétion d’insuline de manière glucose-dépendante. Autant de solutions de rechange en matière de traitement à l’arsenal dont on dispose déjà pour traiter les diabétiques de type 2. Bien que ces molécules semblent pro-metteuses, nous ne disposons pas présentement de données sur leur innocuité à long terme1. Par conséquent, des études évaluant leur effica-cité à long terme, ainsi que leur place dans le traitement du diabète de type 2 restent à venir. ­

références1. bresee L. actualisation des connaissances des pharmaciens sur le diabète de type

2. Une leçon gratuite de formation continue (novo nordisk), avril 2009 : 1-8.2. buysschaert m. incrétines et diabète de type 2. La Revue de la médecine géné-

rale, 2009; 266: 328-33.3. ekoe Jm, ross Sa. intégration des agents stimulant le système des incrétines dans

les soins standard du diabète de type 2. Le Clinicien, mai 2009: 49-54.4. Goldstein bJ, Feinglos mN, Lunceford JK, et coll. effect of initial combination the-

rapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30(8): 1979-87.

5. Pharmacist’s Letter. sitagliptin’s (Januvia) place in therapy, février 2010, vol. 26, n° 260219.

6. aschner P, Kipnes mS, Lunceford JK, et coll. effect of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy on glycemic control in patients with type 2 dia-betes. Diabetes Care 2006; 29(12): 2632-7.

7. Pharmacist’s Letter. investigational medicines for diabetes : sitagliptin (Januvia) and vildagliptin (Galvus); juillet 2006, vol. 22, n° 220715.

8. Tan K, Pillon F. les incrétines, une nouvelle stratégie pour traiter le diabète de type 2. Actualités pharmaceutiques 2009; 481.

place Aux questIons

Approuvé pour

1,0 UFC

Dépistage du cancer colorectal et options pour la préparation à la coloscopie – Revue pour les pharmaciensPar Tom Smiley, B.Sc. Phm, Pharm. D.

Dans ce numéro de

Québec PharmacieGratuit!Répondez en ligne à www.Professionsante.ca

Février/mars 2011

No de dossier CCEPP : 1065-2010-149-I-P • Valide jusqu’au 9 novembre 2013.

Après avoir réussi cette leçon, le pharmacien sera en mesure de :1. discuter de ce qu’implique le cancer colorectal sur les plans

de la morbidité et de la mortalité au Canada.2. passer en revue les options de dépistage du cancer

colorectal et les avantages d’un dépistage précoce.3. recommander un protocole pour la préparation à la

coloscopie en fonction des avantages et des inconvénients associés à l’utilisation selon le type de population.

4. conseiller effi cacement les patients sur l’usage approprié des produits utilisés pour la préparation à la coloscopie.

Leçon bénéfi ciant d’une subvention à visée éducative de

Formation continueL E Ç O N D E

Pendo_Colonoscopy_Fteaser.indd 1 1/19/11 4:03:04 PM

questIon De forMAtIon ContInue

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 50

2) Lequel de ces énoncés est vrai ? a. les médicaments agissant sur le système des incrétines

sont une option prometteuse, car ils permettent de diminuer l’Hba1c de 1 % à 2 %, ce qui les classe en première ligne de traitement pour le diabète de type 2.

b. le Glp-1 inhibe la sécrétion d’insuline par son action au niveau des cellules bêta du pancréas.

c. le Januvia bloque la Dpp-4, ce qui empêche la dégradation rapide du Gip. en prolongeant ainsi la demi-vie de cet incrétine, on augmente la sécrétion d’insuline.

D. les inhibiteurs de la Dpp-4 permettent de prolonger la demi-vie du Glp-1, qui est normalement très courte, soit 1 à 2 minutes, ce qui permet d’augmenter la sécrétion d’insuline et ainsi de maîtriser l’hyperglycémie.

La production de l’hormone intestinale GLP-1 en présence de glucose provoque un ralentissement de la vidange gastrique, permet de stimuler

la sécrétion d’insuline et de diminuer la sécrétion de glucagon. Il résulte de cet effet combiné une suppression de l’hyperglycémie.

Février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 13www.proFessionsante.ca

Traitement des problèmes buccaux – Produits en vente libre (1re partie)

Sensation de brûlure dans la bouche, gros bouton de fièvre sur les lèvres... Les gens souffrant de problèmes à la bouche consultent fréquemment leur pharmacien, en quête de soulagement. Or, dans la majorité des cas, il existe des produits en vente libre offrant un traitement efficace. Ainsi, dans cet article, qui sera publié en deux parties, nous nous attarderons davantage sur trois de ces problè-mes : les aphtes buccaux (première partie), ainsi que l’herpès labial et la xérostomie (deuxième partie).

Présentation clinique des aphtes buccauxLes aphtes, aussi appelés « ulcères » ou « stoma-tite aphteuse récurrente », représentent un pro-blème auquel nous sommes souvent confrontés en pharmacie. Les aphtes sont assez fréquents, puisque près de 20 % de la population en souffre de façon répétitive à un moment donné1. La pré-valence est de 5 % à 25 %, avec un taux de récur-rence de 50 % en trois mois2. La stomatite aph-teuse est un problème très dérangeant, car elle cause de la douleur, parfois très intense. Elle gêne la mastication, la déglutition ainsi que la parole, jusqu’à les rendre pénibles3,7. Les aphtes sont en général ronds ou ovales, entourés par un halo érythémateux, et sont recouverts d’une pseudomembrane blanche ou jaune, parfois grise1,4,5. Ils peuvent être classés en trois catégo-ries : la forme mineure, la forme majeure et la forme herpétiforme1,2,4-6.

La forme mineure comprend 75 % à 85 % des cas et présente un à cinq aphtes, chacun ayant un diamètre de moins de 1 cm. Ils guérissent en général de façon spontanée en 7 à 14 jours1,2,4-6. On les retrouve principalement sur les parties non kératinisées de la muqueuse des lèvres, sur les joues et sous la langue ou sur le côté. Ils sont rarement situés au niveau du palet ou du dos de la langue4,5,7. Lorsque les lésions ont un diamètre plus grand que 1 cm et prennent plus de deux semaines à guérir, il s’agit de la forme majeure. Ils représentent 10 % à 15 % des cas, sont souvent accompagnés de fièvre et peuvent laisser des cicatrices4,5,6. La forme herpétiforme, soit 5 % à 10 % des cas, se présente comme une zone ulcé-reuse composée de 5 à 100 minuscules ulcères (1 à 3 mm) regroupés4,5,6. Elle persiste entre une semaine et deux mois. Ces ulcères peuvent être confondus avec le virus de l’herpès simplex4. Seule la présentation est semblable puisque le virus n’est pas, ici, en cause7. Étant donné que cette manifestation est la plus commune et la seule que l’on puisse traiter en vente libre, nous parlerons surtout de la forme mineure.

étiologieLes causes de la stomatite aphteuse récurrente ne sont pas très claires et il est très difficile d’éta-blir des facteurs de risque4,5. Environ 40 % des patients ont une histoire familiale de stomatite

aphteuse5. De plus, elle est plus fréquente chez les femmes, chez les gens âgés de moins de 40 ans (encore plus chez les enfants et les adoles-cents), chez les personnes de race blanche et chez les non-fumeurs1,2,4-6. Les facteurs déclen-chants semblent provenir surtout des compor-tements et des habitudes de vie : traumatisme local, stress et anxiété, cessation tabagique, changements hormonaux. Près de 20 % des per-sonnes atteintes disent qu’une blessure est à l’origine de leur aphte7. Un stress situationnel ou émotionnel précède 60 % des premiers cas de stomatite et est impliqué dans 21 % des épisodes récurrents7. Nommons aussi les allergies ali-mentaires (des anticorps au lait de vache et aux protéines bovines ont été détectés dans la salive de plusieurs patients), la sensibilité à certains agents de conservation (l’acide benzoïque et le cinnamaldéhyde) ou à des agents utilisés dans les dentifrices, comme le dodécylsulfate de sodium (cette hypothèse est pourtant contes-tée)2,4,5,6,7. De plus, les aphtes peuvent être provo-qués par certains médicaments, tels que les anti-néoplasiques, les anti-inf lammatoires non stéroïdiens (AINS), les ß-bloquants, les inhibi-teurs de l’enzyme de conversion de l’angioten-sine (IECA) (spécialement le captopril) et les bisphosphonates2,5,6,7. L’hypothèse d’une origine virale ou bactérienne a été soulevée, mais elle s’est révélée fausse7.

Des ulcères avec une présentation clinique similaire, mais ne guérissant pas de façon spon-tanée avec le temps peuvent être reliés à une autre maladie, comme le syndrome de Behçet (vascularite systémique des petits vaisseaux qui cause aussi des lésions génitales, cutanées et ophtalmiques), à une maladie inflammatoire intestinale ou à une maladie inflammatoire chronique. Les facteurs de risque comprennent aussi le VIH et autres déficits immunitaires1,2,5,6,7.

PréventionDes mesures peuvent être prises pour tenter de diminuer la fréquence des aphtes. Premièrement, il faut veiller particulièrement à ne pas se blesser ou causer des irritations. Pour ce faire, on utilise une brosse à dents à soie souple et on évite de se mordiller les joues. De plus, on évite de parler en mangeant et on mastique lentement pour éviter

Texte rédigé par Catherine Lambert, B. Pharm., Pharmacie François Otis et Alexandre Deslauriers.

Texte original soumis le 16 septembre 2010.

Texte final remis le 22 novembre 2010.

Révision : Julie Martineau, B. Pharm. (Pharmacie J. Martineau, J. Riberdy et associés), et Nancy Desmarais, B. Pharm. (Pharmacie Jean-François Martel).

À vOtre Service sans ordonnanCe

14 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 Février – mars 2011

de se mordre. Deuxièmement, il est important d’avoir une bonne hygiène buccale. Les lotions buccales antibactériennes (ListerineMD, ScopeMD), utilisées en prévention, pourraient peut-être diminuer la fréquence des récidives6. Toutefois, les lotions buccales commerciales contenant de l’alcool sont à éviter en présence de lésions, car elles peuvent occasionner une sensation de brû-lure et augmenter l’irritation2. De plus, le patient devrait essayer de connaître ses intolérances ali-mentaires et éviter les aliments en cause2,4,6. Si on soupçonne une intolérance au dodécylsulfate de sodium, détergent utilisé dans les dentifrices, il convient d’employer un dentifrice qui n’en contient pas (p. ex., BiotèneMD)2.

Des déficiences en fer, en vitamine B1, B2, B6 et B12, en acide folique et en zinc ont été rapportées chez près de 20 % des patients1,2,4,5,7. Certains auteurs suggèrent que la correction des déficits pourrait régler le problème chez ces patients2. Toutefois, d’autres affirment que la prise de sup-pléments (éléments déficients identifiés, fer ou multivitamines) n’a montré aucune améliora-tion de la guérison ou de la fréquence des ulcè-res, mis à part peut-être la vitamine B12

4,8.En effet, une étude à double insu a cherché à

évaluer l’efficacité de la vitamine B12 dans le trai-tement de la stomatite aphteuse récurrente8. L’ étude d’une durée de six mois a comparé trois marqueurs : la durée des poussées, le nombre de lésions et le niveau de douleur ressenti chez un total de 58 patients. Aucun d’entre eux n’avait un réel déficit en vitamine B12 au départ. Les patients du groupe intervention recevaient un comprimé sublingual de 1000 mcg de vitamine B12 une fois par jour. Les résultats ont démontré une légère diminution des trois critères dans les deux grou-pes durant les quatre premiers mois, mais la diminution était significativement plus impor-tante dans le groupe intervention après cinq mois et six mois de traitement. De plus, 55 % des patients du groupe intervention, ainsi que 16 % du groupe témoin ont atteint le statut « pas d’aph-tes » au cours des deux derniers mois (p < 0,01). La vitamine B12 semble donc un traitement sim-ple et peu coûteux pour les patients souffrant de stomatite aphteuse récurrente, quel que soit le niveau sérique au départ8. Malheureusement, rien n’indique la tendance après six mois. Nous aurons besoin de plus amples données afin de conclure sur son efficacité à long terme.

TraitementsLes traitements que vous pourrez suggérer et les conseils que vous donnerez visent d’abord et avant tout à soulager la douleur, étant donné que les aphtes guérissent habituellement d’eux-mêmes2,4. Il sera important d’adresser les

patients à un médecin si les aphtes sont accom-pagnés de fièvre, de rougeurs aux yeux, de dou-leurs articulaires ou de diarrhées à cause du lien possible avec une maladie inflammatoire et/ou auto-immune6. Il en est de même pour les patients qui présentent des récurrences très fré-quentes ou des lésions d’ulcérations durables. Le médecin pourrait décider de procéder à une biopsie si un ulcère tarde à guérir6.

Une étude récente menée sous la forme d’un sondage visant à déterminer la prévalence des traitements utilisés par les patients atteints de stomatite aphteuse récurrente montre que 50 % d’entre eux ont tenté un traitement, quel qu’il soit9. Parmi ceux-ci, plus de 50 % ont utilisé un anesthésique topique, une lotion buccale anti-septique ou un corticostéroïde topique, alors que 30 % ont opté pour des méthodes dites « alternatives » ou « traditionnelles », telles que des solutions à base de citron et d’eau chaude, des solutions à base d’eau et de sel, et autres pro-duits naturels9.

mesures non pharmacologiquesLorsque des lésions sont présentes, nous pou-vons conseiller aux patients certaines mesures non pharmacologiques permettant de dimi-nuer la douleur, à savoir :■ Éviter les aliments durs (rôties, tous les types

de noix, croustilles)2,4,5,6;■ Éviter les aliments acides (p. ex., agrumes,

tomates, fraises, boissons gazeuses), irritants (p. ex., chocolat, café, alcool), mets salés ou épicés (p. ex., poivre, curry)2,4;

■ Laisser fondre un glaçon sur l’ulcère2,6;■ Se rincer la bouche avec une solution consti-

tuée de 250 ml d’eau, une cuillerée à thé de sel et une cuillerée à thé de bicarbonate de soude2,6;

■ Se rincer la bouche avec une solution consti-tuée de 500 ml (2 tasses) d’eau et une cuillerée à soupe (15 ml) de peroxyde d’hydrogène (on peut suggérer le produit Peroxyl®)6.

Traitements en vente libreCertaines mesures pourront aussi aider à soula-ger les douleurs dues à la stomatite aphteuse à l’aide de produits disponibles sans ordon-nance :■ Se rincer la bouche avec une solution consti-

tuée d’un sachet de perborate de sodium monohydraté (Amosan®) dilué dans 30 ml d’eau3. Il libère du peroxyde d’hydrogène pendant l’utilisation et aide ainsi à prévenir la colonisation de certaines bactéries;

■ Recouvrir les ulcères avec une pommade émolliente (p. ex., Orabase®) pour protéger la muqueuse2,4,6. Pour augmenter son efficacité,

assécher d’abord la partie à traiter, puis appli-quer avec un coton-tige. Éviter de manger ou de boire 30 minutes après l’application2,4;

■ Recouvrir d’une pommade ou d’un gel anal-gésique (p. ex., Oragel® ou Oragard®)2,4. Ils sont moins appropriés en raison du risque d’hypersensibilité à la benzocaïne. De plus, les patients pourraient être portés à ne pas faire attention et à mordiller volontairement ou non les lésions;

■ Les corticostéroïdes topiques sont la première ligne de traitement. La triamcinilone acéto-nide présente dans une pâte de carboxymé-thyl cellulose (Kenalog Orabase®) est dispo-nible sous ordonnance seulement. Certains auteurs extrapolent cet usage aux crèmes d’hydrocortisone et recommandent l’appli-cation d’une crème d’hydrocortisone 0,5 % (Cortate®) 4 fois par jour5. Toutefois, la puis-sance n’ est pas comparable et le véhicule ne permet pas une application efficace sur la muqueuse;

■ Badigeonner les aphtes avec du lait de magné-sie 2 à 3 fois par jour6;

■ L’ emploi de la teinture de myrrhe pour sou-lager l’inf lammation des muqueuses est reconnu par la Commission E et l’ESCOP (European Scientific Cooperative on Phy-totherapy)6. On l’utilise pour ses effets anti-septiques et cicatrisants. On peut appliquer de la teinture de myrrhe non diluée à l’aide d’un coton-tige 2 à 3 fois par jour ou se rin-cer la bouche avec une solution constituée de 30 ml d’eau tiède et de 10 à 15 gouttes de teinture de myrrhe;

■ Prendre de l’acétaminophène au besoin selon les doses habituelles6.

Étant donné que cet article porte sur les traite-ments disponibles sans ordonnance, nous n’éla-borerons pas sur les traitements prescrits. Men-tionnons simplement que les corticostéroïdes topiques (Kenalog Orabase®) peuvent diminuer l’intensité des douleurs, ainsi que la durée des lésions2,5,7. Les lotions buccales à base de chlo-rhexidine (Peridex®, Periogard®) pourraient diminuer l’intensité des douleurs1,5, alors que d’autres auteurs ne mentionnent aucune diffé-rence2,7. Malgré tout, aucun de ces traitements ne peut diminuer l’incidence des aphtes buccaux.

En résumé, la stomatite aphteuse est un pro-blème commun. Malheureusement, aucune donnée ne permet d’établir des causes précises ni d’identifier des traitements préventifs très effica-ces. Nous devons donc aider les patients à déter-miner les facteurs précipitants et à les éviter. L’automédication aura un rôle à jouer principale-ment dans le soulagement des symptômes. ■

À vOtre Service sans ordonnanCe

20 % des personnes atteintes disent qu’une blessure est à l’origine de leur aphte buccal et 60 % disent que la cause est le stress.

www.proFessionsante.ca Février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 15

traitement des problèmes buccaux – produits en vente libre (1re partie)

Questions de formation Continue

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 50

3) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?a. les aphtes se retrouvent principalement sur les parties non

kératinisées de la muqueuse des lèvres, sur les joues, sous la langue et sur le côté de cette dernière.

b. le dodécylsulfate de sodium est un agent reconnu pour augmenter la fréquence des aphtes.

c. pour augmenter l’efficacité des pommades, telles que l’orabase, il faut assécher d’abord la partie à traiter et appliquer la pommade avec un coton-tige. évitez de manger ou de boire 30 minutes après l’application.

D. la teinture de myrrhe peut être suggérée, car elle a des effets antiseptiques et cicatrisants.

e. 50 % des patients atteints d’aphtes buccaux tentent de se traiter.

4) À propos de la vitamine b12, lequel des énoncés suivants

est vrai ?a. son emploi doit être suggéré seulement si le niveau sérique

au départ est sous la normale.b. Dans une étude sur l’efficacité de la vitamine B

12, 55 %

des patients du groupe intervention ont atteint le statut « pas d’aphtes » au cours des cinquième et sixième mois.

c. son effet atteint un plateau et reste stable après six mois.D. Un supplément de vitamine B

12 réduira le nombre

de lésions, mais pas leur durée.e. tous les énoncés sont faux.

NOS PHARMACIENS REMPLAÇANTS SONT MAUVAIS DANSLE DÉPANNAGE...mais ils sont excellents pour assurer

un remplacement rigoureux.

ON VEILLE SUR VOUS ! excel-pharma.ca

références1. chi ac, Gonsalves Wc, Neville bW. common oral

lesions : part i. superficial mucosal lesions. American Family Physician 2007; 75: 501-6.

2. mac cara me. aphtous Ulcers (canker sores). Dans : repchinsky c. Patient Self Care : Helping patients make therapeutic choices, 1re édition. ottawa; can-adian pharmacist association 2002: 779-85.

3. Pray WS. advising patients about oral ulcers. U.S. Pharmacist 2000; 25: 15.

4. messadi DV, Younay F. aphthous ulcers. Dermato-logic therapy 2010; 23: 281-90.

5. medscape emedecine. aphthous ulcers. [en ligne. page consultée le 31 juillet 2010.] www.emedicine.medscape.com/article/897080.

6. Passeport Santé. aphtes. [en ligne. page consultée le 31 juillet 2010.] www.passeportsante.net/fr/maux/problemes/fiche.aspx?doc=aphtes_pm.

7. barrons rW. treatment strategies for recurrent oral aph-thous ulcers. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: 41-50.

8. Freud T, Volkov i, rudoy i, et coll. effectiveness of vitamine B

12 in treating recurrent aphthous stoma-

titis : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Journal of the American Board of Family Medicine 2009; 22: 9-16.

9. Sawair Fa. recurrent aphthous stomatitis : Do we know what patients are using to treat the ulcers ? J Alter Complement Med 2010; 16: 651-5.

février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 17www.professionsante.ca

L’acamprosate (campralmD)Pendant plusieurs années, la prévention des rechutes chez les alcooliques a été exclusivement gérée par des thérapies psychosociales, que ce soit par les groupes d’entraide, les programmes éducatifs ou les thérapies motivationnelles et cognitivo-comportementales. Malgré tout, 50 % des patients rechutent dans les trois premiers mois et 70 % le font durant la première année suivant la désintoxication1.

Il y a donc place pour de nouvelles options de traitement de la dépendance alcoolique. Trois médicaments sont maintenant disponibles au Canada : le disulfiram (AntabuseMD), la naltrexone (ReviaMC) et l’acamprosate (CampralMD). Tous se sont montrés efficaces quant à leurs données probantes primaires, mais aussi sur le plan méta-analytique. De plus, des stratégies sont en cours d’élaboration pour optimiser l’utilisation de ces traitements.

Malgré cela, les médecins ont très peu recours à ces médicaments. Parmi les 15 % d’alcooli-ques recevant un traitement, 3 % à 13 % auraient une ordonnance pour cette indica-tion; dans les autres cas, il s’agit de la participa-tion aux thérapies psychosociales. En compa-rant avec un autre problème de santé mentale, 52 % des patients souffrant d’un trouble dépres-sif sont traités par pharmacothérapie1,2.

Le sevrage initial d’une personne dépen-dante de l’alcool est relativement facile. Il consiste à utiliser des sédatifs (typiquement des benzodiazépines) associés à la thiamine, et a pour objectif de prévenir les convulsions et l’encéphalopathie de Wernicke. Toutefois, maintenir l’abstinence et adopter un style de vie menant à la sobriété à long terme est consi-dérablement plus difficile, bien que les consé-quences physiques, psychologiques et sociales de l’alcoolisme soient bien connues 3.

Dans cette optique, l’acamprosate (CampralMD) a été mis au point par la compa-gnie Prempharm (Prempharm inc., groupe de Mylan Inc. au Canada) afin d’aider les patients alcooliques à demeurer abstinents. L’acampro-sate est largement utilisé dans le monde, depuis une vingtaine d’années en Europe, mais il n’a été approuvé qu’en 2007 au Canada4.

Pharmacologie et mécanisme d’actionL’alcool agit principalement par l’intermédiaire des récepteurs GABA (acide gamma-aminobutyrique, le principal neurotransmetteur inhibiteur) et NMDA (N-méthyle D-aspartate, par le glutamate, le principal neurotransmetteur excitateur)5,6.

Consommé de façon aiguë, l’alcool modifie l’équilibre entre les mécanismes inhibiteurs et excitateurs en augmentant la neurotrans-mission inhibitrice par l’intermédiaire des récepteurs mentionnés précédemment, en plus d’augmenter la dopamine via le centre du plaisir5. Sa consommation chronique entraîne par la suite une adaptation du sys-

tème nerveux central. Pour compenser l’ex-cès d’activité inhibitrice, les mécanismes excitateurs de la voie glutamatergique sont régulés à la hausse5,6,7. Cela permet au cer-veau de revenir à un niveau de fonctionne-ment « normal », même en présence de quan-tités importantes d’alcool8.

C’est toutefois ce changement du seuil d’ex-citabilité glutamatergique qui est responsable des symptômes de sevrage à l’arrêt de la consommation puisque l’absence d’alcool laisse le système nerveux central dans un état d’hyperexcitabilité caractéristique du sevrage alcoolique. Celui-ci est perçu par le sujet comme un état désagréable d’agitation, d’anxiété et d’insomnie amenant le patient à boire pour se soulager5,7,8.

L’acamprosate, par sa similarité structurelle avec d’autres acides aminés, notamment le GABA et la taurine, permet la modulation de la neurotransmission GABAergique et gluta-matergique, probablement au niveau du récepteur NMDA, ce qui modifie l’excitabi-lité neuronale9. Il agit ainsi en régulant l’hy-peractivité glutamatergique induite par le sevrage alcoolique, aidant à contrôler le désir d’alcool après une période d’abstinence3,7,10.

Ce mécanisme n’exclut toutefois pas de possibles changements dans la transmission d’autres acides aminés du système nerveux central (SNC) ou des effets sur le stress oxy-datif, puisque le mécanisme exact n’est pas totalement élucidé7,10. Bref, l’acamprosate agirait par « normalisation » puisqu’il serait sans effet chez les utilisateurs naïfs à l’alcool. Son mécanisme est unique, ciblant d’autres voies que les deux autres molécules disponi-bles pour la même indication. En effet, le disul-firame agit en inhibant le CYP2E1 et l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH), entraînant une accumulation d’acétaldéhyde et la réaction caractéristique qui suit (nausées, vomisse-

Texte rédigé par Gabrielle St-Jean, B. Pharm., Pharmacie Daniel Deschênes, et Taher Touré, B. Pharm., Pharmacie François Lalande.

Texte original remis le 10 mars 2010.

Texte final remis le 20 décembre 2010.

Révision : Julie Fortier, B. Pharm., M.Sc.

Tableau I Paramètres pharmacocinétiques4,9

Métabolisme pas métabolisé Élimination à 90 % inchangé dans urine Volume de distribution 1 l/kg Liaison aux protéines plasmatiques nulle Biodisponibilité orale 11 % T1/2 terminale 20 à 33 heures

avez-vous enTendu ParLer de...

18 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

Tableau II Principales études portant sur l’acamprosate1,2,12

auteur et devis de l’étude Population à l’étude Groupes de traitement résultats significatifs Commentaires pelc et coll.16

étude randomisée contrôlée à double insu vs placebo

Durée : 90 jours

sass et coll.17

étude randomisée contrôlée vs placebo

Durée : 48 semaines de traitement + 48 semaines de suivi

paille et coll.18

étude randomisée contrôlée à double insu vs placebo

Durée : 12 mois de traitement + 6 mois de suivi sous placebo à simple insu

rubio et coll.19

étude randomisée contrôlée à simple aveugle vs naltrexone

Durée : 12 mois

rösner et coll.2

méta-analyse de 21 études randomisées contrôlées

Durée : 2-12 mois (6 mois étant la durée la plus commune)

Abréviations : Nb = nombre; Gr = groupe; jrs = jours; sem. = semaines; Acamp = acamprosate; Nalt = naltrexone; RR = risque relatif; DSM-II-R et DSM-IV= Diagnostic and statistical Manual - Révision 2 et 4

n = 188

Dépendance alcoolique selon le Dsm-iii-r depuis ≥ 12 mois

Âge : 18-65 ans

poids ≥ 60 kg

Désintoxication de 14 jrs durant laquelle l’acamprosate a été introduit.

n = 272Âge moyen : 40,5 ans (groupe placebo) et 41,9 ans (groupe traité)

211 hommes

61 femmes

≥ 5 critères de dépendance alcoolique selon le Dsm-iii-rDésintoxication depuis 14-28 jrs

n = 538

Âge moyen : 43,2 ans

430 hommes

108 femmes

Dépendance alcoolique selon le Dsm-iii-r depuis 9,5 ans en moyenne

Désintoxication depuis 7-28 jrs

n = 157

Hommes

8-65 ans

Dépendance alcoolique (Dsm-iii-r)

cadre familial stable

n = 5280

Âge moyen : 40-50 ans

Dépendants alcooliques selon le Dsm-ii- r ou le Dsm-iv depuis ≥ 1 an

volume globulaire moyen (vGm) ≥ 96 fl

Désintoxication depuis 5-14 jrs (sauf 1 étude acamprosate instauré par désintoxication)

Gr1 : placebo

Gr2 : acamprosate 1332 mg/jr en 3 doses

Gr3 : acamprosate 1998 mg/jr en 3 doses

Gr1 : placebo

Gr2 : acamprosate (1332 mg/jr ou 1998 mg/jr si poids < ou > à 60 kg)

Gr1 : placebo

Gr2 : acamprosate dose faible (1300 mg/jr)

Gr3 : acamprosate dose élevée (2000 mg/jr)

Gr1 : naltrexone 50 mg/j

Gr2 : acamprosate 1998 mg/jr (ou 1668 mg/jr si patient de faible poids) divisé en 3 doses

les 21 études sélectionnées dans la méta-analyse de l’acamprosate ont été menées contre placebo. le 2e volet de la méta-analyse se penchait sur l’efficacité et l’innocuité de la naltrexone

avez-vous enTendu ParLer de...

www.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 19

l’acamprosate (campralmD)

Tableau II Principales études portant sur l’acamprosate1,2,12

auteur et devis de l’étude Population à l’étude Groupes de traitement résultats significatifs Commentaires pelc et coll.16

étude randomisée contrôlée à double insu vs placebo

Durée : 90 jours

sass et coll.17

étude randomisée contrôlée vs placebo

Durée : 48 semaines de traitement + 48 semaines de suivi

paille et coll.18

étude randomisée contrôlée à double insu vs placebo

Durée : 12 mois de traitement + 6 mois de suivi sous placebo à simple insu

rubio et coll.19

étude randomisée contrôlée à simple aveugle vs naltrexone

Durée : 12 mois

rösner et coll.2

méta-analyse de 21 études randomisées contrôlées

Durée : 2-12 mois (6 mois étant la durée la plus commune)

Abréviations : Nb = nombre; Gr = groupe; jrs = jours; sem. = semaines; Acamp = acamprosate; Nalt = naltrexone; RR = risque relatif; DSM-II-R et DSM-IV= Diagnostic and statistical Manual - Révision 2 et 4

nb cumulatif de jrs d’abstinence en % (gr1 : 38 %, gr2 : 58 %, et gr3 : 63 % p < 0,001)

taux d’abstinence absolue à 90 jrs (gr1 : 15 %, gr2 et 3 : 41 % p < 0,001)

nb de jours avant 1re consommation (gr1 : 15, gr2 : 55,5, et gr3 : 56,3 p < 0,001)

nb médian de jrs avant 1re consommation (gr1 : 45 et gr2 : 131 p < 0,001)

taux d’abstinence absolue à 48 sem. (gr1 : 25,3 % et gr2 : 44,8 % p = 0,005)

nb cumulatif médian de jrs abstinents (gr1 : 135 et gr2 : 270 p = 0,01)

taux d’abstinence absolue à 6 mois de traitement (gr1 : 18,6 %, gr2 : 26,6 %, et gr3 : 31,8 % p = 0,018) mais pas à 12 mois

pourcentage de patients abstinents depuis la visite précédente à 6 mois (gr1 : 29,9 %, gr2 : 38,8 %, et gr3 : 44,5 % p < 0,001) et à 12 mois (gr1 : 18,6 %, gr2 : 27,7 %, et gr3 34,7 % p < 0,001)

nb cumulatif de jrs abstinents (gr1 : 173, gr3 : 223 p = 0,0005 mais pas gr2)

résultats équivalents nb jrs avant la 1re consommation (acamp : 39, nalt : 44 p = 0,34)

résultats différents et significatifs nb jrs avant la 1re rechute de ≥ 5 consommations (acamp : 42, nalt 63 p = 0,02)

nb moyen de consommations à un moment donné (acamp : 9, nalt : 5 p = 0,01)

nb cumulatif de jrs d’abstinence (acamp : 180, nalt : 243 p = 0,03)

rr de 1re consommation après abstinence à 0,84

rr de heavy drinking à 0,82 (mais pas dans le sous-groupe de patients non préalablement abstinents)

l’acamprosate serait efficace pour réduire la consommation d’alcool durant les 3 premiers mois suivant la désintoxication. la différence entre les doses de 1332 mg et 1998 mg n’était pas significative, mais les données suggèrent tout de même une supériorité de la dose de 1998 mg.

l’acamprosate serait efficace pour le maintien de l’abstinence chez le patient ayant subi une désintoxication récente. la supériorité de l’acamprosate s’est maintenue durant l’année de suivi sans traitement en termes de pourcentage de patients abstinents et de nombre cumulatif de jours abstinents.

l’acamprosate serait efficace pour le maintien de l’abstinence chez le patient ayant subi une désintoxication récente. la supériorité de l’acamprosate s’est maintenue durant l’année de suivi sans traitement en termes de pourcentage de patients abstinents et de nombre cumulatif de jours abstinents pour le groupe 3.

les résultats semblent donner avantage à la naltrexone, bien qu’ils démontrent aussi l’efficacité de l’acamprosate.

l’acamprosate et la naltrexone sont efficaces dans le maintien de l’abstinence chez le patient alcoolique.

20 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

ments, céphalées, flushing, hypotension, tachy-cardie, etc.). Bien que le mécanisme d’action de la naltrexone ne soit pas complètement élu-cidé, c’est par son action en tant qu’antagoniste des récepteurs µ opioïdes qu’elle permettrait la diminution, voire la disparition de l’effet euphorisant de l’alcool, ainsi qu’une diminu-tion du craving (défini comme le désir de consommer)8. En effet, les récepteurs µ seraient impliqués dans la modulation de la voie dopa-minergique du circuit de la récompense, qui est activé par l’alcool. Parmi les médicaments non indiqués officiellement, le topiramate et l’ondansétron semblent prometteurs, tandis que le carbimide de calcium, le baclofène, cer-tains médicaments ciblant le système dopami-nergique, sérotoninergique, certains antima-niaques, sédatifs, anxiolytiques, ainsi que de nouveaux antagonistes opioïdes sont toujours sous étude.

Enfin, afin de traiter efficacement les patients alcooliques, il est primordial d’iden-tifier tout problème sous-jacent, tel que la schizophrénie ou la dépression, car traiter le problème de santé mentale peut diminuer la consommation d’alcool et éviter le recours à une médication additionnelle8.

Pharmacocinétique Tel que le montrent les paramètres pharmacoci-nétiques au tableau I, l’acamprosate est un com-posé plutôt hydrophile; il n’est donc pas métabo-lisé et est excrété inchangé dans l’urine, alors que sa portion non absorbée est excrétée telle quelle dans les selles. La faible biodisponibilité de l’acam-prosate (11 %) serait le résultat d’une absorption limitée sur le plan gastro-intestinal. Par consé-quent, les doses requises sont élevées. De plus, des perturbations dans le système digestif pourraient entraîner une certaine variabilité dans la dose réelle à laquelle le patient est exposé. La prise du produit avec de la nourriture pourrait diminuer l’absorption d’environ 20 %. Cependant, cela n’est pas jugé significatif sur le plan clinique et ne demande donc pas d’intervention particulière9. Un promédicament est présentement sous étude afin de pallier cette faible biodisponibilité11.

Indications et essais cliniquesEn France, l’acamprosate a été mis sur le marché en 1989, puis son utilisation s’est étendue au reste de

l’Europe, en Amérique latine, à Hong Kong, en Afri-que du Sud et en Australie12. Il a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) en 2004 (après un premier rejet en 2002) et Santé Canada a émis un avis de décision favorable en avril 2007 à la suite de la révision des mêmes trois études pivots sur lesquelles la décision de la FDA s’est fondée1,2,13.

Auprès de la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ), il est classé médicament d’exception pour le maintien de l’abstinence chez les personnes souffrant de dépendance alcoolique, qui s’abstiennent de boire depuis au moins cinq jours et qui font partie d’un programme de prise en charge complet axé sur l’abstinence. La durée maximale de cha-que autorisation est de trois mois, le médecin devant fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique défini par le maintien de l’absti-nence alcoolique lors des demandes de pour-suite de traitement. La durée maximale totale du remboursement par la RAMQ est de 12 mois14. En effet, le risque de rechute est plus élevé durant les 6 à 12 premiers mois, puis il diminue progressivement. Un traite-ment minimal de trois mois est recommandé, mais il est raisonnable de continuer jusqu’à un an si le sujet répond bien mais demeure à risque. Il n’y a pas encore d’études disponi-bles sur l’utilisation de l’acamprosate pour une période supérieure à un an. L’arrêt ou la poursuite du traitement est donc à la discré-tion du prescripteur, compte tenu de l’effica-cité anticipée, les patients devant être rééva-lués de manière régulière.

efficacité de l’acamprosate versus placebo L’acamprosate a été utilisé par plus de 5000 patients dans 23 études cliniques rando-misées et contrôlées contre placebo (dont 5 méta-analyses) dans 15 pays différents, princi-palement durant les années 1990 et jusqu’au début 2010. Parmi ces études, 18, incluant les cinq méta-analyses, ont démontré que l’acam-prosate était supérieur au placebo et égal à la thérapie comportementale1,15. Les objectifs mesurés étaient principalement le temps avant une première rechute, définie soit comme une première consommation ou un premier épisode de consommation impor-tante ou heavy drinking (plus de cinq bois-

sons alcoolisées dans un même épisode). Notons que trois des études ayant échoué à confirmer l’efficacité de l’acamprosate ne requéraient pas l’abstinence en début de trai-tement, ce qui a été démontré comme un prédicteur négatif de succès1,15.

Parmi les études ayant démontré des résultats favorables, trois études pivots ont entraîné l’ap-probation par la FDA, soit les trois premières qui sont présentées au tableau II.

Après un premier rejet des trois études pivots1 en 2002 pour des lacunes quant à l’in-terprétation des données, une nouvelle ana-lyse a été effectuée par un tiers parti indépen-dant utilisant les estimations les plus modérées. L’acamprosate a maintenu sa supé-riorité dans les trois études avec un taux d’abstinence supérieur au placebo, soit : un délai supérieur avant la première consom-mation alcoolique (valeurs de p < 0,001 dans deux des trois études), un plus grand pour-centage de jours d’abstinence cumulatifs (valeurs de p < 0,05 pour les trois études et un taux d’abstinence absolu à 90 jours [p < 0,001], à 48 semaines [p = 0,005] et à 6 mois [p = 0,018]). Les bénéfices semblaient se maintenir jusqu’à 12 mois après l’arrêt du médicament1. Selon Rösner et coll. le risque relatif (RR) d’une première consommation serait réduit à 84 % vs placebo et le RR d’un heavy drinking, à 82 % vs placebo2.

efficacité de l’acamprosate versus la naltrexone Toujours en considérant les données de Rösner et coll., la naltrexone aurait un RR d’une première consommation de 93 % et d’un heavy drinking de 80 %, comparativement au placebo2.

L’étude comparative entre la naltrexone et l’acamprosate de Rubio et coll. semble avanta-ger la naltrexone en matière d’efficacité19. Bien que le temps écoulé avant la première rechute et le nombre de patients abstinents aient été supérieurs dans le groupe naltrexone, la durée avant la première consommation n’a pas été significativement différente. Cela pourrait s’ex-pliquer par le fait que la naltrexone diminue l’effet euphorisant de l’alcool à la suite de sa consommation. Les patients traités qui consomment une boisson alcoolisée auraient ainsi moins tendance à redevenir dépendants19. Notons que la naltrexone est utilisée depuis 1984 comme antidote aux opioïdes exogènes et que son profil de toxicité est plutôt faible.

Parmi les autres données analysées, le nom-bre de patients nécessaire à traiter (NNT) pour l’acamprosate par rapport à la thérapie psycho-sociale seule serait de huit3. Cela peut sembler élevé, mais il faut considérer que cette évalua-tion n’est pas contre placebo, mais contre cette autre forme de traitement qu’est la thérapie psychosociale. En comparaison, le NNT de la

Tableau III effets secondaires principaux de l’acamprosate9

effet indésirable acamprosate (998 mg/j) Placebo anorexie 2 % 3 % Diarrhée 17 % 10 % flatulences 4 % 2 % nausées 4 % 3 %

avez-vous enTendu ParLer de...

www.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 21

l’acamprosate (campralmD)

chlorpromazine dans la schizophrénie est de 3, la prévention de la mortalité avec une statine, de 200 à 500 et la prévention des événements cardiovasculaires avec l’ASA, de 1822,3.

La comparaison avec l’efficacité du disulfi-ram est plus complexe. En effet, les données sont mitigées, l’inobservance du traitement étant le principal problème : près de 80 % des patients seraient inobservants au disulfi-ram15. De plus, il ne diminue pas le craving et ne rétablit pas le fonctionnement normal du cerveau, ce qui laisse supposer une perte d’ef-ficacité à l’arrêt du médicament.

Dans l’étude Predict, on a émis l’hypothèse qu’il y aurait deux types de buveur répondant mieux à l’un ou à l’autre des deux principaux traitements, ce qui permettrait d’expliquer de telles différences entre les résultats. Le relief drinker/craver serait associé à un dysfonction-nement glutamatergique, utilisant l’alcool pour éviter les états négatifs liés au stress ou au sevrage : il répondrait mieux à l’acamprosate. De son côté, le reward drinker/craver serait associé à une altération dopaminergique et du système opioïde, utilisant l’alcool pour bénéfi-cier des effets positifs sur l’humeur et du senti-ment de récompense; il répondrait mieux à la naltrexone. Il serait donc possible de prédire à quel traitement répondra chacun des alcooli-ques en utilisant divers questionnaires2,21.

De manière générale, il n’a pas été démontré que l’acamprosate était supérieur à la nal-trexone et inversement. Le choix de traitement dépend donc de la cible thérapeutique. Il a par conséquent été postulé que la combinaison des deux médicaments pourrait améliorer l’atteinte des objectifs, ce qui est le sujet de l’étude Com-bine22. Les résultats de cette étude ont montré que toutes les interventions, incluant le traite-ment par la naltrexone, le placebo et les inter-ventions comportementales ou une associa-tion de celles-ci, ont apporté une amélioration marquée des résultats. Aucune association n’a entraîné une meilleure efficacité que la théra-pie ou la naltrexone seule. L’acamprosate n’a démontré de supériorité sur le placebo pour aucun des objectifs mesurés, contrairement à la majorité des autres études7,22. D’importantes différences entre les populations de patients, la gravité de la dépendance initiale, les durées de traitement et les objectifs visés pourraient expliquer cet écart avec les résultats précédents. De plus, la majorité des patients de l’étude Combine n’étaient pas abstinents au moment d’entamer l’acamprosate, ce qui fait pourtant partie de l’indication officielle du médicament. Enfin, le design différent de l’étude Combine par rapport à celui des études antérieures, l’in-clusion de la psychothérapie dans l’évaluation des résultats ainsi que la complexité des neuf branches de l’étude sont des facteurs rendant les résultats plus difficiles à interpréter. Par

conséquent, l’acamprosate est un médicament efficace pour le maintien de l’abstinence, mais les données actuelles ne nous permettent pas de confirmer l’hypothèse qu’une association de l’acamprosate et de la naltrexone pourrait être efficace. Toutefois, il peut être judicieux de sélectionner le médicament le plus approprié chez un type de patient en particulier. Enfin, il demeure important que la désintoxication soit faite au préalable. De plus, l’observance et le soutien sont des prédicteurs positifs de la réus-site du traitement.

effets indésirablesL’acamprosate a un profil d’effets indésirables plutôt favorable (tableau III). Les effets gastro-intesti-naux sont les plus fréquemment rapportés, plus précisément une diarrhée légère et occasionnelle12. Parmi les autres effets indésirables, leur incidence est semblable à celle du placebo (différence < 1 %) : maux de tête, confusion, asthénie, flatulences et prurit. Il est tout de même recommandé d’être pru-dent lors de la conduite d’un véhicule puisqu’il s’agit d’un médicament psychotrope9.

Pour ce qui est des effets plus rares, on aurait rapporté un cas d’érythème multiforme, un effet rare mais grave, et trois insuffisances réna-les aiguës, mais ne pouvant être liées hors de doute à l’utilisation du médicament4,10. Il faut aussi mentionner que le risque d’idéation sui-cidaire et de passage à l’acte étant faible (1,4 % dans les études à court terme et 2,4 % dans les études à long terme), mais légèrement supé-rieur au placebo (0,5 % à court terme et 0,8 % à long terme), une recommandation à cet effet

a été ajoutée à la monographie4,9,15. Enfin, le surdosage semble causer de la diarrhée seule-ment, et non pas l’hypercalcémie qui était attendue avec ce sel calcique, mais il est postulé que cela pourrait être un effet indésirable dans une intoxication chronique9.

Mises en garde et contre-indications Grossesse/allaitementOn ne dispose pas actuellement d’étude sur l’inno-cuité du produit durant la grossesse chez l’humain, bien que des études animales aient démontré une certaine tératogénicité. L’acamprosate doit donc être utilisé uniquement si les risques sont supé-rieurs aux bénéfices durant la grossesse. Cepen-dant, comme les risques sur le fœtus associés à la consommation d’alcool sont bien établis (syn-drome d’alcoolisme fœtal), il peut être avantageux de traiter la femme enceinte par l’acamprosate s’il est peu probable qu’elle cesse de consommer9. L’al-laitement n’est pas recommandé avec la prise de l’acamprosate9.

pédiatrie Le mauvais usage de l’alcool est fréquent dans la population adolescente. Malgré l’absence d’indica-tion officielle en pédiatrie, l’acamprosate serait effi-cace et bien toléré chez les adolescents de 16 à 19 ans selon Niederhofer et Staffen23. Plus d’études sont nécessaires afin de corroborer ces données.

Gériatrie et insuffisance rénaleLes patients souffrant d’insuffisance rénale sévère (ClCr ≤ 30 mL/min) ne doivent pas être traités

Tableau IV Conseils et suivi suggérés

ConSeILS au PaTIenT attendre 5 jours après le sevrage initial pour commencer le médicament campral.

prendre trois fois par jour, avec ou sans nourriture. la prise du médicament avec les repas pourrait faciliter son observance.

si une dose est oubliée, la prendre dès que possible. À l’heure de la prochaine dose, ne pas doubler la prise du médicament, reprendre l’horaire habituel.

s’inscrire à des programmes de support psychosocial et les fréquenter de façon assidue.

le traitement sera minimalement de trois mois. ces trois mois sont les plus difficiles pour la poursuite de l’abstinence. l’observance est importante.

la diarrhée est l’effet indésirable le plus fréquent, mais cet effet est léger et ne devrait pas être incommodant. s’il persiste ou augmente de façon inhabituelle, en aviser un professionnel de la santé.

SuIVI Par Le PharMaCIen observance, signes d’idéation suicidaire, signes de rechute (odeur d’alcool, comportement inhabituel, hygiène déficiente), prise régulière de thiamine.

22 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

par l’acamprosate. Pour les patients insuffisants rénaux modérés (ClCr entre 30 et 50 mL/min), la dose devrait être réduite de moitié (soit 333 mg trois fois par jour; voir dose régulière dans la sec-tion « Posologie et Coûts »)9.

insuffisance hépatiqueLes données pharmacocinétiques ne suggèrent pas la nécessité d’ajuster la dose en insuffisance hépati-que étant donné l’absence de métabolisme hépati-que. Les patients insuffisants hépatiques sévères (Childs-Pugh Classe C) nécessitent tout de même un suivi particulier étant donné le manque de don-nées à ce sujet9. L’albumine, les facteurs de coagula-tion, la bilirubine et l’urée pourraient donc être sui-vis. Toutefois, il est possible d’observer, même dans cette population, une diminution des enzymes hépatiques ALT et AST étant donné la cessation de la consommation d’alcool.

interactions Comme l’acamprosate n’interagit pas avec le sys-tème des cytochromes hépatiques et intestinaux, très peu d’interactions médicamenteuses ont été décrites. Il est à noter que la prise concomitante d’acamprosate et de naltrexone conduit à une aug-mentation de la concentration maximale (Cmax) de l’acamprosate de 33 % et de l’aire sous la courbe

(ASC), de 25 %. Aucun ajustement posologique n’est néanmoins recommandé. La pharmacocinétique de l’acamprosate n’est pas affectée par l’alcool; les rechutes ne mettent donc pas le patient en danger9.

posologie et coûtsLa dose recommandée est de 666 mg per os trois fois par jour. Durant les études cliniques, la dose était administrée avec les repas. Le coût de 48 semaines de traitement (1612,80 $ selon la liste RAMQ de juin 2010, soit 4,80 $ par jour) est mineur si l’on considère la diminution des com-plications, des hospitalisations et du besoin de réhabilitation4,14. Les différents conseils que le pharmacien peut prodiguer aux patients ainsi que les suivis recommandés sont dispo-nibles dans le tableau IV.

ConclusionLes données probantes disponibles démontrent l’efficacité de l’acamprosate comme traitement de maintien de l’abstinence chez un patient ayant déjà franchi la phase de désintoxication. L’instau-ration du traitement cinq jours après la désin-toxication constitue donc un élément essentiel pour le succès du maintien de l’abstinence. Tou-tefois, chez un patient qui ferait une rechute, il serait bénéfique de continuer la prise du médica-

ment tout en avisant les intervenants. L’acampro-sate est associé à une diminution significative du taux de rechutes, autant à court terme qu’après l’arrêt du traitement. Ce médicament comble un vide dans la thérapie du maintien de l’abstinence. Selon le type de buveur, l’acamprosate et la nal-trexone seraient deux options à considérer et les deux médicaments sont sûrs et assez bien tolérés. Leur utilisation en pratique est limitée par la fai-ble motivation et observance des patients, soit autour de 50 % selon les caractéristiques démo-graphiques20. L’amélioration de l’observance est donc une préoccupation en ce qui concerne l’ef-ficacité des traitements offerts aux patients alcoo-liques.

La posologie de l’acamprosate, nécessitant une prise trois fois par jour, peut constituer une limite à l’observance, en comparaison avec la naltrexone qui peut se prendre une seule fois par jour. La venue éventuelle de la forme dépôt de naltrexone, avec une durée d’action de qua-tre semaines, serait une avancée dans cette direction. En tant que pharmaciens, nous devons soutenir les patients qui entament une pharmacothérapie en vue de maintenir leur abstinence à l’alcool. En effet, la motivation est un facteur primordial pour le succès du traite-ment. n

références1. Gage a, Kranzler hr. acamprosate efficacy in alcohol-

Dependent patients : summary of results from three pivotal trials. am J addict 2008; 17: 70-6.

2. rösner S, Leucht S, Lehert P, Soyka m. acamprosate supports abstinence, naltrexone prevents excessive drinking : evidence from a meta-analysis with unrepor-ted outcomes. J psychopharmacol 2008; 22(1): 11-23.

3. Lehert P, mann K, morgan mY. the efficacy of acam-prosate in the maintenance of abstinence in alcohol-Dependent individuals : results of a meta-analysis. alcohol clin exp res 2004; 28(1): 51-63.

4. Figgitt DP, Keam SJ, Scott LJ, Waugh J. acamprosate. cns Drugs 2005; 19(5): 445-64.

5. mason bJ. acamprosate for alcohol Dependence : an update for the clinician. focus 2006; 4(4): 505-11.

6. Fortier J, Paré c. le traitement du syndrome de sevrage de l’alcool. pharmactuel 2007;40(1): 25-32.

7. Kiefer F, Littleton J, mann K. acamprosate : recent findings and future research Directions. alcohol clin exp res 2008; 32(7): 1105-10.

8. mann K. pharmacotherapy of alcohol Dependence. cns Drugs 2004; 18(8): 485-504.

9. cPha. campral. cps en ligne. mise à jour en mars 2007. [en ligne. page consultée le 5 février 2010.] http://e-therapeutics.ca/cps.showmonograph.action?simplemonographid=m801052.

10. boothby La, Doering PL. acamprosate for the treat-ment of alcohol Dependence. clin ther 2005; 27: 695-714.

11. XenoPort, inc. Xenoport announces presentation of preclinical Data for acamprosate prodrug at fragile X syndrome conference. medical news today. in the medical news [en ligne. page consultée le 14 novem-bre 2010.] www.news-medical.net/news/20100723/preclinical-data-of-new-acamprosate-prodrug-to-be-presented-at-international-fragile-X-conference.aspx.

12. Guthrie SK, Overman GP, Teter cJ. acamprosate for the adjunctive treatment of alcohol Dependence. ann pharmacother 2003; 37: 1090-9.

13. Santé canada. sommaire des motifs de décisions (smD) campral. émis en mai 2008. 29 p. [en ligne. page consultée le 5 février 2010.] www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/prodpharma/

sbd_smd_2008_campral_103287-fra.pdf14. ramQ. liste des médicaments. mise à jour le 30 juin

2010. 504 p. [en ligne. page consultée le 2 août 2010.] www.prod.ramq.gouv.qc.ca/Dpi/po/commun/pDf/liste_med/liste_med/liste_med_mod1_2010_06_30_fr.pdf

15. heyser cJ, mason bJ. the neurobiology, clinical effi-cacy and safety of acamprosate in the treatment of alcohol dependance. expert opin Drug saf 2010;9(1): 177-88.

16. Pelc i, Verbanck P, Le bon O, Gavrilovic m, Lion K, Lehert P. efficacy and safety of acamprosate in the treatment of detoxified alcohol-dependent patients. a 90-day placebo-controlled dose-finding study. Br J psy-chiatry 1997; 171: 73-7. pmiD: 9328500.

17. Sass h, Soyka m, mann K, Zieglgänsberger W. relapse prevention by acamprosate. results from a placebo-controlled study on alcohol dependence. arch Gen psychiatry 1996; 53(8): 673-80. pmiD: 8694680.

18. Paille Fm, Guelfi JD, Perkins ac, royer rJ, Steru L, Parot P. Double-blind randomized multicentre trial of acamprosate in maintaining abstinence from alcohol. alcohol alcohol 1995; 30(2): 239-47. pmiD: 7662044.

19. rubio G, Jiménez-arriero ma, Ponce G et Palomo T. naltrexone vs acamprosate : one year follow up of alcohol dependence treatment. alcohol alcohol 2001; 36(5): 419-25.

20. amate JM, Bouza C, Magro a, Munoz a. efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence : a systematic review. addiction 2004; 99: 811-28.

21. Gann h, heinz a, Kiefer F, Mann K, Smolka M, Wellek S. searching for responders to acamprosate and naltrexone in alcoholism treatment : rationale and Design of the predict study. alcohol clin exp res 2009; 33(4): 674-83.

22. anton rF, ciraulo Da, cisler ra, couper D, Donovan Dm, Gastfriend Dr. combined pharmacotherapies and Behavioral interventions for alcohol Dependance. Jama 2006; 295(17): 2003-17.

23. Niederhofer h et Staffen W. acamprosate and its effi-cacy in treating alcohol dependant adolescents. eur child adolesc psychatry 2003; 12: 144-8.

avez-vous enTendu ParLer de...

QueSTIonS de ForMaTIon ConTInue

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 50

5) Quel est le moment idéal pour commencer le traitement par le campral ?

a. le plus tôt possibleb. en concomitance avec la désintoxi-

cationc. au moins 5 jours après la désintoxi-

cationD. au moins 2 semaines après la

désintoxicatione. au moins 4 semaines après la

désintoxication

6) Quel est l’effet secondaire le plus fréquent de l’acamprosate ?

a. Diarrhée b. nauséec. Goût métalliqueD. myalgiese. prurit

vol. 58 n° 1 février – mars 2011 Québec Pharmacie 25www.professionsante.ca

L’aTcG de la pharmacogénomique Vingt-cinq mille gènes constituent notre génome et plus de 12 millions de variations entre les génomes de deux individus sont possi-bles. Nous sommes donc loin d’être identiques. Bien que les doses de médicaments soient ajustées en fonction du poids d’un enfant, d’une valeur sérique lors d’un monitorage pharmacocinétique ou d’une réponse thérapeutique, la thérapie médicamenteuse est généralement prescrite, instaurée et ajustée sans tenir compte du bagage génétique de chaque patient. L’objectif de cet article est de présenter les principes de base de la pharmacogénomique et son impact potentiel sur la pratique pharmaceutique.

La pharmacogénomiqueLe génotype d’un individu est l’ensemble du matériel génétique qui constitue son patrimoine héréditaire. Son phénotype correspond à l’en-semble de ses caractères apparents qui incluent, à la fois, la partie exprimée du génotype et les phénomènes déterminés par l’environnement.

Chaque individu ne répond pas de la même manière à la thérapie médicamenteuse pour ce qui est de l’efficacité et de la survenue des effets indési-rables médicamenteux. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette variabilité, dont l’âge, l’alimenta-tion, l’environnement, les habitudes de vie et l’état de santé. Par ailleurs, les études menées au cours des dernières années montrent que le bagage géné-tique joue un rôle important dans la détermina-tion de l’effet d’un médicament chez un patient.

Le Grand dictionnaire terminologique définit la pharmacogénomique comme la « science qui a pour objet d’étudier les facteurs génétiques impli-qués dans la réponse aux médicaments afin de pouvoir offrir aux malades ceux qui leur convien-nent le mieux tout en présentant le minimum d’effets indésirables ». Les progrès de cette science en émergence devraient entraîner une segmenta-tion de plus en plus fine des maladies et une indivi-dualisation de plus en plus importante des traite-ments pour ouvrir la voie à une médication « sur mesure ». Tandis que la pharmacogénétique est surtout basée sur la biochimie, la pharmacogéno-mique fait appel à de nombreuses techniques bio-technologiques de pointe (séquençage, cartogra-phie génétique, bioinformatique)1. Le tableau I présente quelques événements phares de l’histoire de la génétique. Notons aussi le projet international HapMap, initiative visant à relever et à cataloguer les similitudes et les différences génétiques entre les humains. Il s’agit d’une collaboration entre la Chine, les États-Unis d’Amérique (ÉUA), le Nige-ria, la Russie, le Japon et le Canada. Les données générées par ce projet sont du domaine public2.

Les polymorphismesOn définit le polymorphisme comme la présence simultanée, dans une même population, de deux ou plusieurs variantes d’une séquence d’ADN dont la fréquence est généralement supérieure à 1 %. Le type de polymorphisme le plus fréquent implique une variante d’une seule paire de bases, appelée « single nucleotide polymorphism » (SNP) (p. ex., C-G au lieu de A-T)3,4. Plusieurs millions de SNP ont été identifiés jusqu’à présent,

bien que la majorité d’entre eux ne produise aucune différence observable entre les individus. Les autres types de polymorphismes incluent l’in-sertion ou la délétion d’un segment d’ADN, la répétition d’un nombre variable de séquences de nucléotides ou encore la copie variable de gènes. Dans le cas d’une délétion, plusieurs milliers de nucléotides d’un gène spécifique sont supprimés, ce qui peut mener, par exemple, à la perte com-plète d’une activité enzymatique. La copie varia-ble de gène fait référence à une duplication de plu-sieurs milliers de nucléotides comprenant un gène spécifique. Les différentes formes ou variantes que peut prendre un polymorphisme particulier sont appelées « allèles ». Un haplotype est défini comme une combinaison d’allèles étroitement liés sur un même chromosome et transmis ensemble. Le pharmacien est encouragé à consulter quelques références clés en pharmacogénomique3,4,5,6.

Nomenclature utiliséeEn l’absence de nomenclature universelle accep-tée, de nombreuses méthodes sont utilisées pour définir les SNP, ce qui crée de la confusion chez les pharmaciens et les professionnels de la santé. Un SNP peut être défini avec une nomen-clature alphanumérique, donnant des informa-tions sur le gène impliqué, la location du SNP au niveau de ce gène et les nucléotides impliqués (p. ex., ABCB1 3435 C > T). Une autre méthode se base sur l’existence des différents sous-types d’allèles pour une protéine (p. ex., CYP2D6*1, CYP2D6*2, etc.). Selon le génotype de chaque individu, on peut aussi définir un polymor-phisme en identifiant les deux allèles pour un gène spécifique (p. ex., UGT2B7*2/*2, UGT2B7*1/*2, etc.)6.

Texte rédigé par Marie-Eve Tremblay, candidate au Pharm. D., 4e année, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Guillaume Hébert, étudiant en 5e année hospitalo-universi-taire, Université de Paris-Descartes, France, Aurélie Closon, B. Pharm., assistante de recherche, unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine, Denis Lebel, B. Pharm., M.Sc., F.C.S.H.P., adjoint aux soins pharmaceutiques, à l’enseignement et à la recherche, et Jean-François Bussières, B. Pharm., M.Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., chef du département de pharmacie et de l’unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine et professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

Texte original soumis le 13 septembre 2010.

Texte final remis le 31 octobre 2010.

Révision : Christine Hamel, B. Pharm., M.Sc., Hôpital BMP, Cowansville.

Tableau I Événements phares de la génétique

1865 élaboration des bases théoriques de la génétique par Gregor mendel 1953 présentation d’un modèle en double hélice de l’aDn par James watson et francis crick 1957 élucidation du mécanisme de réplication de l’aDn 1960-69 élucidation du mécanisme de synthèse des protéines 1989 entente mondiale visant à décoder le génome humain afin d’identifier les gènes impliqués dans les maladies génétiques. 1992-96 publication des premières cartes génétiques du génome humain 1999 séquençage du chromosome 22 du génome humain 2003 séquençage en entier du génome humain

pharmacoviGiLAnCE

26 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011

intérêt de la pharmacogénomique en pharmacothérapieLa présence de SNP dans le génome humain peut influer sur la réponse à la thérapie médicamen-teuse. Les SNP peuvent altérer l’expression de gènes et la fonction de protéines ayant un effet notam-ment sur l’activité de certains enzymes, transpor-teurs, canaux et récepteurs. Ainsi, la présence de ces polymorphismes génétiques combinés à d’autres facteurs peut influer sur le médicament, notam-ment de trois façons : par altération du métabo-lisme, du transport et de la cible.

En ce qui concerne le métabolisme, les médica-ments sont principalement transformés par les cytochromes P-450. On reconnaît déjà que l’activité d’au moins 40 % de ces cytochromes subit l’in-fluence des polymorphismes7. Par exemple, plu-sieurs polymorphismes affectent le CYP2D6, ce qui peut avoir un impact sur la vitesse de métabolisa-tion de certains médicaments. Historiquement, on a identifié deux phénotypes liés au métabolisme, soit les « métaboliseurs lents » et les « métaboliseurs rapides » à la débrisoquine. Depuis, on a identifié plusieurs polymorphismes ayant un impact sur le CYP2D6 et sur la vitesse de métabolisation, par exemple de la codéine en morphine. Ainsi, avec l’évolution de la pharmacogénomique, on arrive à expliquer un phénotype en identifiant des poly-morphismes4,5. Ingelman-Sunberg et coll. affirment que 15 % à 25 % des traitements pourraient bénéfi-cier de la détection de polymorphismes en ce qui concerne les cytochromes P-450 afin de prévenir les effets indésirables et d’optimiser l’efficacité4.

Quant au transport, à l’absorption, à la distribu-tion et à l’excrétion des médicaments, ils sont effectués notamment par des transporteurs mem-branaires. La pharmacogénomique s’intéresse à

l’impact des différents polymorphismes sur l’acti-vité de ces transporteurs. Par exemple, la glycopro-téine-p (Pgp) est une pompe qui expulse des subs-trats, tels que des médicaments, hors des cellules. Un polymorphisme du gène MDR-1 (Multi-Drug Resistance) codant pour la Pgp provoque une modification de l’expression de ce gène. Ainsi, une sous-expression de MDR-1 peut réduire l’ex-pulsion de la digoxine vers la lumière intestinale et ainsi augmenter la concentration plasmatique du médicament. L’individu présentant ce type de polymorphisme risque alors de souffrir d’une toxi-cité à la digoxine, sachant que ce médicament comporte un index thérapeutique étroit.

Pour ce qui est du concept de cible, les médica-ments ont une affinité pour des enzymes, des canaux, des récepteurs et d’autres protéines. Cer-tains polymorphismes des gènes codant pour ces cibles peuvent survenir et modifier la réponse aux médicaments. Par exemple, un polymorphisme du gène codant pour le récepteur ß-adrénergique peut réduire l’expression de ce dernier. La durée d’action et l’efficacité d’un agoniste ß-adrénergique (bronchodilatateur) pour-raient être diminuées chez les individus possé-dant ce polymorphisme4,5.

Le tableau II présente des exemples de poly-morphismes ayant un impact sur le métabolisme, le transport et la cible de certains médicaments. En juin 2010, la Food and Drug Administration (FDA) a publié une table de SNP valides, applica-bles aux médicaments commercialisés. Elle estime que 10 % des monographies de médicaments détenant un avis de conformité comportent des données relatives à la pharmacogénomique4.

En outre, la pharmacogénomique peut contri-buer à comprendre la pharmacodynamie des

médicaments, à identifier des cibles thérapeutiques pour un médicament donné, à établir des posolo-gies adaptées à la présence de SNP, à prévenir les effets indésirables et à réduire les retraits de certains médicaments utiles à des populations spécifiques en dépit d’effets indésirables préoccupants.

matériel biologique utiliséPour effectuer des tests pharmacogénomiques chez un individu, il faut récolter de l’ADN. Plu-sieurs types de matériel biologique peuvent être utilisés. Prélever de la salive ou encore des cellu-les buccales en frottant un tampon sur les parois internes de la bouche est moins effractif et coû-teux qu’un prélèvement de sang14.

La pharmacogénomique au canadaEn 2008, Santé Canada a publié des lignes directri-ces sur la soumission volontaire des données phar-macogénomiques dans le cadre de la présentation d’une drogue nouvelle, notamment aux fins de rédaction de la monographie du produit15. On y suggère d’obtenir un consentement distinct lorsqu’une étude de pharmacogénomique est menée à l’extérieur d’un essai clinique donné (p. ex., afin de constituer une banque de données pour dif-férents chercheurs). Outre les éléments généraux du Code civil du Québec relatifs à la recherche cli-nique, aucune disposition n’encadre précisément la pharmacogénomique jusqu’à présent.

Au Canada, la pharmacogénomique fait l’objet d’activités de recherche soutenues. Par exemple, le Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety (CPNDS) est un réseau de surveillance déployé au sein de 10 grands hôpitaux d’enseigne-ment pédiatrique à travers le Canada16. Au CHU Sainte-Justine, l’équipe de l’Unité de recherche en

Tableau II Exemples de polymorphismes affectant le métabolisme, le transport et la cible de certains médicaments

Enzymes, transporteurs, Phénotypes Exemples de médicaments Exemples de réponses récepteurs ou canaux impliqués thérapeutiques altérées cYp2c9 métaboliseurs lents warfarine, olbutamide, de la réponse glipazide, phénytoïne, et du risque de toxicité ains, losartan cYp2c19 hydroxylateurs lents oméprazole, proguanil, lents : risque de toxicité ou rapides diazépam rapides : efficacité cYp2D6 métaboliseurs lents codéine, tamoxifène lents : efficacité ou rapides rapides : risque de toxicité cYp2D6 métaboliseurs lents isrs lents : risque de toxicité ou rapide rapides : efficacité catéchol o-méthyltransférase méthylateurs lents lévodopa, méthyldopa lents : efficacité (comt) ou rapides Dihydropyrimadine inactivation lente 5-fluorouracil risque de toxicité déshydrogénase récepteur 5-ht2a multiples clozapine variabilité dans l’efficacité du médicament canaux ioniques cardiaques repolarisation cardiaque Quinidine, cisapride, allongement du Qt, arythmies, (herG, KvlQt1, etc.) retardée terfénadine torsades de pointe

pharmacoviGiLAnCE

www.professionsante.ca vol. 58 n° 1 février – mars 2011 Québec Pharmacie 27

l’atcG de la pharmacogénomique

pratique pharmaceutique (URPP) assure un sou-tien en pharmacovigilance à tous les cliniciens (médecins, infirmières, pharmaciens, etc.) et contri-bue à recruter certains patients pour de la recherche en pharmacogénomique. L’équipe du CPNDS cherche à identifier des SNP prédictifs de certains effets indésirables. Ainsi, des caractéristiques biolo-giques mesurables (i.e. biomarqueurs) liées à la pré-disposition d’un patient à présenter un effet indési-rable (EIM) sont identifiées grâce à l’analyse de plus de 4000 SNP dans plus de 300 gènes régulant la phamacocinétique et la pharmacodynamie d’un médicament. Le développement de ce réseau natio-nal a permis jusqu’à présent d’identifier des bio-marqueurs liés à la prédisposition relative à l’appa-rition d’un EIM, notamment la mortalité infantile liée à la prescription de codéine aux mères allaitan-tes, la surdité induite par le cisplatine et la cardio-toxicité induite par les anthracyclines17.

Au Québec, le Centre de pharmacogénomique Beaulieu-Saucier de l’Université de Montréal, situé à l’Institut de cardiologie de Montréal, a pour objec-tif d’offrir une plateforme de pharmacogénomique à tout le réseau universitaire de santé de l’Université de Montréal, aux autres réseaux universitaires de santé et à ses partenaires universitaires et indus-triels afin d’encourager notamment la compréhen-sion des gènes qui influent sur l’efficacité et la toxi-cité des médicaments. De plus, le projet CARTaGENE (www.cartagene.qc.ca/) met en place une banque de données afin d’établir une carte génétique de la population québécoise et de soutenir la recherche en pharmacogénomique.

appliquer la pharmacogénomique aux soins des patientsL’étude des polymorphismes isolés (SNP) ou com-binés (haplotypes) ne permet généralement pas de tirer de conclusions définitives. Par exemple, la présence d’un SNP peut augmenter le risque qu’un

effet indésirable à un médicament survienne. Si le génotype d’un individu indique qu’il a 15 % plus de chances de développer une surdité à la suite de l’administration d’un médicament cytotoxique, les cliniciens doivent déterminer s’il existe d’autres options thérapeutiques aussi efficaces ou si une diminution de la dose du médicament cytotoxi-que pourra réduire les risques de surdité sans com-promettre le traitement. Ainsi, l’émergence de don-nées de pharmacogénomique doit être interprétée avec prudence et le pharmacien doit jouer un rôle clé dans leur interprétation pour une utilisation optimale du médicament.

Que faire des patients qui obtiennent par eux-mêmes des résultats de tests génétiques ?Plusieurs compagnies, le plus souvent aux États-Unis, offrent des tests permettant d’établir un profil génétique personnel. Par exemple, une société offre pour 299 $US une analyse ciblée de plusieurs SNP associés aux risques de développer des maladies ou de souffrir de problèmes liés à l’utilisation de cer-tains médicaments (figure 1). Ces compagnies peuvent aussi offrir un système d’alertes personna-lisées lorsque de nouvelles données sur leur phéno-type sont disponibles. Bien que la légalité et l’utilité clinique de cette pratique fassent encore l’objet de débats, le pharmacien doit être conscient qu’elle est en émergence et que des patients pourraient l’inter-peller avec ces données. Si certains de ces résultats suggéraient un ajustement de la thérapie médica-menteuse, le pharmacien devrait vérifier leur pro-venance et leur crédibilité, et en discuter avec le médecin traitant.

enjeux de la pharmacogénomique en pratique pharmaceutiqueLa pharmacogénomique est susceptible d’influen-cer grandement la pratique pharmaceutique au

cours des prochaines décennies. À partir de notre brève revue, nous pouvons identifier les enjeux suivants : a) le pharmacien doit s’intéresser à la pharmacogénomique afin d’être en mesure d’in-terpréter adéquatement les ajustements posologi-ques cliniquement pertinents, surtout lorsque des avis de mise en garde ou des modifications aux monographies de médicaments sont publiés; b) le pharmacien doit suivre l’évolution des tests dispo-nibles afin d’y recourir lorsqu’ils sont pertinents (l’obtention d’un profil génétique fait ou fera partie de la surveillance médicamenteuse et les autorités gagnent à préciser les modalités entourant l’acti-vité du pharmacien dans ce domaine; c) le phar-macien doit réfléchir aux modalités optimales de la documentation au dossier pharmacologique afin de tenir compte de la présence de SNP identi-fiés pour un patient donné (p. ex., conserver la copie numérisée d’un profil génétique remis par le patient et comportant les SNP pertinents) et sur-tout de l’interprétation qui continuera d’évoluer à la lumière de nouvelles publications; d) le pharma-cien doit s’assurer de réfléchir aux modalités de divulgation de ces polymorphismes; les profils génétiques que l’on peut obtenir dans le marché privé comportent aussi des données quant au ris-que relatif de développer certaines maladies; nul doute que la collaboration médecin-pharmacien est incontournable lorsqu’un patient souhaite dis-cuter de ces données.

conclusionLa pharmacogénomique est une science qui peut contribuer à l’instauration et à l’ajustement opti-mal de la thérapie médicamenteuse, ainsi qu’à la prévention des effets indésirables des médica-ments. Le pharmacien doit s’intéresser à l’émer-gence de cette science dans sa pratique profes-sionnelle tout en ayant conscience que l’homme ne se réduit pas au tout génétique. ■

Figure 1 Exemple de profil de risque génétique associé à des affections et à des ajustements de la thérapie médicamenteuse (www.23andme.com)

28 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011

références1. Office québécois de la langue française. Grand dictionnaire terminologique.

[en ligne. page consultée le 4 septembre 2010.] www.olf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html

2. Frazer Ka, ballinger DG, cox Dr, et coll. international hapmap consortium. a second generation human haplotype map of over 3.1 million snps. Nature 2007; 449(7164): 851-61.

3. National human Genome research institute. faQ about genetic and genomic science. [en ligne. page consultée le 3 août 2010.] www.genome.gov/pfv.cfm?page iD=19016904

4. attia J, ioannidis JP, Thakkinstian a, et coll. how to use an article about genetic association : a background concepts. JAMA 2009; 301(1): 74-81.

5. National human Genome research institute. faQ on pharmacogenomics. [en ligne. page consultée le 4 septembre 2010.] www.genome.gov/27530645

6. Lee Kc, ma JD, Kuo Gm. pharmacogenomics : Bridging the gap between science and practice. J Am Pharm Assoc (2003) 2010; 50(1): e1-14.

7. Gervasini G, benítez J, carrillo Ja. pharmacogenetic testing and therapeutic drug monitoring are complementary tools for optimal individualization of drug therapy. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66(8): 755-74.

8. Vijverberg SJ, Pieters T, cornel mc. ethical and social issues in pharmacogenomics testing. Curr Pharm Des 2010; 16(2):245-52.

9. ingelman-Sundberg m, Oscarson m, mcLellan ra. polymorphic human cyto-chrome p450 enzymes : an opportunity for individualized drug treatment. Trends Pharmacol Sci 1999; 20(8): 342-9.

10. Desmeules J, Gascon mP, Dayer P, et coll. impact of environmental and genetic factors on codeine analgesia. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41(1): 23-6.

11. mann rD, andrews e. pharmacovigilance. 2e édition. John wiley & sons ltd. londres, r-U: 686 p.

12. ingelman-Sundberg m, rodriguez-antona c. pharmacogenetics of drug-metabo-lizing enzymes : implications for a safer and more effective drug therapy. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2005; 360(1460): 1563-70.

13. Liggett Sb. the pharmacogenetics of beta2-adrenergic receptors : relevance to asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105(2 pt 2): 5487-92.

14. Tan S, hall iP, Dewar J, et coll. association between beta 2-adrenoreceptor poly-morphism and susceptibility to bronchodilator desensitization in moderately severe stable asthmatics. Lancet 1997; 350(9083): 995-9.

15. FDa. table of valid genomic biomarkers in the context of approved drug labels. [en ligne. page consultée le 5 septembre 2010.] www.fda.gov/Drugs/sciencere-search/researchareas/pharmacogenetics/ucm083378.htm

16. hansen TV, Simonsen mK, Nielsen Fc, et coll. collection of blood, saliva, and buc-cal cell samples in a pilot study on the Danish nurse cohort : comparison of the res-ponse rate and quality of genomic Dna. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16(10): 2072-6.

17. Santé canada. présentation de l’information pharmacogénomique. [en ligne. page consultée le 10 août 2010.] www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/brgtherap/applic-demande/guides/pharmaco/pharmaco_guid_ld-fra.php

18. ross cJ, carleton b, Warn DG, et coll. Genotypic approaches to therapy in children : a national active surveillance network (Gatc) to study the pharmacogenomics of severe adverse drug reactions in children. Ann NY Acad Sci 2007; 1110:177-92.

19. ross cJ, Visscher h, Sistonen J, et coll. cpnDs consortium. the canadian pharma-cogenomics network for Drug safety : a model for safety pharmacology. Thyroid 2010; 20(7): 681-7.

QuEsTions DE ForMATion ConTinuE

veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 50

7) Parmi les énoncés suivants concernant la pharmaco-génomique, lequel est faux ?

a. la fDa estime que 40 % des monographies de médica-ments détenant un avis de conformité comportent des données relatives à la pharmacogénomique.

b. au canada, la pharmacogénomique fait l’objet d’activités soutenues de recherche.

c. afin d’effectuer des tests pharmacogénomiques chez un individu, il est nécessaire de récolter de l’aDn. plusieurs types de matériel biologique peuvent être utilisés.

D. on a procédé au séquençage en entier du génome humain en 2003.

e. le projet international hapmap est une initiative visant à relever et à cataloguer les similitudes et les différences génétiques entre les humains.

8) concernant la pharmacogénomique, laquelle de ces définitions n’est pas exacte ?

a. Un haplotype est défini comme une combinaison d’allèles étroitement liés sur un même chromosome et transmis ensemble.

b. le snp, « single nucleotide polymorphism », est un poly morphisme qui implique une variante d’une paire de bases.

c. on définit le polymorphisme comme étant l’existence simultanée dans la même population de deux ou plusieurs variantes d’une séquence d’aDn dont la fréquence est généralement supérieure à 1 %.

D. le génotype d’un individu correspond à l’ensemble des caractères apparents d’un individu, qui incluent, à la fois, la partie exprimée du génotype et les phénomènes déterminés par l’environnement.

e. la pharmacogénomique est la science qui a pour objet d’étudier les facteurs génétiques impliqués dans la réponse aux médicaments afin de pouvoir offrir aux malades ceux qui leur conviennent le mieux tout en présentant le minimum d’effets indésirables.

pharmacoviGiLAnCE

Approuvé pour

1,5 UFC

Les effets indésirables des opioïdes et une nouvelle option pour traiter à la fois la douleur et la constipation induite par les opioïdes

Par Michael Boivin, B.Sc. Pharm.

Dans ce numéro de

Québec PharmacieGratuit!Répondez en ligne à www.Professionsante.ca

Février/mars 2011

No de dossier CCEPP : 1065-2010-142-I-P • Valide jusqu’au 23 novembre 2013.

Après avoir réussi cette leçon, le pharmacien sera en mesure de :1. parler de la fréquence de la douleur chronique et de l’utilisation

que l’on fait des opioïdes au Canada.2. reconnaître les effets indésirables les plus fréquents des traitements

par les opioïdes et savoir comment les prendre en charge avec chaque patient.

3. conseiller ses patients au sujet de la constipation induite par les opioïdes et sur son traitement approprié.

4. parler d’un nouveau comprimé associant l’oxycodone et la naloxone pour traiter à la fois la douleur et la constipation induite

par les opioïdes.

Leçon bénéfi ciant d’une subvention à visée éducative de

Formation continueL E Ç O N D E

Purdue_7344_Fteaser.indd 1 1/19/11 2:56:19 PM

février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 31www.professionsante.ca

une image vaut mille mots !La pratique pharmaceutique repose notamment sur une gestion efficace des données. La gestion optimale de ces données inclut la capacité de colliger, d’archiver, de retrouver, de consulter et d’afficher l’information requise en temps opportun. Si la rédaction scientifique obéit à des règles méthodologiques et à des recommandations aux auteurs, la présentation graphique des données relève aussi de l’art. Tout pharmacien est généralement capable d’exploiter les fonctions graphiques de base d’un traitement de texte ou d’un chiffrier. L’objectif de cet article est de présenter les règles de base et quelques pièges dans la création de graphes, et d’identifier quelques outils utiles à leur présentation et à leur visualisation en pharmacie.

besoin d’un graphe ?Un graphe est une représentation de données ou d’informations liées qui, par sa forme visuelle, faci-lite l’interprétation et/ou l’analyse1. On recourt à l’utilisation de graphes notamment pour les motifs suivants : présenter une vue d’ensemble de plu-sieurs données, mettre en évidence une tendance ou un fait saillant, faciliter la compréhension du lecteur, réduire le nombre de mots requis pour la présentation des données. À notre avis, trois étapes guident la production d’un graphe : a) déterminer l’objectif du graphe (p. ex., démontrer que la presta-tion de soins pharmaceutiques réduit la morbi-dité); b) déterminer le type de graphe (p. ex., utiliser un graphe de type secteur pour illustrer la propor-tion de temps pharmaceutique allouée aux servi-ces, aux soins, à l’enseignement, à la recherche ou à la gestion); c) réaliser la mise en forme (p. ex., gra-phe de couleur ou noir et blanc, titre, unités des axes, légende, etc.). Un bon graphe doit respecter certaines règles de production (tableau 1).

Il existe de nombreux types de graphes. La plupart des chiffriers, logiciels de présen-

tation, bases de données et logiciels de trai-tements statistiques proposent une dizaine de types de graphes de base (figure 1), soit des histogrammes (p. ex., pour illustrer le nom-bre d’effets indésirables médicamenteux chez quatre populations distinctes), des courbes (p. ex., pour illustrer la variation du nombre d’interventions pharmaceutiques par année consécutive), des secteurs (p. ex., pour illustrer la proportion des différents types d’intervention pharmaceutique), des barres (p. ex., pour illus-trer la prévalence d’une maladie par pays; les bar-res permettent l’affichage d’un grand nombre de catégories à la verticale, contrairement à l’histo-gramme), des aires, des nuages de points, des surfaces, des anneaux, des bulles, des radars, etc. Il faut utiliser avec prudence les logiciels qui pro-posent des types de graphe qui peuvent être inappropriés (p. ex., l’utilisation de courbes ou d’aires peut laisser croire que les données sont continues, alors qu’elles sont catégorielles; l’utili-sation d’un nuage de points est souvent préféra-ble parce qu’il présente fidèlement les données).

Texte rédigé par Jean-François Bussières, B. Pharm., M.Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., CHU Sainte-Justine, chef du département de pharmacie et de l’unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine, Cynthia Tanguay, B.Sc., M.Sc., assistante de recherche à l’unité de recherche en pratique pharmaceutique, et Denis Lebel, B. Pharm., M.Sc., F.C.S.H.P., adjoint au chef du département de pharmacie et de l’unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine.

Texte original soumis le 8 décembre 2010.

Texte final remis le 27 décembre 2010.

Révision : Jean-François Bussières, Cynthia Tanguay et Denis Lebel.

inforOuTe

Tableau 1 Règles de production d’un bon graphique2

En ce qui concerne n selon le public cible, il faut déterminer au préalable si le graphe a pour objectif d’informer, de démontrer, les objectifs de vulgariser, de convaincre, etc. En ce qui concerne n De façon générale, on peut recourir à un graphe lorsqu’on dispose d’un minimum de quatre points de données; le type de graphe autrement, il est préférable de présenter les données en texte. n la catégorie de graphe choisie relève directement de son objectif et de la relation que l’on souhaite démontrer,

tandis que la sous-catégorie sera un choix personnel guidé par le média ciblé. n restreindre le nombre de figures selon les recommandations aux auteurs d’un périodique ou selon les commentaires

de réviseurs et présenter des données supplémentaires en annexe, si nécessaire. En ce qui concerne n il faut éviter le recours à la couleur lors de la conception si le graphe est publié en noir et blanc. la mise en forme n le titre retenu et le texte des légendes doivent être descriptifs (p. ex., éviter les termes génériques tels que groupe a c.

groupe B. si chacun réfère à un bras de traitement ou de placebo) et complets, permettant une compréhension adéquate du graphe sans le texte de soutien.

n les unités de mesure des échelles choisies doivent être indiquées clairement sur les axes du graphe (p. ex., mg, mg/ml, $can, jours, jours-patient, mm Hg, etc.).

n l’échelle de mesure doit être appropriée (suffisamment précise pour permettre de pointer les valeurs clés, etc.). n préférer les trames de texture différentes (p. ex., carrelé, triangle, points, etc.) aux trames d’intensités différentes

(p. ex., 5 %, 10 %, 15 %; un écart de 5 % à 10 % est souvent perdu à la photocopie ou au transfert en noir et blanc, etc.). n éviter le recours aux quadrillages en arrière-plan qui nuisent à l’interprétation. n porter une attention aux lignes qui se croisent, surtout en noir et blanc. n limiter l’utilisation d’abréviations et de caractères spéciaux (p. ex., #, /, -, *, |, etc.). n assurer un alignement approprié des textes par rapport au contenu du graphe. n éviter les effets en 3D.

32 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

inforOuTe

D’autres logiciels comportent des fonctions gra-phiques. Par exemple, PrismMD (www.graphpad.com/welcome.htm) est un logiciel de traitement statistique de base qui propose une interface convi-viale et guide la démarche de l’usager en liant le choix d’un graphe à l’analyse statistique. Ainsi, l’uti-lisateur est invité à choisir parmi l’un des cinq types de graphe suivants : XY, colonnes, groupés, contin-gence et survie. Le choix du graphe est associé à des analyses statistiques. À partir de ce choix, PrismMD propose une table de données de format adapté aux données à saisir. Par ailleurs, il est préférable d’utili-ser un logiciel statistique plus performant (p. ex., SPSSMD) qui comporte pour quelques versions (i.e. > 16,0) des fonctions graphiques élaborées. Toute-fois, ce type de solution est plus coûteux.

Nous suggérons quelques liens pour explorer les graphes et leur utilisation (http://en.wikipe dia.org/wiki/Chart, http://en.wikipedia.org/wiki/Diagrams, http://en.wikipedia.org/wiki/Infographics, http://graphjam.memebase.com) ou encore les mauvais usages (http://lilt.ilstu.

Figure 1 Graphes de base proposés dans ExcelMD (Microsoft, Seattle, WA)

Figure 2 Illustration graphique de l’importance relative des termes utilisés dans le Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2007-2008

Suite à la page 34

inforOuTe

www.professionsante.ca février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 33

Une image vaut mille mots !

Figure 3 Diagramme d’Ishikawa – Analyse des causes et des effets de l’utilisation inappropriée des échantillons de médicaments en établissement de santé3

Gestion inappropriée des déchets

recel

consommation par le personnel

ingestion accidentelle

réduction de l’efficacité du médicament dû à un entreposage inadéquat

produits périmés demeurent en circulation

mauvais choix detraitement par rapport aux données probantes

médecins et pharmaciens contournés

retraçage des produitsimpossible en cas de rappel ou d’effet indésirable

Distribution du mauvais produit

Distribution de la mauvaise dose

Distribution du produit périmé

Distribution comme dépannage à l’entourage sans consultation médicale

mauvais choix de traitement par rapport aux données probantes

inobservance par non-complétion du traitement sur ordonnance

ingestion accidentelle

Utilisationinappropriée du

médicament (mauvaise voie, dose, durée, horaire)

absence de documentation au dossier médical et difficultés de suivi en cas de non-réponse thérapeutique, d’effets indésirables ou nécessité de vérifier ce qui a été remis au patient

absence d’information transmise au patient

pharmacien contourné avec risque de non-détection d’interaction médicamenteuse, de duplication, d’allergie, d’intolérance ou de contre-indication

le patient subit les risques d’interaction médicamenteuse, de duplication, d’allergie,

d’intolérance ou de contre-indication

perception que les échantillons sont des médicaments sans risque ou

qui ne requièrent pas d’ordonnance

Gestion inappropriée des déchets

recel

remise complaisante

ingestion accidentelle

réduction de l’efficacité du médicament dû à un entreposage inadéquat

mauvais choix de traitement par rapport aux données probantes

médecins et pharmaciens contournés

format inappropriépar rapport au besoin

étiquetage différent des produits commerciaux ou pouvant être mal interprété

Problèmes d’efficacité, d’efficience ou

d’innocuité liés à la prise de l’échantillon

Distribution des échantillons par

les représentants

Entreposage au point

de service

Distribution des échantillons par le médecin, l’infirmière

ou un tiers

Disponibilité de certains médicaments en échantillons

par les fabricants de médicaments

Gestion des échantillons par l’établissement

Consommation de l’échantillon par le patient

La citation de graphes hors contexte et sans référence est à proscrire. L’utilisation des graphes hors contexte peut mener

à de fausses affirmations. Il est important de noter l’adresse Web et d’afficher la citation complète de la source.

34 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

inforOuTe

edu/jpda/charts/bad_charts1.htm#Junk, http://planetoftheweb.com/components/promos.php?id=177).

Pour aller plus loin…L’utilisation de certains logiciels permet des représentations graphiques qui peuvent éclairer la réflexion, donner une perspective complémen-taire sur un ensemble de données, faire réfléchir, etc.

Par exemple, l’utilisation d’un logiciel de présentation (p. ex., Power-PointMD, Publi sherMD, etc.) permet de réaliser un diagramme d’Ishikawa qui peut être utile à l’évaluation des causes et des effets, notamment en prestation sécuritaire de soins. La figure 3 illustre un Ishikawa sur les problèmes entourant l’utilisation d’échantillons de médicaments en hôpital3.

26e journée annuelle de pharmacothérapie du cipDe l’hôpital Du sacré-cœur

De montréal

Vendredi 25 mars 2011lieu : sheraton laVal

programme

salle laval

07 : 50 inscription (café, croissants) 08 : 40 mot de bienvenue Michèle Lavallée, pharmacienne CIP08 : 45 antipsychotiques en gériatrie : êtes-vous confus ? Martine Joncas09 : 30 aspirine en prévention, où en est-on ? Martine Lacroix09 : 55 pause et visite des stands 10 : 30 tDah : comment faire face aux cas spéciaux ? Karine Cloutier11 : 15 effientmD : la famille des antiplaquettaires s’agrandit Sylvia Audet

11 : 40 dîner

12 : 50 Visite des stands 13 : 25 ButransmD: un timbre pour quelle douleur ? Robert Thiffault13 : 50 uloricmD : du nouveau dans le traitement de la goutte Maxime Doré

14 : 15 pause et Visite des stands

14 : 40 analyse d’article scientifique : sachez lire entre les lignes

David Williamson

15 : 25 mot de la fin et tirage.

pour plus de renseignements, vous pouvez communiquer avec madame louise pepin au centre d’information pharma-ceutique en composant le 514 338-2213, numéro sans frais 1 888 265-7692 ou www.infocip.com

QuESTIon DE FoRMATIon ConTInuE

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 50

9) Dans le domaine de la publication scientifique, les graphes sont utilisés couramment. Parmi les énoncés suivants entourant les graphes, lequel est faux ?

a. Un graphe est une représentation de données ou d’infor-mations liées qui, par sa forme visuelle, facilite l’interpré-tation et/ou l’analyse.

b. il faut utiliser avec prudence les logiciels qui proposent des types de graphe qui peuvent être inappropriés.

c. l’utilisation de graphes hors contexte peut mener à de fausses affirmations.

D. il faut préférer les trames d’intensité différentes aux trames de texture.

ManyEyesMD permet de générer un graphe permettant l’agrégation de tous les termes d’un document. En utilisant les 104 pages du Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2007-2008 (www.lillyhospitalsurvey.ca), on obtient une vue d’ensemble de la termi-nologie utilisée dans le rapport (figure 2). Bien que la pratique pharma-ceutique clinique soit évoquée principalement dans le chapitre sur les services cliniques, il est intéressant de constater que ce terme est domi-nant dans l’ensemble du rapport. Cette représentation graphique confirme que la pratique de la pharmacie est sans aucun doute clinique.

attention aux citations hors contexte ! Avec les moteurs de recherche, il est facile de trouver des graphes a priori pertinents, notamment aux fins de présentations scientifiques à des groupes de patients ou de professionnels. Toutefois, la citation de gra-phes hors contexte et sans référence est à proscrire. Il est important de noter l’adresse Web et d’afficher la citation complète de la source (i.e. auteur, adresse du site, date de citation, date de visite). L’utilisation de gra-phes hors contexte peut mener à de fausses affirmations; certains auteurs parlent du concept de « contextomy ».

conclusionSi le pharmacien n’est pas toujours en mesure d’apprécier le choix des tests statistiques utilisés dans une publication scientifique compte tenu de la complexité et de l’évolution des modèles et des techniques, il doit toutefois être en mesure d’interpréter et de critiquer la présentation graphique des données. n

références1. Office québécois de la langue française. Grand dictionnaire terminologique. [en

ligne. page consultée le 7 décembre 2010.] www.olf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html

2. browner WS. publishing and presenting clinical research. 2e éd. philadelphia : lippincott williams & wilkins; 2006.

3. Soucy G, bussières JF, Lebel D, Tardif L, bailey b. analyse proactive du risque associé à la distribution et à l’utilisation des échantillons de médicaments. Phar-mactuel 2008; 41: 310-4.

50 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

formulaire de réponses

octobre 2010répondre à toutes les questions proposées

Date limite : le 25 octobre 2011

Veuillez noter que les unités de formation continue sont dorénavant valides pendant un an après leur publication ou mise en ligne.

ww

w.p

rofe

ssio

nsa

nte

.ca

Questions De Formation continue 2,8 Ufc de l’opQ

Noircir les cases.

1. a B c D e

2. a B c D e

3. a B c D e

4. a B c D e

5. a B c D e

6. a B c D e

7. a B c D e

8. a B c D e

9. a B c D e

programme de formation continue1200, avenue mcGill college, bureau 800, montréal (Qc) H3B 4G7télécopieur : 514 843-2940

répondez en ligne sur

réponses au questionnaire de juin 2010

1. e2. B3. B4. e5. c6. c7. c8. D

9. B10. a11. D12. c13. c14. c15. a16. c

Veuillez écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.

n° de permis : année d’obtention du diplôme :

nom : prénom :

nom de la pharmacie :

téléphone (bureau) : télécopieur (bureau) :

courriel :

adresse :

ville : province : code postal :

Hôpital industrie Université/enseignement Gouvernement autre – spécifiez :

Propriétaire de pharmacie Salarié en pharmacie communautaireindépendant indépendant temps complet chaîne/franchise chaîne/franchise temps partiel Bannière Bannière

remplaçant

Pharmacien membre de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick N° de permis :

Veuillez nous confirmer que ce contenu vous a été utile en répondant aux questions suivantes :1) après avoir lu ce contenu,

pensez-vous être plus en mesure d’offrir des soins phar-maceutiques à vos patients ?

Oui Non

2) ce contenu vous est-il utile dans l’exercice de votre profession ?

Oui Non

3) pourrez-vous mettre en pratique cette information ?

Oui Non N.a.

4) Dans l’ensemble, êtes-vous satisfait(e) de ce contenu ?

Très assez Pas du tout

changement important touchant les questions de formation continue il est important de prendre note qu’au lieu de répondre à 10 questions, comme cela était le cas auparavant, vous devez dorénavant répondre à toutes les questions de formation continue du formulaire (ou de sa version en ligne) afin que celui-ci soit considéré comme valide.

formulaire de réponses

février-mars 2011répondre à toutes les questions proposées

Date limite : le 10 février 2012

Veuillez noter que les unités de formation continue sont dorénavant valides pendant un an après leur publication ou mise en ligne.

QP02_050.indd 50 03/02/11 15:44:26

Pour répondre en ligne à cette leçon de formation continue

Si vous êtes déjà inscrit sur ProfessionSante.ca, veuillez cliquer ici : http://www.professionsante.ca/pharmaciens/formation-continue/fc-en-ligne#frameId=chn_frame&height=1154

Si vous n’êtes pas encore inscrit, vous devez d’abord le faire en cliquant ici : www.professionsante.ca/

Une fois votre inscription confirmée et activée, vous pourrez faire votre formation continue en cliquant sur l’onglet « Formation continue », puis sur « FC en ligne ».

Pour toute question, veuillez communiquer avec :

Francine BeauchampFormation continue pour Québec Pharmacie et L’actualité pharmaceutiqueFax : 514 843-2182Courriel : francine.beauchamp@rci.rogers.com

Mayra RamosFormation continue de Pharmacy Practice, de Pharmacy Post, des FC de Novopharm, d’autres FC approuvées par le CCEPP, de Teck Talk (anglais) ou Coin Technipharm (français).Fax : 416 764-3937courriel : mayra.ramos@rci.rogers.com