Ligue Régionale de : Ligue Régionale Centre Val de Loire Responsable de la formation : Ada BOUZID GHEZIEL – Chantal MARMIONDates de la formation : 2/2/2019 – 2/3/19 – 23/3/19 - 27/4/2019 – 25/05/19 – 22/06/19 – 6/07/19Lieu de la formation : Voir le programme

FORMATIONSELF DEFENSE FEMININE NON VIOLENTE

Fiche de candidature

Etat Civil

Nom : ...................................................................Nom d’usage:............................................Sexe : M F Prénom : ..................................................................................................................................................................Date de naissance : ............ /......... /......... Pays de naissance : ..............................................................................Ville de naissance (avec code postal obligatoire): ...................................................................................................Nationalité : .............................................................................................................................................................Profession : ..............................................................................................................................................................Adresse permanente : ..............................................................................................................................................Code Postal : ...................................................................Ville : ...............................................................................Tél. : ................................................................................Portable : ........................................................................E-mail : ............................................................................@ ....................................................................................

Situation

Numéro de licence : ........................................................ Numéro d’affiliation du club : .........................................Discipline : ......................................................................

Mode de règlement

Coût de la formation : 150 €Numéro de chèque : .......................................................Banque : .........................................................................Nom de l’émetteur du chèque : ...............................................................................................................................

PIèces obligatoires à joindre avec ce dossier

Le dossier de candidature dûment complété doit être accompagné obligatoirement de toutes les pièces à joindre y compris le chèque de 150 € à l’ordre de la Ligue régionale CVL de karaté ce qui validera sa prise en compte.

Aucune inscription ni remise de documents ou de chèque sur place.

Les documents devront être envoyés à l’adresse suivante :

Ligue régionale CVL de karatéMadame MARMION Chantal97 faubourg Chartrain41100 VENDOME

1 copie de la licence fédérale de l’année en cours 1 certificat médical de non contre-indication à l’encadrement du karaté ou d’une discipline associée

datant de moins de 3 mois 1 chèque de 150 € libellé à l’ordre de la Ligue régionale CVL de karaté.

Demande d’admission

Je soussigné(e) : ..............................................................certifie l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier et demande au jury d’admission d’examiner ma candidature à l’entrée en formation à la self défense féminine non violente.

Fait à :....................................................... , le : ..............................................Signature : .....................................