Fibromyalgie et déconditionnement musculaire : déduction thérapeutique

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  • Fibromyalgie et dconditionnement musculaire :dduction thrapeutique

    Ccile Donz *Service de mdecine physique et radaptation fonctionnelle, hpital Saint-Philibert, 115, avenue du Grand-But, 59462 Lomme, France

    Reu le 16 janvier 2003 ; accept le 16 janvier 2003

    Mots cls : Fibromyalgie ; Muscle ; Rducation ; Rentranement leffort

    Keywords: Fibromyalgia; Muscle; Exercise therapy; Aerobic exercise

    1. Introduction

    La fibromyalgie (FM) est un syndrome douloureux com-plexe, non inflammatoire caractrise par des douleurs mus-culosquelettiques diffuses, de la fatigue, une faiblesse mus-culaire, des troubles du sommeil et la prsence de pointsdouloureux localiss dans des sites anatomiques prcis [1]. lheure actuelle les mcanismes physiopathologiques de cesyndrome ne sont pas clairement dfinis. Lhypothse duneaffection musculaire a t tudie dans la littrature, nan-moins le rle du systme musculosquelettique dans cettepathologie reste incertain [2]. Il existe certes des anomaliesstructurelles du systme musculosquelettique mais gnrale-ment non spcifiques et qui ne peuvent tre prises en comptepour les symptmes non musculaires associs [3]. Il sembleplutt que cette atteinte musculaire soit lie en partie uncertain dconditionnement physique induit par la douleur etla fatigue responsable dune inactivit physique [4,5]. Lhy-pothse actuelle va plutt dans le sens dune atteinte centralepar atteinte des neurotransmetteurs srotoninergiques inter-venant dans les voies de la douleur, de la rgulation dusommeil et de lhumeur [6]. Lexistence dune diminutiondes seuils de perception douloureuse au niveau des pointsdouloureux serait galement en faveur dune atteinte de lamodulation de la douleur dorigine centrale. Quoiquil ensoit la distinction entre les mcanismes centraux et priph-riques dans la pathognie de la FM nest pas rsolue. Letraitement conventionnel de la FM comprenant un traitementmdicamenteux, antalgique, anti-inflammatoire, antidpres-seur est relativement insuffisant. Lexercice physique peut

    tre une approche thrapeutique adjuvante intressante danscette pathologie et nous souhaitons dans cet article faire lepoint sur latteinte musculaire de la fibromyalgie et tenter deprciser quel type de programme dexercices pourrait trepropos au sein dune approche pluridisciplinaire.

    2. Muscles et fibromyalgie (Tableau 1)

    2.1. tudes morphologiques

    Les tudes morphologiques du systme musculosqueletti-que dans la fibromyalgie (FM) remontent la fin des annes1950. Benstrup et al. en 1957 trouvent une substancemtachromatique dans le tissu conjonctif interfibrillaire desmuscles de 9 patients fibromyalgiques non retrouve chez lessujets contrles [7]. Awad et al. en 1973 mettent en videnceune substance amorphe mucode entre les faisceauxmusculaires sur les biopsies de 8 patients FM sur 10 [8]. Ces2 prcurseurs plaident en faveur dune cause musculaire de laFM. En 1975, Fassdender est le premier auteur suggrerque la FM puisse tre une affection musculaire mtaboliqueen retrouvant des anomalies mitochondriales et fibrillairesdans les trapzes de patients FM [9]. Dautres tudes vontrenforcer cette hypothse en retrouvant des anomalies desmitochondries et des fibres de type 1 [1017]. Mais cesdiffrentes tudes ne sont pas mthodologiquement fiablesavec un niveau de preuve insuffisant. Seul Yunnus et al. en1988, effectue une tude randomise, contrle en doubleaveugle, avec analyse en microscopie lectronique de biop-sies musculaires des trapzes chez 21 patients FM et 11contrles. Des anomalies mitochondriales et des dpts lipi-diques intrafibrillaires sont rencontrs plus frquemment

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : Donze.Cecile@ghicl.fupl.asso.fr (C. Donz).

    Revue du rhumatisme 70 (2003) 321326www.elsevier.com/locate/revrhu

    2003 Publi par E ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS.DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 1 1 6 9 - 8 3 3 0 ( 0 3 ) 0 0 1 0 2 - 9

  • chez les patients FM mais sans diffrences statistiquementsignificatives avec le groupe contrle [3]. Lanalyse de lalittrature fait donc tat de nombreuses tudes sur le sujetmais actuellement aucune ne permet daffirmer lexistencedanomalies histologiques dans les muscles des patients at-teints de FM et lorsquelles existent, elles ne sont pas spci-fiques [6,18]. Toutefois le type danomalies retrouv feraitvoquer des anomalies du mtabolisme musculaire et/ou unphnomne dischmie locale [6,18]. En effet lvaluation dela microcirculation locale musculaire et plus particulire-ment des zones douloureuses montre une distribution patho-logique significative des capillaires [1921]. Le flux sanguinet la pression transcutane en oxygne au mme niveau estgalement significativement plus basse chez les patients FM

    que chez les contrles [20]. Ces anomalies de circulationlocales pourraient tre responsables dune hypoxie et duneischmie transitoire entranant les anomalies histologiques etmtaboliques trouves dans cette pathologie.

    2.2. Anomalies mtaboliques

    Compte tenu des rsultats des tudes histologiques, vo-quant la possibilit dune atteinte mtabolique, plusieurstudes ont t conduites partir des annes 1980 afin de lesprciser. La plupart des tudes sur le mtabolisme musculairedans la FM dmontrent que les muscles sont dficients tantsur le plan de la contractilit que de lendurance et ce dys-fonctionnement musculaire est le plus souvent corrl avec

    Tableau 1Anomalies musculaires et fibromyalgie

    Type dtude Auteurs /Annes RsultatsHistologiques Brendstrup 1957 Substance mtachromatique intrafibrillaire

    Awad 1973 Substance mucode/myofilaments gantsFassbender 1975 Anomalies des mitochondriesKalyan 1984 Anomalies intracellulaires et anomalies mitochondrialesHenricksson 1985 Moth-eaten type I fibbers/ragged red fibersBartels 1986 Reticular network/rubber band constrictionsBengtsson 1986 Ragged red fibbers/moth-eaten fibbersYunnus 1989 Anomalies mitochondrialesDrewes 1993 Anomalies mitochondrialesLindman 1993 Anomalies mitochondrialesPongratz 1998 Anomalies mitochondriales

    Mtaboliques Bengtsson 1986 ATP/ADP/AMP/PcrLund 1986 PO2 tissulaireMathur 1988 Pcr/ADP/Pcr/Pi/PhBennett 1989 flux sanguin musculaireDelecourt 1991 au reposJacobsen 1992 Pi/Pcr au repos, Pcr leffortSimms 1994 Pi/Pcr au repos, et leffortJubrias 1994 Pi/Pcr au repos et PDESimms 1995 PDELindh 1995 densit capillaire et enzymes oxydativesLindman 1995 Anomalies de lendothlium capillaires, hypoxiePark 1998 ATP au reposSprott 2000 PDE et PiDe Stephano 2000 substance P

    Fonctionmusculaire

    Jacobsen 1987 FM * isomtrique et isocintique des quadricepsBckman 1988 FM * et temps relaxation inter contractions musculairesMengshoel 1990 FM * de prhension manuelle (endurance)Elert 1992 FM *, activit EMG persistante au reposSimms 1994 FM * trapze et tibial ant.Lindh 1994 FM * isocintique du quadricepsBorman 1999 FM * du quadriceps et enduranceHakinnen 2000 FM * des quadricepsElert 2001 FM * isocintiquesAnders 2001 Persistance dune activit EMG de reposDonaldson 2002 FM * et endurance

    ATP, adnosine triphosphate ; Pi, phosphate inorganique ;ADP, adnosine diphosphate ; PDE, phosphodiestrase ;AMP, adnosine monophosphate ; FM, force musculairePcr, phosphocratine.

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  • des anomalies mtaboliques facilement mesurables sur lesbiopsies musculaires. Des tudes plus rcentes font appel laspectroscopie par IRMN, technique non invasive permettantde mesurer le mtabolisme musculaire au repos et leffort.Les niveaux des composants nergtiques ncessaires lacontraction musculaire tels que ladnosine triphosphate(ATP), la phosphocratine (Pcr) sont mesurs par le phos-phore 31 en spectroscopie IRM. Le dosage de lATP intra-musculaire des patients FM est le plus souvent diminu,notamment au niveau des points sensibles [2224]. Park et al.constatent une diminution significative de lATP et de la Pcrchez 12 patients FM par rapport au groupe contrle au reposet leffort par spectroscopie, corrls aux anomalies biop-siques et aux symptmes de la FM [24]. La Pcr est galementdiminue dans les muscles de patients FM [22,23], par ana-lyse spectroscopique. Un auteur met en vidence une insuf-fisance de Pcr leffort sans modification au repos [25] et 2auteurs ne trouvent pas danomalies ni au repos ni leffort[26,27]. Des anomalies des taux de la phosphodiestrase(PDE) peuvent correspondre la rupture des membranescellulaires et sont trouves frquemment des niveaux levsdans certaines maladies neuromusculaires [28]. Des tauxsuprieurs au groupe contrle on t observs dans la FMpour 2 auteurs [27,29], un autre travail retrouve des tauxnormaux de cette enzyme dans cette pathologie [30]. Lefaible statut bio-nergtique des muscles dans la FM pourraittre d des niveaux insuffisants dATP et de Pcr, desrserves nergtiques, des capacits oxydatives et de lano-malie des taux de la PDE [6,18]. Toutes ces anomalies peu-vent rsulter dune altration de la phosphorylation mito-chondriale [6,18]. En effet la fonction des mitochondriespourrait tre altre par une hypoxie lie une diminution dela microcirculation capillaire locale. Cependant les tudesmthodologiquement fiables utilisant la spectroscopie IRMnont pas dmontr danomalie des mtabolites des phospha-tes par rapport au groupe contrle, tout comme llvationdes PDE na pas t confirme [18].2.3. Anomalies de la fonction musculaire

    Les travaux ayant trait la force musculaire et lendu-rance arobie des patients FM ont objectiv gnralementdes performances diminues par rapport au groupe contrle[6,18,31].

    Les tudes concernant lanalyse de la force musculairesont assez nombreuses et valuent la force musculaire enconditions isomtrique, isotonique et isocintique le plussouvent aux membres infrieurs (quadriceps) mais aussi auxmembres suprieurs (paule, mains). Les rsultats sont plutten faveur danomalies dans la FM. Sept tudes font tat dunediminution significative de la force musculaire dans les grou-pes de patients FM [3238]. Trois tudes ne trouvent pas dediffrences significatives entre les groupes de patients FM etcontrle [3941]. Les anomalies sont plus videntes enconditions arobies. Des anomalies lectriques sur llectro-myographie (EMG) sont galement constates par desauteurs sous la forme dune activit EMG normale leffort

    contrastant avec la persistance dune activit de repos, tmoi-gnant chez ces patients des difficults de relaxation muscu-laire entre les contractions [3942].

    3. Intrt de lactivit physique dans la FM (Tableau 2)

    Trois grands types de programmes dexercices physiquessont dcrits dans la littrature : les programmes de r-entranement leffort en condition arobie, de renforcementmusculaire de type musculation (isotonique, isomtrique etisocintique) et enfin lactivit physique ralise en piscine.

    3.1. Rentranement leffort arobie (REEA)

    La grande majorit des tudes concerne lefficacit dunprogramme de REEA ; 886 patients FM et contrle ontparticip 12 essais cliniques randomiss contrls compa-rant un programme de REEA (plus ou moins associ uneinformation-ducation sur la maladie ou de renforcementmusculaire) des programmes dtirement, de stretching, derelaxation, de biofeedback ou sans traitement spcifique[4355].

    long terme, peu dtudes ont valu lintrt de ce typede programme, Fulcher et al. retrouvent une augmentationdes performances musculaires aprs un programme deREEA, maintenu 12 mois, tout comme Richard et al. etBuckelew et al. mettent en vidence une efficacit 2 ans[48,49,55]. En revanche, 2 tudes ne montrent pas deffica-cit long terme du REEA [46,47].

    La compliance au traitement nest que trs peu tudie : 2auteurs retrouvent respectivement 90 % et 81 % de com-pliance au traitement [4356]. Par ailleurs Wiggenssh et al.constatent une compliance trs faible [47]. La dure totale dece type de programme est variable de 6 20 semaines, le plussouvent dune dure moyenne de 12 semaines avec unefrquence de 2 3 fois par semaine pour des sances de20 min 1 h. Le type dactivits physiques proposes dansces programmes comprend des exercices raliss sur bicy-clette ergomtrique, tapis de marche, cyclo-ergomtre bras,rameur associant souvent des exercices en piscine. Lensem-ble de ces travaux montre une efficacit sur certains sympt-mes de la FM, un bon niveau de satisfaction globale despatients et une amlioration de la qualit de vie. Lefficacitporte le plus souvent sur les performances musculaires, laqualit de vie, beaucoup sur les douleurs et sur les aspectspsychologiques de la maladie. Lefficacit de ce type deprogramme dexercices semble suprieure celle retrouvedans les programmes dtirements, de stretching, de relaxa-tion avec une efficacit suprieure si lon ajoute un pro-gramme dducation et si les exercices sont raliss en pis-cine. Peu de commentaires sont trouvs dans ces articles surles ventuels effets secondaires dun tel programme dacti-vit physique et notamment sur laggravation des douleurs.De mme, la compliance de ce traitement et les effets longterme ne sont pas ou trs peu tudis.

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  • 3.2. Renforcement musculaire

    Lvaluation de ce type de programme dexercicesconcerne 5 tudes ralises rcemment en 2002 [5559].Lefficacit de ce type de programme reste controverse,beaucoup moins vidente que le programme du REEA.Lamlioration des symptmes et des performances muscu-laires est mise en vidence dans 3 tudes, une seule tudecomprenant 68 patients effectue par Jones et al. est rando-mise et contrle, pour les 2 autres il sagit dessais ouvertsavec un petit nombre de patients [55,56,59]. Deux tudesrandomises contrles sur une population de 180 sujets

    montrent une inefficacit de ce type de programme surtoutlorsquil est ralis haute intensit [58,59].

    Dans ltat actuel de nos connaissances, il ne semble pas yavoir dintrt prescrire ce type de programme dexercicesdans cette pathologie et dans lidal il doit tre plutt associ un programme de r-entranement leffort de type aro-bie.

    3.3. Activit physique en piscine

    Ecvik, Mamerkorpi, Jentoft et al. ont tudi limpact de cetype dactivit physique aquatique chez 132 patients par destudes contrles randomises [6062]. Ces programmes ont

    Tableau 2Programmes dactivits physiques proposs dans la fibromyalgie

    Type de programme Auteurs/Annes RsultatsREEA* Mac Cain 1988 performances musculaires court terme/ compliance 90 %20 semaines (3/semaine)REEA* Mengshoel 1992 performances musculaires court terme, sans effets secondaires20 semaines (2/semaine)REEA* Burckhardt 1994 performances musculaires court terme, surtout si + ducation6 semaines (3/semaine)REEA* Martin 1996 performances musculaires court terme, sans effets secondaires, pas

    de diffrences long termeREEA* Wiggenssh 1996 performances musculaires court terme, pas de diffrences long terme14 semainesREEA* Fulcher 1997 performances musculaires court et long terme12 semaines (2/semaine)REEA* Buckelew 1998 Efficacit du programme, bnfices maintenus 2 ans, surtout si + ducationREEA* Gowans 1999 Efficacit du programme 6 mois surtout si + ducation6 semaines (2/semaine)Natation Mannerkorpi 2000 Amlioration des performances arobies et de la qualit de vie6 mois (2/semaine)REEA* Meiworm 20...

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