Embed Size (px)
Citation preview
Nom : Prénom : N° Licence FFCT :
Date de naissance : Tél :
Adresse postale : Portable : e-mail :
Nom : Prénom : N° Licence FFCT :
Date de naissance : Tél :
Nom : Prénom : N° Licence FFCT :
Date de naissance : Tél :
Adhésion St Doulchard Cyclo gratuitMoins Assurance "Mini Braquet" 15,00 €
de Assurance "Petit Braquet" 16,50 €25 ans Cotisation F.F.C.T. 10,50 €
€
Adhésion St Doulchard Cyclo 15,00 €Adulte Assurance "Mini Braquet" 15,00 €Plus Assurance "Petit Braquet" 16,50 €de Cotisation F.F.C.T. sans Revue 26,00 €
25 ans Cotisation F.F.C.T. avec Revue 49,00 €
€
Adhésion St Doulchard Cyclo 15,00 €15,00 €16,50 €
Cotisation F.F.C.T. sans Revue 26,00 €Cotisation F.F.C.T. avec Revue 49,00 €
Adhésion St Doulchard Cyclo 15,00 €Assurance "Mini Braquet" 15,00 €Assurance "Petit Braquet" 16,50 €
Cotisation F.F.C.T. 10,70 €Assurance "Mini Braquet" 15,00 €Assurance "Petit Braquet" 16,50 €
Cotisation F.F.C.T. 5,50 € €
Grand Braquet 65 €
€
€
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
ou
ou
ou
Assurance "Mini Braquet"
Sous total (1)
Sous total (2)
Vous reconnaissez avoir reçu la notice sur les formules d'assurance
Obligatoire selon choix
1er Adulte
conjoint
Formule couvrant les dommages corporels et dommages au vélo
Pour toutes les questions d'assurance consulter les membres du CD
Sous total (3)
Obligatoire
Obligatoire selon choix
Obligatoire
ou
ou
e-mail très important >
Signature
Famille ou Couple et enfants à charge
Jeune à charge
Assurance "Petit Braquet"
Chèque à libeller à l'ordre de SAINT- DOULCHARD CYCLOTOURISME et à donner au trésorier avec la fiche d'Adhésion
Total (1) ou (2) ou (3) et 4 :
Sous total (4)
certificat médical obligatoire pour tous
(entièrement remplie et sans rature) le jour de l'Assemblée Générale ou à envoyer à Thierry LADEVEZE 8, rue des Plantes 18230 St Doulchard
FICHE D'ADHESION LICENCE 2015
Ligue de l'ORLEANAIS N° FEDERAL 3704
REMPLIR UNE SEULE FICHE par FAMILLE ou COUPLE (joindre un (ou les) certificat médical) REVUE CYCLOTOURISME : 23 € pour 1 an de lecture. Des récits de voyages, des reportages, des conseils de santé et tous les grands rendez-vous de la FFCT. Site de la FFCT : www.ffct.org
Cher(e) ami(e) cyclo,
Nous vous prions d'assister à la 34ème assemblée générale du club qui aura lieu le :
dimanche 7 décembre 2014 Nouveau Centre de Loisirs, rue des Petites Plantes
à ST DOULCHARD Les inscriptions et le renouvellement des licences se feront à partir de 8h30, l'assemblée générale débutant à 9h15 précises.
Ordre du jour de l’Assemblée Générale
Accueil et rapport moral du Président
Rapport d'activité Rapport Sécurité Rapport financier
Parole à l’Assemblée et votes sur les différents rapports Renouvellement partiel du Comité de Direction
Projets 2015 Récompenses
L’ A G sera suivie du déjeuner pour tous les adhérents, futurs adhérents et leurs conjoint, enfants, amis
………………………………………………………………………………………………………… ___________________________________________________________________________
COUPON REPONSE à retourner avant le 30/11/2014 à Pascal Perrin 4 rue des Marjolaines 18570 Trouy Nom………………………….Prénom…………………………….…N° licence----------------
J’assisterai au repas organisé par le club, prix/adhérent 2014 x 10 € =----------------- Je serai accompagné (nbre + de 14 ans et adultes) x 20 € =----------------- (gratuit pour les enfants de moins de 14 ans) Ci-joint chèque de :----- ----------------- CANDIDATURES (cocher la case correspondante) Je suis candidat(e) au Comité de Direction du club !
Pouvoir
Je ne pourrai pas assister à l’Assemblée Générale, je donne mon pouvoir à un ami Où je l’envoie à Pascal Perrin 4 rue des Marjolaines 18570 TROUY
Je n’assisterai pas à l’A.G. du 7 décembre 2014 et je donne pouvoir
à : M ou Mme……………….. Signature:
ASSEMBLEE GENERALE ANNUELLE
Dimanche 7 décembre 2014
Ligue de l'ORLEANAIS N° FEDERAL 3704
NOM :Prénom :N° de licence :
BILAN de votre SAISON 2014
A retourner à P. PERRIN au plus tard le 23/11/20144, rue des Marjolaines 18570 TROUY ou [email protected]
Randonnées du CODEP 18 Randonnées de la Ligue Autres organisations
Km parcourus sur la saison Route VTT
Totaux
Jours et heures des sorties ? Choix des circuits ?Comportement des groupes ?Projets proposés ?Sorties du jeudi ?Lisez-vous le journal du club ?etc...
(*) Ces thèmes ne sont pas exhaustifs, si vous avez des choses à dire ou à proposer n'hésitez pas à vous exprimer
Participation aux randonnées organisées, FFCT et autres cyclosportives (Indiquer les lieux)
Questions ou remarques pour l'Assemblée Générale (*)
FEDERATION FRANÇAISE DE CYCLOTOURISME Commission médicale nationale
Examen médical du cyclotouriste
Sur l’avis de la commission nationale médicale, le comité directeur a estimé qu’il est de son devoir d’inciter les adhérents de la Fédération française de cyclotourisme à se soumettre régulièrement à un examen médical. De plus, à sa demande, l’assureur a accepté de lier la garantie “décès cardio-vasculaire” du contrat “ Petit braquet + Grand Braquet” à la production d’un certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclotourisme. Bien que cette pratique exclue toute forme de compétition, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un sport susceptible d’amener les sollicitations cardiaques au maximum de leur fonction. Eu égard aux recommandations internationales, il est prudent de faire pratiquer une épreuve d’effort après 45 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme. Nous sommes conscients du travail que constitue l’examen médical du sportif, et vous remercions de votre collaboration. Le médecin fédéral national. ________________________________________________________________________________
Nom : ………………………………………………………………………………Prénom : ………………………………………………………. Sexe : ………………………………………………………………………………Profession : ………………………………………………….. Club d’affiliation :……………………………………………………………: N° de licence
CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e), Dr …………………………………………………………………… certifie avoir examiné ce jour M. Mme. Mlle. …………………………………………………………………………………………………………………et qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique du Cyclotourisme. (Discipline excluant toute forme de compétition) A…...................................................le ………………………………… Signature et cachet du médecin : (Obligatoire avec ses coordonnées) Document à présenter à un médecin du sport, votre médecin référant ou un autre médecin de votre choix pour la délivrance du certificat de non contre-indication et à conserver. Nous adresser obligatoirement une copie pour une première adhésion à la FFCT.
EXAMEN MEDICAL TYPE (FACULTATIF) Fortement recommandé
Antécédents sportifs Autres pratiques : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Cyclotourisme: Depuis combien de temps ? ……………………………………………………………………………………….. Volume de pratique (km/an) : …………………………………………………………………………………… Antécédents médicaux Familiaux : Maladies ou décès d’origine cardiaque dans la famille ? oui ! non !
Hypertension artérielle? oui ! non ! Maladies métaboliques (diabète, cholestérol, triglycérides,...)? oui ! non ! La ou lesquelles : …………………………………………………………………………………………………..........
Personnels : ! Age: plus de 45 ans? ! Hypertension artérielle ! Diabète ! Hyperlipidémie (diabète, triglycérides) ! Tabagisme ! Sédentarité (arrêt de toute pratique sportive régulière depuis plus d’un an) ! Stress ! Prise médicamenteuse: laquelle : …………………………………………………………………….. ! Antécédents chirurgicaux: lesquels : ………………………………………………………………… ! Autres : (vertiges, troubles visuels, crise convulsives,...) Examen clinique : Taille : …………………Poids : ………………..IMC : Pds en Kg / (T en m)2 = …............ Périmètre abdominal (normal : homme < 102 cm ; femme < 88 cm) : …......... Cardio-vasculaire : Signes fonctionnels à l’effort oui ! non ! Si OUI lesquels? (Palpitations, douleurs thoraciques, gène respiratoire,...)…………… Auscultation cardiaque :…………………………………………………………………………………………… TA de repos : ………………………………Pouls de repos : ………………………………………………… Pouls périphériques tous perçus : Examens recommandés : Test de Ruffier et ECG de repos Test de Ruffier (30 flexions en 45 secondes) Valeurs Interprétation du Test Pouls de repos : P1 Pouls à la fin des flexions : P2 Pouls 1 mn après la fin des flexions : P3 Indice de Ruffier = (P1+P2+P3) – 200 / 10
0 exceptionnel 0 à 5 robuste, entraîné 5 à 10 banal, améliorable 10 à 15 mal adapté 15 à 20 très mal adapté
Pulmonaire : Signes fonctionnels à l’effort oui ! non ! Si OUI lesquels? (Toux, gène respiratoire, asthme,...) …………………………………………… Pick Flow ou Pico 6 Appareil locomoteur : Rachis : ………………………………………………………………………………………………………… Membres supérieurs : …………………………………………………………………………………… Membres inférieurs : …………………………………………………………………………………… Neurologique : Troubles de l’équilibre : épreuve de Romberg yeux fermés = Troubles de la vision (corrigés ou pas) : ……………………………………………………… Troubles de l’audition (corrigés ou pas) : …………………………………………………… Antécédent de crise convulsive : ………………………………………………………………… Uro-génital : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres : État bucco-dentaire : ……………………………………………………………………………………
ECG de repos : (fortement conseillé après 40 ans)
Notic
e d’
info
rmat
ion
- Sai
son
2015
(Con
form
émen
t aux
arti
cles L
. 321
-1, L
. 321
-4, L
321-
5 et
L321
-6 d
u Co
de d
u Sp
ort e
t de
l’arti
cle L.
141
-4 d
u Co
de d
es a
ssur
ance
s)
Fédé
ratio
n fr
ança
ise
de cy
clot
ouris
me
Cette
not
ice vo
us e
st re
mise
par
la FF
CT d
ont v
ous ê
tes m
embr
e afi
n :
• de
vou
s in
form
er q
u’ou
tre d
es g
aran
ties
couv
rant
la r
espo
nsab
ilité
civile
et
la D
éfen
se p
énal
e et
Rec
ours
, vou
s po
uvez
bé
néfic
ier d
es g
aran
ties d
’ass
uran
ce d
e pe
rson
ne so
uscr
ites e
t qui
vous
sont
pro
posé
es p
ar la
FFCT
;•
d’at
tirer
vot
re a
ttent
ion
sur l
’inté
rêt q
ue v
ous
avez
à s
ousc
rire
un c
ontra
t d’a
ssur
ance
de
pers
onne
cou
vran
t les
acc
iden
ts
corp
orel
s aux
quel
s peu
t vou
s exp
oser
votre
pra
tique
spor
tive.
En ch
oisis
sant
sa Fo
rmul
e d’
assu
ranc
e, le
licen
cié ch
oisit
ses g
aran
ties :
Natu
re d
e la
gar
antie
Min
i Bra
quet
Petit
Bra
quet
Gran
d Br
aque
t
Resp
onsa
bilit
é civ
ile -
Défe
nse
Péna
le e
t Rec
ours
Ac
quise
Acqu
iseAc
quise
Décè
s acc
iden
tel (1
)No
n ac
quise
15 0
00 €
15 0
00 €
Inva
lidité
per
man
ente
tota
le (r
éduc
tible
par
tielle
men
tse
lon
le ta
ux d
’inva
lidité
) sou
s déd
uctio
n d’
une
franc
hise
re
lativ
e <
5 %
Non
acqu
ise60
000
€ve
rsé
en to
talit
ési
taux
d’in
valid
ité
60 0
00 €
vers
é en
tota
lité
si ta
ux d
’inva
lidité
Frai
s méd
icaux
pre
scrit
s y c
ompr
is no
n re
mbo
ursé
s pa
r la
Sécu
rité
socia
le, d
ont :
• Pr
othè
se d
enta
ire :
- par
den
t (m
axi 4
)
- bris
de
prot
hèse
• Lu
nette
: - p
ar ve
rre
- par
mon
ture
• Ré
para
tion
ou re
mpl
acem
ent a
utre
pro
thès
e (m
édica
le)
Non
acqu
ise3
000
€
250
€50
0 €
120
€20
0 €
500
€
3 00
0 €
250
€50
0 €
120
€20
0 €
500
€
Frai
s de
séjo
ur d
ans u
n ce
ntre
de
rééd
ucat
ion
en tr
aum
atol
ogie
spor
tive
Non
acqu
ise3
000
€3
000
€
Assis
tanc
e do
nt :
• Ra
patri
emen
t•
Prise
en
char
ge d
es fr
ais m
édica
ux, c
hiru
rgica
ux
ou d
’hos
pita
lisat
ion
à l’é
trang
er e
t ava
nce
• Fr
ais d
e re
cher
ches
, de
seco
urs e
t d’é
vacu
atio
n
Non
acqu
iseFr
ais r
éels
10 0
00 €
3 00
0 €
Frai
s rée
ls10
000
€
3 00
0 €
Dom
mag
es (I
ndem
nisa
tion
vétu
sté
dédu
ite d
e 8
% pa
r an
m
ax 7
0 %)
:•
Casq
ue•
Card
io-fr
éque
ncem
ètre
• Éq
uipe
men
ts ve
stim
enta
ires
• GP
S•
Dom
mag
es a
u vé
lo y
com
pris
cata
stro
phes
nat
urel
les
Non
acqu
ise
80 €
100
€No
n ac
quise
Non
acqu
iseNo
n ac
quise
80 €
100
€16
0 €
300
€80
0 €
Fran
chise
s
30 €
30 €
100
€(1
) En
cas d
’acc
iden
t car
dio-
vasc
ulai
re o
u va
scul
o-cé
rébr
al/A
VC, le
capi
tal v
ersé
est
de
: 2 5
00 €
en
l’abs
ence
de
certi
ficat
méd
ical d
e no
n co
ntre
indi
catio
n à l
a pra
tique
du
cyclo
tour
isme
et d
u te
st d
’effo
rt, d
e 7
500
€ en
pré
senc
e d’
un ce
rtific
at m
édica
l de
non
cont
re in
dica
tion
à la p
ratiq
ue d
u cy
cloto
urism
e ou
du
test
d’e
ffort
et 1
5 00
0 €
en p
rése
nce
d’un
certi
ficat
méd
ical d
e no
n co
ntre
indi
catio
n à l
a pra
tique
du
cyclo
tour
isme
et d
u te
st d
’effo
rt. P
our ê
tre va
labl
e le
certi
ficat
méd
ical d
oit a
voir
été
étab
li ava
nt l’a
ccid
ent e
t au
plus
tard
dan
s les
4 m
ois
qui p
récè
dent
la d
élivr
ance
de
la lic
ence
de
l’ann
ée e
n co
urs.
Pour
être
vala
ble
le te
st à
l’effo
rt do
it av
oir é
té ré
alisé
ava
nt l’a
ccid
ent e
t au
plus
tard
dan
s les
2 a
ns q
ui p
récè
dent
la d
élivr
ance
de
la lic
ence
de
l’ann
ée e
n co
urs.
Dem
eure
nt e
xclu
s de
la g
aran
tie d
es A
ccid
ents
corp
orel
s :1
Les
acci
dent
s, m
alad
ies
et in
firm
ités
surv
enus
ou
dont
l’as
suré
ava
it co
nnai
ssan
ce a
vant
la p
rise
d’
effe
t du
cont
rat,
ains
i que
leur
s sui
tes,
cons
éque
nces
ou
aggr
avat
ions
;2
Les s
uite
s, co
nséq
uenc
es o
u ag
grav
atio
ns d
’un
état
trau
mat
ique
résu
ltant
de
:•
votr
e ét
at a
lcoo
lique
tem
pora
ire
(tau
x d’
alco
olém
ie é
gal o
u su
péri
eur
au t
aux
léga
l) o
u ch
roni
que,
l’us
age
de st
upéfi
ants
, bar
bitu
riqu
es e
t tra
nqui
llisa
nts h
ors p
resc
ript
ion
méd
ical
e,
de st
imul
ants
, ana
bolis
ants
et h
allu
cino
gène
s,•
votr
e pa
rtic
ipat
ion
à un
e ri
xe (
sauf
cas
de
légi
time
défe
nse
ou d
’ass
ista
nce
à pe
rson
ne e
n da
nger
), à
un
crim
e ou
à u
n dé
lit in
tent
ionn
el, à
des
ém
eute
s ou
mou
vem
ents
pop
ulai
res
et
tout
e fa
ute
inte
ntio
nnel
le o
u do
losi
ve d
e vo
tre
part
ou
de ce
lle d
u bé
néfic
iaire
,•
la te
ntat
ive
de su
icid
e, le
suic
ide
;3
Les a
ccid
ents
résu
ltant
de
la co
ndui
te d
e to
ut vé
hicu
le sa
ns p
erm
is ou
cert
ifica
t en
état
de
valid
ité, d
e co
mpé
titio
ns (e
t leu
rs es
sais)
com
port
ant l
’util
isatio
n de
véhi
cule
s ou
emba
rcat
ions
à m
oteu
r sau
f cas
de
par
ticip
atio
n à
des c
once
ntra
tions
aut
omob
iles n
on so
umise
s à a
utor
isatio
n de
s pou
voirs
pub
lics ;
4 Le
s fra
is d
e vo
yage
, de
séjo
ur e
t de
cure
dan
s les
stat
ions
bal
néai
res,
ther
mal
es o
u cl
imat
ique
s ;5
Les a
ccid
ents
rele
vant
de
la lé
gisl
atio
n du
trav
ail.
Pour
plu
s d’in
form
atio
ns su
r les
gar
antie
s, la
pré
vent
ion
et vo
s obl
igat
ions
en
cas d
e si
nist
re, r
ense
igne
z-vo
us
aupr
ès d
e vo
tre
Club
.
Les g
aran
ties o
ptio
nnel
les p
ropo
sées
si l’o
ptio
n es
t sou
scrit
e au
près
du
Club
(bul
letin
s N° 1
et N
° 2 A
nnex
e 2)
:Le
s Ind
emni
tés j
ourn
aliè
res (
Bulle
tin N
° 1 A
nnex
e 2)
L’ass
ureu
r gar
antit
à l’a
ssur
é le v
erse
men
t d’In
dem
nité
s jou
rnali
ères
en ca
s d’in
capa
cité t
empo
raire
tota
le m
édica
lem
ent r
econ
nue
à la
suite
d’u
n ac
ciden
t sur
venu
dan
s le
cadr
e de
s act
ivité
s gar
antie
s et d
ans l
es ca
s sui
vant
s :•
Si l’
Assu
ré e
xerc
e un
e ac
tivité
pro
fess
ionn
elle
et
est
mis
en a
rrêt
de t
rava
il pa
r dé
cisio
n m
édica
le (
base
inde
mni
taire
) l’a
ssur
eur
vers
e un
e in
dem
nité
jour
naliè
re c
orre
spon
dant
exc
lusiv
emen
t à
la p
erte
rée
lle d
e re
venu
san
s po
uvoi
r dé
pass
er la
som
me
de 3
0 €
par j
our,
à co
mpt
er d
u 4èm
e jour
d’a
rrêt
et c
e ju
squ’
au 3
65èm
e jour
con
sécu
tif. P
ar p
erte
réel
le
de re
venu
, on
ente
nd la
diff
éren
ce en
tre la
rém
unér
atio
n de
l’act
ivité
pro
fess
ionn
elle
de l
’Ass
uré (
sala
ires,
prim
es, h
onor
aire
s, gr
atifi
catio
ns) s
erva
nt d
e ba
se à
la d
écla
ratio
n an
nuel
le à
l’Ad
min
istra
tion
Fisca
le e
t les
pre
stat
ions
ver
sées
par
la S
écur
ité
socia
le e
t/ou
tout
aut
re ré
gim
e sim
ilaire
, rég
ime
com
plém
enta
ire o
u l’e
mpl
oyeu
r. •
Si l’A
ssur
é est
hos
pita
lisé p
enda
nt u
ne p
ério
de su
périe
ure à
4 jo
urs,
l’ass
ureu
r ver
se u
ne in
dem
nité
jour
naliè
re fo
rfaita
ire d
e 30
€ p
ar jo
ur, à
com
pter
du
4ème jo
ur d
’hos
pita
lisat
ion
et ce
, pen
dant
une
dur
ée m
axim
ale
de 9
0 jo
urs d
’hos
pita
lisat
ion.
Cotis
atio
n : 2
5 €
TTC
en co
mpl
émen
t des
form
ules
Pet
it Br
aque
t et G
rand
Bra
quet
Com
plém
ent d
e ga
rant
ie In
valid
ité p
erm
anen
te e
t Déc
ès (B
ulle
tin N
° 1 A
nnex
e 2)
Les s
omm
es ci
-des
sous
vien
nent
renf
orce
r cel
les p
révu
es p
ar le
s for
mul
es P
etit
Braq
uet e
t Gra
nd B
raqu
et.
Gara
ntie
sM
onta
nt d
u ca
pita
l sup
plém
enta
ireDé
cès (
Tout
évé
nem
ent d
’orig
ine
card
io-v
ascu
laire
ou
vasc
ulo-
céré
bral
/AVC
es
t exc
lu)
25 0
00 €
d’in
valid
é re
tenu
.Co
tisat
ion
: 20
€ ou
40
€ po
ur ca
pita
ux ci
-des
sus d
oubl
ésGa
rant
ies d
es A
ccid
ents
de
la V
ie p
rivé
e (B
ulle
tin N
° 2 A
nnex
e 2)
Touj
ours
dan
s le s
ouci
d’ap
porte
r aux
licen
ciés u
ne m
eille
ure c
ouve
rture
, nou
s vou
s pro
poso
ns le
cont
rat G
aran
ties d
es A
ccid
ents
de
la V
ie. I
l per
met
de
couv
rir le
s dom
mag
es c
orpo
rels
résu
ltant
d’u
n év
énem
ent a
ccid
ente
l priv
é y
com
pris
à l’o
ccas
ion
des
accid
ents
spor
tifs e
t ce
quel
le q
ue so
it l’a
ctivi
té p
ratiq
uée.
Ce c
ontra
t peu
t aus
si ga
rant
ir la
pra
tique
de
spor
t dan
gere
ux te
ls qu
e le
s spo
rts so
us-m
arin
, les s
ports
aér
iens
, y c
ompr
is UL
M,
para
pent
e et
del
tapl
ane,
les s
ports
méc
aniq
ues l
ors d
e le
urs c
ompé
titio
ns e
t ess
ais,
ains
i que
tous
les s
ports
pra
tiqué
s en
qual
ité
d’am
ateu
r par
des
spor
tifs i
nscr
its su
r les
liste
s min
istér
ielle
s de
haut
nive
au.
Vous
ête
s ind
emni
sé e
n te
nant
com
pte
des d
omm
ages
subi
s : p
réju
dice
s éco
nom
ique
s, ps
ycho
logi
ques
, phy
siolo
giqu
es e
t es
thét
ique
s jus
qu’à
1 m
illio
n d’
euro
s par
per
sonn
e.Le
cont
rat p
eut ê
tre so
uscr
it so
it pa
r une
per
sonn
e se
ule
(rés
ervé
au
célib
atai
re sa
ns e
nfan
t) so
it po
ur la
fam
ille.
Deux
form
ules
de
gara
ntie
s son
t pro
posé
es (â
ge lim
ite d
e so
uscr
iptio
n 68
ans
) :•
Form
ule
1 po
ur u
ne in
dem
nisa
tion
dès 2
5 %
d’in
capa
cité
per
man
ente
.•
Form
ule
2 po
ur u
ne in
dem
nisa
tion
dès 5
% d
’inca
paci
té p
erm
anen
te.
Voir
tarif
dan
s le
bulle
tin d
e so
uscr
iptio
n N°
2 A
nnex
e 2.
Décl
arat
ion
du li
cenc
ié -
Sais
on 2
015
À re
tour
ner o
blig
atoi
rem
ent a
u Cl
ub (o
u à
la FF
CT p
our l
es m
embr
es in
divi
duel
s)Je
sous
signé
(e)
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
né(e
) le
Pour
le m
ineu
r rep
rése
ntan
t lég
al d
e _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
né
(e) l
e
Lic
encié
de
la FF
CT à
(nom
du
Club
) ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Décla
re :
• Av
oir p
ris c
onna
issan
ce d
u co
nten
u de
la p
rése
nte
notic
e d’
info
rmat
ion
rela
tive
au c
ontra
t d’a
ssur
ance
sous
crit
par l
a FF
CT
aupr
ès d
’Allia
nz p
our l
e co
mpt
e de
ses a
dhér
ents
; •
Avoi
r été
info
rmé
par l
a pr
ésen
te n
otice
de
l’inté
rêt q
ue p
rése
nte
la so
uscr
iptio
n de
gar
antie
s d’in
dem
nité
s con
tract
uelle
s (D
écès
, Inva
lidité
Per
man
ente
, Fra
is m
édica
ux, e
t Ass
istan
ce) p
our l
es p
erso
nnes
pra
tiqua
nt u
ne a
ctivi
té sp
ortiv
e re
leva
nt d
e la
FFCT
,•
Avoi
r cho
isi u
ne fo
rmul
e M
B, P
B ou
GB
et le
s opt
ions
suiva
ntes
: In
dem
nité
Jour
naliè
re fo
rfaita
ire
Com
plém
ent D
écès
/Inva
lidité
• Av
oir s
ousc
rit a
u co
ntra
t ind
ividu
el G
aran
ties d
es A
ccid
ents
de
la V
ie (G
AV)
o
ui
no
n
• Ne
rete
nir a
ucun
e op
tion
com
plém
enta
ire p
ropo
sée
Fait
à _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
le
Si
gnat
ure
du lic
encié
sous
crip
teur
(ou
du re
prés
enta
nt lé
gal p
our l
e m
ineu
r)
✂
Allia
nz IA
RDEn
trepr
ise ré
gie
par l
e Co
de d
es a
ssur
ance
sS.
A. a
u ca
pita
l de
991
967
200
euro
s
Sièg
e so
cial :
87, r
ue d
e Ri
chel
ieu
7500
2 Pa
ris54
2 11
0 29
1 RC
S Pa
risw
ww
.allia
nz.fr
✂
COM17822 - V10/14 - Imp10/14 - Création graphique Allianz
Inva
lidité
per
man
ente
tota
le (r
éduc
tible
par
tielle
men
t sel
on le
taux
d’in
valid
ité)
50 0
00 €
*>
66
%>
66
%so
us d
éduc
tion
d’un
e fra
nchi
se re
lativ
e * E
n ca
s d’in
valid
ité p
erm
anen
te p
artie
lle le
mon
tant
de
l’inde
mni
té e
st é
gal a
u po
urce
ntag
e du
cap
ital a
ssur
é co
rres
pond
ant a
u ta
ux
≤5%
