FICHE DE DONNÉES INDIVIDUELLES - Centre de services

_____________________________________________________________________________________ Découvrir, grandir, devenir

DATE DE NAISSANCE Sexe

Numéro d’assurance sociale Année Mois Jour F M

NOM de famille à la naissance PRÉNOM Certificat de naissance ou passeport (exigé)

No rue app. Adresse

Ville Province Code postal

Téléphone domicile Téléphone cellulaire

Adresse courriel :

Êtes-vous un(e) retraité(e) de Retraite Québec? Oui Non

IMPORTANT

VEUILLEZ ANNEXER UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE

Signature de l’employé : Date :

Section réservée au SRH

No de l’employé(e) :

No de candidature : C

Suivi du dossier : QUALIFIÉ

SECONDAIRE

PRIMAIRE

Formulaire « Antécédents judiciaires » transmis pour vérification Le :

Formulaire « Accès à l’égalité en emploi » traité au système Le :

FORFICHEIND SRH20200615

S:\150-SRH\SECRETARIAT\LALIBERTE JULIE\DOCUMENT\FORMULAIRES\EMBAUCHE - DOCUMENTS POUR LE PERSONNEL\FICHE DE DONNÉES INDIVIDUELLES.DOCX

FICHE DE DONNÉES INDIVIDUELLES

CRÉATION

MODIFICATION

DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES À REMPLIR PAR L’UNITÉ ADMINISTRATIVE

UNITÉ ADMINISTRATIVE :

CATÉGORIE DE PERSONNEL :

o Cadre o Professionnel o Enseignant o Soutien

o Bénévole **indiquer la date s’il y a lieu : ______________________________

** dans le cas d’une activité ou sortie éducative, indiquer la date et acheminer au SRH au moins 30 jours avant.

o Stagiaire

o Transporteur - (Nom): ______________________ o Entretien - (Nom) : _______________________

RAISON DE LA VÉRIFICATION :

o À des fins d’embauche o Remplacement occasionnel o Il y a des motifs raisonnables de croire que cette personne a des antécédents judiciaires. o Cette personne a déclaré un changement relatif à ses antécédents judiciaires.

SECTION RÉSERVÉE AU SERVICE DES RESSOURCES HUMAINES / RETOUR À L’UNITÉ ADMINISTRATIVE

Vous pouvez retenir les services de la personne ci-dessous mentionnée.

OUI NON

Direction du SRH : ___________________________________________________________ Date : ________________________

À REMPLIR PAR LA CANDIDATE OU LE CANDIDATATAT

REMPLIR CETTE DÉCLARATION À L’ENCRE NOIRE OU BLEUE EN PRENANT SOIN D’ÉCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS NOM DE FAMILLE (si vous portez plus d’un nom de famille, veuillez inscrire vos noms dans leur ordre usuel)

PRÉNOM (1) PRÉNOM (2)

DATE DE NAISSANCE SEXE

o Masculin o Féminin

NO DE TÉLÉPHONE

ADRESSE ACTUELLE (no, rue, app.)

VILLE PROVINCE CODE POSTAL

ADRESSE PRÉCÉDENTE (no, rue, app.) (si vous demeurez à l’adresse actuelle depuis moins de cinq ans)

VILLE PROVINCE CODE POSTAL

La Loi sur l’instruction publique prévoit : · Que le présent formulaire de déclaration doit être transmis au centre de services scolaire; · Que toute personne œuvrant auprès d’élèves mineurs ou étant régulièrement en contact avec eux doit, dans les 10 jours à compter de celui où elle en est

elle-même informée, déclarer au centre de services scolaire tout changement relatif à ses antécédents judiciaires, qu’elle ait ou non déjà fourni une déclaration qui porte sur ses antécédents judiciaires;

· Que la personne titulaire d’une autorisation d’enseigner doit, dans les 10 jours à compter de celui où elle en est elle-même informée, déclarer au ministre de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur (MEES) tout changement relatif à ses antécédents judiciaires, qu’elle ait ou non déjà fourni une déclaration qui porte sur ses antécédents judiciaires;

· Que le centre de services scolaire doit informer le ministre de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur (MESS) de chacun des cas où il conclut à l’existence d’un lien entre les antécédents judiciaires d’une personne titulaire d’une autorisation d’enseigner et les fonctions qui lui sont confiées ou qui sont susceptibles de lui être confiées au sein du centre de services scolaire;

· Que le centre de services scolaire peut vérifier ou faire vérifier cette déclaration, notamment par un corps de police du Québec, et, à cette fin, communiquer et recevoir tout renseignement nécessaire à la vérification de cette déclaration;

· Que le centre de services scolaire doit s’assurer que toute personne appelée à œuvrer auprès de ses élèves mineurs ou à être régulièrement en contact avec eux n’a pas d’antécédents judiciaires en lien avec les fonctions exercées ou susceptibles de lui être confiées au sein du centre de services scolaire.

La Charte des droits et libertés de la personne prévoit : · Que nul ne peut congédier, refuser d’embaucher ou autrement pénaliser dans le cadre de son emploi une personne du seul fait qu’elle a été déclarée coupable

d’une infraction pénale ou criminelle, si cette infraction n’a aucun lien avec l’emploi ou si cette personne en a obtenu le pardon.

AVIS Tout formulaire de déclaration sera considéré comme incomplet et sera retourné à l’expéditeur dans les cas suivants : formulaire non signé, absence des pièces d’identité ou absence de réponse à une ou plusieurs questions. Toute fausse déclaration peut entraîner le rejet d’une candidature ou des mesures administratives ou disciplinaires. Tous les antécédents judiciaires doivent être déclarés. Toutefois, seuls les antécédents judiciaires qui, de l’avis du centre de services scolaire, ont un lien avec les fonctions seront considérés.

Pièces d’identité exigées par le Service de police : Tout formulaire doit être accompagné obligatoirement de 2 pièces d’identité valides.

* Si la personne n’a pas de permis de conduire, elle devra fournir une preuve d’adresse : bail, facture de téléphone / électricité / gaz / avis de taxes ou tout

autre document officiel d’un palier gouvernemental.

X______________________________________________________ ____________________ Signature de la direction ou de la secrétaire d’unité étant témoin des pièces d’identité Date

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Réservé au SRH

Ro Bo

o * Permis de conduire

ET une des pièces suivantes : o Passeport o Carte d’assurance maladie du Québec o Carte (étudiant avec photo) o Carte citoyenneté canadienne o Carte d’identité des Forces canadiennes o Carte résident permanent

Cocher les cases appropriées et remplir, le cas échéant, chacune des sections qui suivent. Si vous manquez d’espace pour inscrire tous les renseignements demandés, veuillez poursuivre sur une feuille distincte que vous joindrez au présent formulaire. Inscrire votre nom dans le haut de toute feuille additionnelle.

SECTION 2 DÉCLARATIONS DE CULPABILITÉ

A – INFRACTIONS CRIMINELLES ¨ Je n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction criminelle au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été déclaré coupable d’une telle infraction, j’en ai obtenu

le pardon. OU

¨ J’ai été déclaré coupable, au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions criminelles suivantes :

NATURE DE L’INFRACTION DATE LIEU DU TRIBUNAL

B – INFRACTIONS PÉNALES (notamment, le code de sécurité routière - exemples : vitesse, stationnement, etc…) ¨ Je n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction pénale au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été déclaré coupable d’une telle infraction, j’en ai obtenu le

pardon. OU

¨ J’ai été déclaré coupable, au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions pénales suivantes :

NATURE DE L’INFRACTION DATE LIEU DE L’INFRACTION ET, LE CAS ÉCHÉANT, DU TRIBUNAL

SECTION 3 ACCUSATIONS ENCORE PENDANTES

A – INFRACTIONS CRIMINELLES ¨ Je ne fais pas l’objet d’une accusation encore pendante pour une infraction criminelle au Canada ou à l’étranger.

OU¨ Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour l’infraction ou les infractions criminelles suivantes :

NATURE DE L’INFRACTION DATE LIEU DU TRIBUNAL

B – INFRACTIONS PÉNALES ¨ Je ne fais pas l’objet d’une accusation encore pendante pour une infraction pénale au Canada ou à l’étranger.

OU¨ Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour l’infraction ou les infractions pénales suivantes :

NATURE DE L’INFRACTION DATE LIEU DE L’INFRACTION ET, LE CAS ÉCHÉANT, DU TRIBUNAL

SECTION 4 ORDONNANCES JUDICIAIRES ¨ Je ne fais pas l’objet d’une ordonnance judiciaire qui subsiste contre moi, au Canada ou à l’étranger.

OU¨ Je fais l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi, au Canada ou à l’étranger, à savoir :

NATURE DE L’ORDONNANCE DATE LIEU DE L’ORDONNANCE

Je certifie que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets et je m’engage à déclarer tout changement relatif à mes antécédents judiciaires.

X Signature de la candidate ou du candidat Date

_____________________________________________ Nom en lettres moulées

Le formulaire et les pièces d’identité sont conservés de façon confidentielle.

FOR551204 maj 20200825

200, boulevard Maloney Est, Gatineau, Québec J8P 1K3 Téléphone 819 663-9221 Télécopieur 819 663-5372

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Réservé au SRH

Ro Bo

AIDE-MÉMOIRE

POUR LA CANDIDATE OU LE CANDIDAT

DÉCLARATION RELATIVE AUX ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

Remplir l’ensemble des sections du formulaire en caractères d’imprimerie, à l’encre noire ou bleue et vous assurer que toutes les informations sont lisibles;

Joindre une copie lisible deux (2) pièces d’identité valides parmi celles autorisées (voir formulaire page 1 de 2);

Signer le formulaire;

Transmettre l’ensemble des documents à l’unité administrative.

** Prendre note que tout document incomplet ou illisible vous sera retourné. **

SRH 20200825

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Protégé B une fois rempli

TD1Déclaration des crédits d'impôt personnels pour 2021

Lisez la page 2 de ce formulaire avant de le remplir. Votre employeur ou payeur utilisera ce formulaire pour déterminer l'impôt à retenir.

Remplissez ce formulaire en vous basant sur l'information qui correspond le mieux à votre situation.

Si vous ne remplissez pas ce formulaire, vos retenues d'impôt seront calculées uniquement en fonction du montant personnel de base estimé par votre employeur ou payeur selon le revenu qu'il vous paie.

Nom de famille Prénom et initiale(s) Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Numéro d'employé

Adresse Code postal Réservé aux non-résidents – Pays de résidence permanente

Numéro d'assurance sociale

1. Montant personnel de base – Toute personne qui réside au Canada peut demander le montant personnel de base de 13 808 $. Toutefois, si votre revenu net de toutes provenances sera supérieur à 151 978 $ et que vous indiquez 13 808 $, vous pourriez avoir un solde dû dans votre déclaration de revenus et de prestations à la fin de l'année d'imposition. Si vous prévoyez avoir un revenu supérieur à 151 978 $, vous pouvez demander un montant partiel. Pour calculer ce montant, remplissez la section appropriée du formulaire TD1-WS, Feuille de calcul pour la déclaration des crédits d'impôt personnels pour 2021, et inscrivez le montant calculé ici.

2. Montant canadien pour aidants pour enfants âgés de moins de 18 ans ayant une déficience – Un seul des parents pourra demander le crédit de 2 295 $ pour chaque enfant ayant une déficience né en 2004 ou après, si l'enfant réside avec ceux-ci tout au long de l'année. Si l'enfant ne réside pas avec ses deux parents tout au long de l'année, le parent qui a droit au « Montant pour une personne à charge admissible » à la Ligne 8 pourra aussi demander le montant canadien pour aidants pour le même enfant âgé de moins de 18 ans.

3. Montant en raison de l'âge – Si votre revenu net pour l'année de toutes provenances sera de 38 893 $ ou moins et que vous aurez 65 ans ou plus le 31 décembre 2021, inscrivez 7 713 $. Si votre revenu net pour l'année se situera entre 38 893 $ et 90 313 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, procurez-vous le formulaire TD1-WS, Feuille de calcul pour la déclaration des crédits d'impôt personnels pour 2021, et remplissez la section appropriée.

4. Montant pour revenu de pension – Si vous recevez des paiements réguliers d'une caisse de retraite ou d'un régime de pension (sauf les prestations du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec, la pension de la Sécurité de la vieillesse et leSupplément de revenu garanti), inscrivez le moins élevé des montants suivants : le montant estimatif de pension que vous recevrez dans l'année ou 2 000 $.

5. Frais de scolarité (temps plein ou temps partiel) – Si vous êtes un étudiant à l'université, au collège ou dans un établissement d'enseignement reconnu par Emploi et Développement social Canada et que vous paierez plus de 100 $ de frais de scolarité par établissement, remplissez cette section. Si vous êtes un étudiant à temps plein ou partiel, inscrivez les frais de scolarité que vous paierez.

6. Montant pour personnes handicapées – Si, dans votre déclaration de revenus et de prestations, vous demandez le montant pour personnes handicapées au moyen du formulaire T2201, Certificat pour le crédit d'impôt pour personnes handicapées, inscrivez 8 662 $.

7. Montant pour époux ou conjoint de fait – Si vous subvenez aux besoins de votre époux ou de votre conjoint de fait qui demeure avec vous et que son revenu net pour l'année sera inférieur à Ligne 1 (Ligne 1 plus 2 295 $ s'il a une déficience), inscrivez la différence entre ce montant et son revenu net estimatif pour l'année. Si son revenu net sera de Ligne 1 ou plus (Ligne 1 plus 2 295 $ ou plus s'il a une déficience), vous ne pouvez pas demander ce montant. Dans tous les cas, si son revenu net pour l'année sera de 24 604 $ ou moins et qu'il a une déficience, allez à la Ligne 9.

8. Montant pour une personne à charge admissible – Si vous n'avez pas d'époux ou de conjoint de fait et que vous subvenez aux besoins d'une personne qui vous est apparentée, qui demeure avec vous et dont le revenu net pour l'année sera inférieur à Ligne 1 (Ligne 1 plus 2 295 $ si elle a une déficience et que vous ne pouvez pas demander pour cette personne le montant canadien pour aidants pour enfants âgés de moins de 18 ans), inscrivez la différence entre ce montant et son revenu net estimatif pour l'année. Si son revenu net sera de Ligne 1 ou plus (Ligne 1 plus 2 295 $ ou plus s'il a une déficience), vous ne pouvez pas demander ce montant. Dans tous les cas, si son revenu net pour l'année sera de 24 604 $ ou moins et qu'il a une déficience et est âgée de 18 ans ou plus,allez à la Ligne 9.

9. Montant canadien pour aidants naturels pour une personne à charge admissible ou époux ou conjoint de fait – Si, à un moment quelconque de l'année, vous subvenez aux besoins d'une personne à charge admissible ayant une déficience (âgée de 18 ans ou plus) ou d'un époux ou d'un conjoint de fait ayant une déficience dont le revenu net pour l'année sera de 24 604 $ ou moins, obtenez le formulaire TD1-WS et remplissez la section appropriée.

10. Montant canadien pour aidants naturels pour personnes à charge âgées de 18 ans ou plus – Si, à un moment quelconque de l'année, vous subvenez aux besoins d'une personne de 18 ans ou plus ayant une déficience (autre que l'époux ou le conjoint de fait ou la personne à charge admissible pour laquelle vous avez demandé un montant à la Ligne 9, ou pour laquelle vous avez pu demander un montant si leur revenu net pour l'année était moins que 16 103 $) dont le revenu net pour l'année sera de 17 256 $ou moins, inscrivez 7 348 $. Si son revenu net pour l'année sera entre 17 256 $ et 24 604 $ et que vous voulez calculer un montant partiel, obtenez le formulaire TD1-WS et remplissez la section appropriée. Vous pouvez demander ce montant pour plus d'une personne à charge âgées de 18 ans ou plus ayant une déficience. Si vous partagez ce montant avec un autre aidant naturel qui subvient aux besoins de la même personne à charge, obtenez le formulaire TD1-WS et remplissez la section appropriée.

11. Montants transférés de votre époux ou conjoint de fait – Si votre époux ou conjoint de fait n'utilise pas en totalité certains de ses montants (frais de scolarité, montant en raison de l'âge, montant pour revenu de pension, montant pour personnes handicapées) dans sa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'il n'utilise pas.

12. Montants transférés d'une personne à charge – Si une personne à votre charge n'utilise pas en totalité son montant pour personnes handicapées dans sa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'elle n'utilise pas. Si votre enfant à charge ou un de vos petits-enfants à charge ou celui de votre époux ou conjoint de fait n'utilise pas en totalité ses frais de scolarité danssa déclaration de revenus et de prestations, inscrivez le montant qu'il n'utilise pas.

13. MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE – Additionnez les montants des Lignes 1 à 12. Votre employeur ou payeur utilisera ce montant pour déterminer l'impôt à retenir.

TD1 F (21) (This form is available in English.) Page 1 de 2

Protégé B une fois rempli

Remplir le formulaire TD1Remplissez ce formulaire seulement si l'une des situations suivantes s'applique a vous :

• vous avez un nouvel employeur ou un nouveau payeur et vous recevrez un traitement, un salaire, des commissions, des prestations d'assurance-emploi, une pension ou toute autre rémunération;

• vous voulez faire un changement aux montants déjà demandés (par exemple, le nombre de personnes à votre charge admissibles a changé);• vous demandez une déduction pour les habitants de zones visées par règlement;• vous voulez augmenter le montant d'impôt que vous faites retenir à la source.

Signez et datez votre formulaire, et remettez-le à votre employeur ou payeur.

Si vous ne remplissez pas ce formulaire, vos retenues d'impôt seront calculées uniquement en fonction du montant personnel de base estimé par votre employeur ou payeur selon le revenu qu'il vous paie.

Plus d'un employeur ou payeur en même tempsSi vous avez plus d'un employeur ou payeur en même temps et que vous avez déjà demandé des crédits d'impôt personnels sur un autre formulaire TD1 pour 2021, vous ne pouvez pas les demander de nouveau. Si votre revenu total de toutes provenances sera plus élevé que les crédits d'impôt personnels que vous avez déjà demandés sur un autre formulaire TD1, cochez cette case, et inscrivez « 0 » à la Ligne 13 et ne remplissez pas les Lignes 2 à 12.

Total des revenus inférieur au montant total de la demandeCochez cette case si le total de vos revenus pour l'année de tous vos employeurs et payeurs sera inférieur au montant inscrit à la Ligne 13. Votre employeur ou payeur ne retiendra pas d'impôt sur vos gains.

Non-résidents (Remplissez seulement si vous êtes un non-résident du Canada.)En tant que non-résident du Canada, est-ce que 90 % ou plus de votre revenu de toutes provenances sera inclus dans le calcul de votre revenu imposable au Canada pour 2021?

Oui (Remplissez la page précédente.)

Non (Inscrivez « 0 » à la Ligne 13 et ne remplissez pas les Lignes 2 à 12 puisque vous n'avez pas droit aux crédits d'impôt personnels.)

Si vous êtes incertain de votre statut de résidence, communiquez avec les demandes de renseignements relatives à l'impôt et aux non-résidents, au 1-800-959-7383.

Déclaration provinciale ou territoriale des crédits d'impôt personnelsSi le montant inscrit à la Ligne 13 est supérieur à 13 808 $, remplissez aussi un formulaire TD1 provincial ou territorial. Si vous êtes un employé, utilisez le formulaire TD1 de votre province ou territoire d'emploi. Si vous recevez une pension, utilisez celui de votre province ou territoire de résidence. Votre employeur ou payeur utilisera ce formulaire fédéral et le formulaire TD1 provincial ou territorial le plus récent pour déterminer l'impôt à retenir.

Si vous demandez le montant personnel de base seulement, votre employeur ou payeur retiendra l'impôt provincial ou territorial en vous accordant le montant personnel de base de la province ou du territoire.

Remarque : Si vous résidez en Saskatchewan et que vous avez des enfants âgés de moins de 18 ans en 2021, vous pourriez demander le montant pour enfants sur le formulaire TD1SK, Déclaration des crédits d'impôt personnels de la Saskatchewan pour 2021. Par conséquent, vous voudrez peut-être remplir le formulaire TD1SK même si vous demandez seulement le montant personnel de base au recto du présent formulaire.

Déduction pour les habitants de zones visées par règlementSi vous vivez au Nunavut, dans les Territoires du Nord-Ouest, au Yukon ou dans une autre zone nordique visée par règlement pendant plus de six mois consécutifs commençant ou finissant en 2021, vous pouvez demander l'une des déductions suivantes :

• 11,00 $ pour chaque jour où vous vivez dans une zone nordique visée par règlement;

• 22,00 $ pour chaque jour où vous vivez dans une zone nordique visée par règlement si, durant cette période, vous maintenez et occupez une habitation et que vous êtes la seule personne de cette habitation à demander cette déduction.

Le montant pour la résidence d'un employé qui habite dans une zone intermédiaire visée par règlement est égal à 50 % du total des montants ci-dessus.Pour en savoir plus, allez à canada.ca/impots-habitants-regions-eloignees.

$

Impôt additionnel à retenirVous pouvez faire augmenter les retenues d'impôt, particulièrement si vous recevez d'autres revenus, y compris ceux qui ne proviennent pas d'un emploi (par exemple, prestations du RPC ou du RRQ ou pension de sécurité de la vieillesse). En faisant ce choix, il est possible que vous ayez moins d'impôt à payer lorsque vous produirez votre déclaration de revenus et de prestations. Pour faire ce choix, indiquez le montant additionnel d'impôt que vous voulez que l'on retienne sur chaque paiement. Si vous désirez modifier ce montant plus tard, vous devrez remplir ce formulaire à nouveau.

$

Réduction des retenues d'impôtVous pouvez demander une réduction de vos retenues d'impôt dans votre déclaration de revenus et de prestations si vous avez droit à des déductions ou à des crédits d'impôt non remboursables qui ne figurent pas sur ce formulaire (par exemple, versements périodiques à un régime enregistré d'épargne-retraite (REER), frais de garde d'enfant, dépenses d'emploi, dons de bienfaisance, frais de scolarité et montant relatif aux études inutilisés qui proviennent de l'année précédente). Pour ce faire, remplissez le formulaire T1213, Demande de réduction des retenues d'impôt à la source, pour obtenir une lettre d'autorisation de votre bureau des services fiscaux. Remettez la lettre d'autorisation à votre employeur ou payeur. Vous n'avez pas besoin d'une lettre si votre employeur retient des cotisations à un REER sur votre salaire.

Formulaires et publicationsPour obtenir nos formulaires et publications, allez à canada.ca/arc-formulaires-publications ou composez le 1-800-959-7775.Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis aux fins de l'administration ou de l'application de la Loi de l'impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes incluant l'administration de l'impôt, des prestations, la vérification, l'observation et le recouvrement. Les renseignements recueillis peuvent être utilisés et communiqués aux fins d'autres lois fédérales qui prévoient l'imposition et la perception d'un impôt, d'une taxe ou d'un droit. Ils peuvent aussi être communiqués à une autre institution gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale ou étrangère dans la mesure où le droit l'autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner des intérêts à payer, des pénalités ou d'autres mesures. Selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, les particuliers ont le droit à la protection, à l’accès et à la correction de leurs renseignements personnels ou de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de leurs renseignements personnels. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 120 sur Info Source en allant à canada.ca/arc-info-source.

Attestation

J'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets.

Signature

Faire une fausse déclaration constitue une infraction grave.Date

AAAA/MM/JJ

Sur ce formulaire, les expressions désignant des personnes visent les individus de tous genres. Page 2 de 2

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QUESTIONNAIRE D’IDENTIFICATION ACCÈS À L'ÉGALITÉ EN EMPLOI

dans le cadre de la Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics

CONFIDENTIEL LORSQUE REMPLI La Loi sur l'accès à l'égalité en emploi dans des organismes publics est entrée en vigueur le 1er avril 2001 et vise à favoriser une représentation équitable des groupes qui sont fréquemment victimes de discrimination en emploi. Elle oblige des organismes publics à procéder à l'analyse de leurs effectifs afin que soit déterminé, pour chaque emploi, le nombre de personnes faisant partie de chacun des groupes désignés dans le présent questionnaire, soit les femmes, les Autochtones, les minorités visibles, les minorités ethniques et, depuis le 17 décembre 2005, les personnes handicapées. Le questionnaire a pour objet d'identifier les personnes membres de ces groupes afin de pouvoir ensuite vérifier si elles sont en proportions suffisantes dans les différents emplois de l'organisme. Les renseignements recueillis lors de cette identification ne serviront qu'aux fins de l’application de la Loi, seront strictement confidentiels et ne seront connus que des personnes responsables de l’application du programme d’accès à l’égalité en emploi. Ces renseignements permettront notamment de mettre en œuvre des mesures d’accès à l’égalité, de mesurer les progrès réalisés et de rendre compte des résultats de la représentation des membres des groupes visés dans notre organisme à la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse. Les femmes et les personnes handicapées peuvent faire partie de plus d’un groupe visé. Par ailleurs, les définitions pour les Autochtones, les minorités visibles et les minorités ethniques sont mutuellement exclusives, c’est-à-dire qu’une personne ne peut s’identifier qu’à un seul de ces trois groupes. Enfin, les personnes qui ne font partie d'aucun de ces groupes doivent néanmoins le signifier en répondant simplement « NON » à la question se rapportant à chaque groupe. Pour toutes questions ou commentaires, nous vous invitons à communiquer avec : Madame Cynthia Dauphinais, coordonnatrice Service des ressources humaines Centre de services scolaire des Draveurs Téléphone : 819 663-9221 poste 15004


QUESTIONNAIRE D’IDENTIFICATION - ACCÈS À L'ÉGALITÉ EN EMPLOI dans le cadre de la Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics

CONFIDENTIEL LORSQUE REMPLI IDENTIFICATION

Nom : _________________________________________ (en caractères d’imprimerie) Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ________ / ________ / ________ Année Mois Jour Emploi : ______________________________________ Établissement / Service : ________________________ ______________________________________________ Date : ________________________________________

MINORITÉS VISIBLES Les membres des minorités visibles sont des personnes, autres que les Autochtones, qui ne sont pas de race ou de couleur blanche. À titre indicatif, voici quelques exemples de personnes qui sont considérées comme faisant partie d’une minorité visible au sens de la Loi (veuillez noter toutefois que cette liste n’est pas exhaustive) : - Noirs (Africains, Haïtiens, Jamaïquains, …); - personnes originaires de l'Asie du Sud (Bengalis, Tamouls, Indiens de l'Inde, …); - Chinois (Hong Kong, Chine, Mongolie, …); - Coréens; - Japonais; - personnes originaires de l'Asie du Sud-Est (Vietnamiens, Cambodgiens, Thaïlandais, Laotiens, …); - Philippins; - autres personnes originaires des îles du Pacifique; - personnes originaires d'Asie occidentale et Arabes (Arméniens, Iraniens, Libanais, Marocains, Égyptiens, Turcs, …); - Latino-américains (Brésiliens, Colombiens, Cubains, Péruviens, Guatémaltèques, …). Faites-vous partie d'une minorité visible ?

OUI NON

MINORITÉS ETHNIQUES Les membres des minorités ethniques sont des personnes, autres que les Autochtones et les personnes d'une minorité visible, dont la langue maternelle n'est ni le français ni l'anglais. Pour les fins du présent questionnaire, la langue maternelle est celle que vous avez apprise en premier dans votre enfance et que vous devez encore comprendre pour faire partie d'une minorité ethnique. De plus, cette langue ne doit pas être le français ni l'anglais. À titre indicatif, voici quelques exemples de langues maternelles de personnes pouvant être considérées comme faisant partie d’une minorité ethnique au sens de la Loi (veuillez noter toutefois que cette liste n’est pas exhaustive) : - Allemand; - Polonais; - Bulgare; - Portugais; - Espagnol; - Roumain; - Grec; - Russe; - Hongrois; - Ukrainien. - Italien;

Faites-vous partie d'une minorité ethnique?

OUI NON

SEXE

Féminin Masculin

AUTOCHTONES Pour les fins de l’application de la Loi, les Autochtones sont réputés être des Indiens, des Inuits ou des Métis du Canada. Faites-vous partie des peuples autochtones du Canada?

OUI NON


QUESTIONNAIRE D’IDENTIFICATION - ACCÈS À L'ÉGALITÉ EN EMPLOI

dans le cadre de la Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics CONFIDENTIEL LORSQUE REMPLI

PERSONNES HANDICAPÉES La Loi assurant l’exercice des droits des personnes handicapées en vue de leur intégration scolaire, professionnelle et sociale (L.R.Q., c. E-20.1, a. 1) définit une « personne handicapée » comme suit : « …toute personne ayant une déficience entraînant une incapacité significative et persistante et qui est sujette à rencontrer des obstacles dans l’accomplissement d’activités courantes. » Plus explicitement, une personne handicapée est une personne ayant :

• une déficience (soit une perte, une malformation ou une insuffisance d’un organe ou d’une structure, de naissance ou acquise au cours de la vie);

• entraînant une incapacité (soit une réduction de la capacité à fonctionner sur

le plan intellectuel, psychologique, physiologique ou anatomique d’une façon ou dans des limites considérées comme normales);

• significative (dont le degré de sévérité et de gravité rend impossible la

restauration à un niveau normal des capacités de la personne par l’utilisation d’une prothèse telle que des lunettes, des lentilles cornéennes ou d’une prothèse auditive ou encore d’une orthèse telle que des semelles ou des chaussures orthopédiques);

• et persistante (dont on ne peut prévoir la disparition);

• et qui est sujette à rencontrer des obstacles dans l’accomplissement

d’activités courantes.

À titre indicatif, voici quelques exemples de situations problématiques que les personnes qui ont des incapacités significatives et persistantes sont susceptibles de vivre dans le contexte d’un emploi (veuillez noter toutefois que cette liste n’est pas exhaustive et qu’il ne s’agit pas de définitions légales) : - difficulté à se servir de leurs mains ou de leurs bras, par exemple, pour saisir ou utiliser une agrafeuse ou pour travailler au clavier; - difficulté à se déplacer d’un local à un autre, à monter ou à descendre les escaliers, etc.; - incapacité ou difficulté à voir, à l’exception du port de lunettes ou de lentilles cornéennes; - incapacité ou difficulté à entendre; - incapacité à parler ou difficulté à parler et à se faire comprendre;

- difficulté à conduire un véhicule non adapté; - difficulté à fonctionner sur le plan mental ou intellectuel. Compte tenu de ce qui précède, êtes-vous une personne handicapée?

OUI NON

Documents

FICHE DE DONNÉES INDIVIDUELLES - Centre de services