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FICHE DE PRESENTATION
Nom : P r é nom : Age : Né(e) le à : Sexe: M / F(Joindre photocopie de la Carte Nationale d'Identité en cours de validité ou équivalent)
N° Sécurité Sociale: Nationalité
Le cas échéant, Date d'entrée en France:
Adresse : Code postal: Ville:
N° téléphone fixe:
N° téléphone portable: Email:
Situation familiale:
Nombre d'enfant : Ages : Mode de garde:
Logement:
Permis de conduire: Date d'obtention: Véhiculé(e): Oui/ Non
Moyen de transport: Durée du trajet:
ScolaritéDernière classe fréquentée: .Année:
Intitulé du dernier diplôme obtenu Année: (Joindre la photocopie)
Niveau de qualification: VI / V bis / V / IV / III / II et I
Parcours antérieurs de formation
Espace dynamique d'insertion Pôle de projet professionnel Pôle d'accès à la qualification Projet d'orientation professionnelle Autres mesures d'orientation :
Dernier emploi occupé Durée: Durée totale de l'expérience professionnelle (année, mois)
Inscrit(e) à Pôle emploi depuis le: N° IDENTIFIANT Indemnisation: Oui / Non - Pôle emploi (AREF) – RSA - CRIF - Autre
Statut à l'entrée en formation: D.E. longue durée (> 12 mois) – Primo D.E.
JP (jeune sans qualification issu de pré-qualification) J (jeune sans qualification NON issu de pré-qualification)
D (D.E. avec projet professionnel dans le secteur visé) H (Stagiaire reconnu(e) handicapé(e) par la CDAPH)
MP (Mère ou père de famille ayant interrompu son activité professionnelle)
A (Autre)
NOTA BENE: il est très important de bien compléter la partie grisée du
Association Jeremy
Bâtiment Saturne - Continental Square 4 place de Londres BP 12779 TREMBLAY EN FRANCE
95727 ROISSY CDG CEDEX
Tél: 01 41 84 06 00 / Fax: 01 41 84 06 01 / email: con ta c t@ j er em y . a sso . fr
CANDIDAT
SUIVI DU POSITIONNEMENTA REMPLIR PAR LA STRUCTURE
D’ACCUEIL
NOM: Prénom:
Adre ss é p a r ( PR E S C R I PT E U R ) : P r énom et n o m :
Mission locale / Pôle emploi / Cap emploi / RSA / AutreAdresse Téléphone: Fax: E-mail: Métier envisagé:
Merci de joindre la fiche de liaison, le CV et la photo Atte n tion a u re s p e c t d e s c o n diti o n s d ’ a
t t ribu t io n du b a dge a é r o p o rtuaire
Da t e e t c a c h e t d e l a s t r u c tu r e
For matio n pro pos ée
BI LAN D U REP ERA GE
À REMPLIR PAR L'ASSOCIATION JEREMY
1/ Parcours d'accès à la qualification: ………………………………………………………………………………….
Durée:…………………………………………….heures.Début prévisionnel de l'action: ………………….……… - Fin de l'action : ……………………………………..
2/ Parcours certifiant: ……………………………………………………………………………….(Sous réserve d’une opportunité d’accueil en entreprise ou VM)
Durée:…………………………………………….heures dont……………………………………heures entreprise. Début prévisionnel de l'action: ………………….……… - Fin de l'action : ……………………………………..
Absence: Infos collectives / Tests / Entretien
Absence critères métiers réglementaires: Age Permis de conduire Nationalité Niveau scolaire Badge
Profil *
Déjà formé / surqualifié/ surdiplômé
Emploi direct: Entreprise partenaire => ………………………………….. Autre entreprise
*COMMENTAIRES……………………………………………………………………………………….………………………………………..……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….