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FICHE DE PRESENTATION Nom : P r é nom : Age : Né(e) le à : Sexe: M / F (Joindre photocopie de la Carte Nationale d'Identité en cours de validité ou équivalent) N° Sécurité Sociale: Nationalité Le cas échéant, Date d'entrée en France: Adresse : Code postal: Ville: N° téléphone fixe: N° téléphone portable: Email: Situation familiale: Nombre d'enfant : Ages : Mode de garde: Logement: Permis de conduire: Date d'obtention: Véhiculé(e): Oui/ Non Scolarité Dernière classe fréquentée: .Année: Intitulé du dernier diplôme obtenu Année: (Joindre la photocopie) Niveau de qualification: VI / V bis / V / IV / III / II et I Parcours antérieurs de formation Espace dynamique d'insertion Pôle de projet professionnel Pôle d'accès à la qualification Projet Dernier emploi occupé Durée: Durée totale de l'expérience professionnelle (année, mois) Inscrit(e) à Pôle emploi depuis le: N° IDENTIFIANT Indemnisation: Oui / Non - Pôle emploi (AREF) – RSA - CRIF - Autre Statut à l'entrée en formation: D.E. longue durée (> 12 mois) Primo D.E. JP (jeune sans qualification issu de pré-qualification) J (jeune sans qualification NON issu de pré-qualification) D (D.E. avec projet professionnel dans le secteur visé) H (Stagiaire reconnu(e) NOTA BENE: il est très important de bien compléter la partie grisée du Association Jeremy Bâtiment Saturne - Continental Square 4 place de Londres BP 12779 TREMBLAY EN FRANCE 95727 ROISSY CDG

Fiche de Liaison Jeremy

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Page 1: Fiche de Liaison Jeremy

FICHE DE PRESENTATION

Nom :      P r é nom :       Age :      Né(e) le      à :      Sexe: M / F(Joindre photocopie de la Carte Nationale d'Identité en cours de validité ou équivalent)

N° Sécurité Sociale:       Nationalité     

Le cas échéant, Date d'entrée en France:      

Adresse :     Code postal:       Ville:      

N° téléphone fixe:      

N° téléphone portable:      Email:     

Situation familiale:      

Nombre d'enfant : Ages :       Mode de garde:     

Logement:      

Permis de conduire:       Date d'obtention:       Véhiculé(e): Oui/ Non

Moyen de transport:       Durée du trajet:      

ScolaritéDernière classe fréquentée:      .Année:     

Intitulé du dernier diplôme obtenu      Année:      (Joindre la photocopie)

Niveau de qualification: VI / V bis / V / IV / III / II et I

Parcours antérieurs de formation

Espace dynamique d'insertion Pôle de projet professionnel Pôle d'accès à la qualification Projet d'orientation professionnelle Autres mesures d'orientation :     

Dernier emploi occupé       Durée:      Durée totale de l'expérience professionnelle (année, mois)      

Inscrit(e) à Pôle emploi depuis le:       N° IDENTIFIANT     Indemnisation: Oui / Non - Pôle emploi (AREF) – RSA - CRIF - Autre

Statut à l'entrée en formation: D.E. longue durée (> 12 mois) – Primo D.E.

JP (jeune sans qualification issu de pré-qualification) J (jeune sans qualification NON issu de pré-qualification)

D (D.E. avec projet professionnel dans le secteur visé) H (Stagiaire reconnu(e) handicapé(e) par la CDAPH)

MP (Mère ou père de famille ayant interrompu son activité professionnelle)

A (Autre)

NOTA BENE: il est très important de bien compléter la partie grisée du

Association Jeremy

Bâtiment Saturne - Continental Square 4 place de Londres BP 12779 TREMBLAY EN FRANCE

95727 ROISSY CDG CEDEX

Page 2: Fiche de Liaison Jeremy

Tél: 01 41 84 06 00 / Fax: 01 41 84 06 01 / email: con ta c t@ j er em y . a sso . fr

Page 3: Fiche de Liaison Jeremy

CANDIDAT

SUIVI DU POSITIONNEMENTA REMPLIR PAR LA STRUCTURE

D’ACCUEIL

NOM:      Prénom:      

Adre ss é p a r ( PR E S C R I PT E U R ) : P r énom et n o m :      

Mission locale / Pôle emploi / Cap emploi / RSA / AutreAdresse     Téléphone:       Fax:      E-mail:     Métier envisagé:      

Merci de joindre la fiche de liaison, le CV et la photo Atte n tion a u re s p e c t d e s c o n diti o n s d ’ a

t t ribu t io n du b a dge a é r o p o rtuaire

Da t e e t c a c h e t d e l a s t r u c tu r e

For matio n pro pos ée

BI LAN D U REP ERA GE

À REMPLIR PAR L'ASSOCIATION JEREMY

1/ Parcours d'accès à la qualification: ………………………………………………………………………………….

Durée:…………………………………………….heures.Début prévisionnel de l'action: ………………….……… - Fin de l'action : ……………………………………..

2/ Parcours certifiant: ……………………………………………………………………………….(Sous réserve d’une opportunité d’accueil en entreprise ou VM)

Durée:…………………………………………….heures dont……………………………………heures entreprise. Début prévisionnel de l'action: ………………….……… - Fin de l'action : ……………………………………..

Absence: Infos collectives / Tests / Entretien

Absence critères métiers réglementaires: Age Permis de conduire Nationalité Niveau scolaire Badge

Profil *

Déjà formé / surqualifié/ surdiplômé

Emploi direct: Entreprise partenaire => ………………………………….. Autre entreprise

*COMMENTAIRES……………………………………………………………………………………….………………………………………..……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

Page 4: Fiche de Liaison Jeremy

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….