FICHE D’INSCRIPTION Nom : Prénom : Date de naissance : / / N° sécurité sociale : Adresse : Téléphone : Portable : E-mail : PHOTO COURS CHOISIS AUTORISATIONS MODE DE RÈGLEMENT (Inscription + Licence) Nombre de cours : Lundi Mercredi Vendredi Au trimestre À l’année Passeport sportif 20 € (facultatif) Passeport médical 10 € (facultatif) Par chêque En espèce Montant : € + Licence 37 € Le règlement doit être effectué dés le deuxième cours au plus tard. Possibilité de régler en trois versements. Aucun remboursement ne sera délivré en cas d’abandon de cours par le pratiquant, sauf cas reconnu recevable par le bureau. « L’adhérant déclare autoriser en cas d’accident son transfert jusqu’à l’hôpital le plus proche afin d’y recevoir les soins nécessaires. L’adhérant est susceptible d’être photographier ou filmé lors des cours ou animations du club. Aucun droit ou aucune rémunération ne pourront être exigés. Ces photos seront librement consultables par toutes personnes intéressées par l’activité. L’adhérant autorise l’association à reproduire et publier la ou les photographies ou films le représentant sur les documents papiers ou numériques utilisés afin de promouvoir l’activité du club. » Date d’inscription : / / Signature de l’élève ou de ses parents Signature du représentant de l’école L’école Wushujia est une section du C.O.M.Argenteuil (Club Olympique Multisports d’Argenteuil) et fait partie de l’A.D.A.C. (Association pour le Développement des Arts Chinois).

FICHE D’INSCRIPTION - · PDF fileFICHE D’INSCRIPTION Nom : Prénom : Date de naissance : / / N° sécurité sociale : Adresse : Téléphone

Download PDF Report

Upload
dinhdat
View
215
Download
2

Embed Size (px)

Citation preview

FICHE D’INSCRIPTION

Nom :

Prénom :

Date de naissance : / / N° sécurité sociale :

Adresse :

Téléphone : Portable :

E-mail :

PHOTO

COURS CHOISIS

AUTORISATIONS

MODE DE RÈGLEMENT (Inscription + Licence)

Nombre de cours :

Lundi Mercredi Vendredi

Au trimestre À l’année

Passeport sportif 20€ (facultatif) Passeport médical 10€ (facultatif)

Par chêque En espèce

Montant : € + Licence 37€

Le règlement doit être effectué dés le deuxième cours au plus tard. Possibilité de régler en trois versements. Aucun remboursement ne sera délivré en cas d’abandon de cours par le pratiquant, sauf cas reconnu recevable par le bureau.

« L’adhérant déclare autoriser en cas d’accident son transfert jusqu’à l’hôpital le plus proche afin d’y recevoir les soins nécessaires. L’adhérant est susceptible d’être photographier ou filmé lors des cours ou animations du club. Aucun droit ou aucune rémunération ne pourront être exigés. Ces photos seront librement consultables par toutes personnes intéressées par l’activité. L’adhérant autorise l’association à reproduire et publier la ou les photographies ou films le représentant sur les documents papiers ou numériques utilisés afin de promouvoir l’activité du club. »

Date d’inscription : / /

Signature de l’élèveou de ses parents

Signature du représentantde l’école

L’école Wushujia est une section du C.O.M.Argenteuil (Club Olympique Multisportsd’Argenteuil) et fait partie de l’A.D.A.C. (Association pour le Développement des Arts Chinois).