CADRE A REMPLIR PAR L'ENTREPRISE. CADRE RESERVE A L'ADMINISTRA l'IONRaison sociale (Nom et prénoms) ……………………………………………………………………………. [_]_]_]_]_]_]_]_] N° identification fiscal

Nom commercial : ………………………. …………………………………………………………………..

N° carte d'Identité Nationale (pers physique) : [_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_][_] P. pers. Physique M. pers. morale

Siège social (Adresse) ………………………………………………………………… Boite postale:[_]_]_] Code géographique

Adresse à Antananarivo…………………………………………………………………Boite postale:

Activité principale …………………………………………………………………….. [_]_]_]_] Code activitéForme juridique………………………. ………………………………………………..

[_]_] Code forme juridiqueTéléphone………………………. ………………………………………N° Statistique [_]_]_]_]_]_]Capital: .................................................... ..... Nombre de salarié: Service gestionnaire des dossiersService gestionnaire des dossiers: …………………………………………………………………………….. [_]_]_] Code bureau de recetteDate de clôture de l'exercice : ………………………………………………………………………………….

Nombre d'établissements secondaires: ………………………………………………………………………… [_]_] Code régime d'imposition

Régime fiscal particulier: ………………………………... Zone franche : [_] [_]_](joindre copies de l'agrément) Code des investissements: [_] [_]_]

Autres à préciser : [_] [_]_]

[_]_]DESIGNATION DES PRINCIPAUX DIRIGEANTS OU DE L'EXPLOITANT OBSERVATIONS DU SERVICE

Nom et prénoms Domicile Capital détenu (%)

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Le soussigné _____________________________________________________________________________ certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document.

Fait à ………………………………………………. le ………………………………………Cachet et signature

DIRECTION GENERALE DES REGIES FINANCIERES_____________________