CENTRE AQUATIQUE VILLE D'EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE

FICHE D'INSCRIPTION2014 - 2015

PRENATAL MERCREDI � 18h45 à 19h30

Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES

Nom :...................................................................... Prénom :.........................................Terme :.......................

Adresse : ..........................................................................................................................................................

Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................

Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................

TARIFICATIONSLa séance

TARIF RESIDENT (sur présentation d'un justificatif de domicile) 6,60 €

TARIF HORS COMMUNE 7,60 €

Cette tarification est susceptible de changer en fonction des décisions municipales.

Présentation de justificatif de domicile : OUI � NON �

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je soussignée, Madame …..…..............…..............................................................................................................

résident à : …...........................................................................................................................................................…..............................................................................................................................................................................

ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité

« ACTIVITÉS AQUATIQUES PRÉNATALES »

Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier.

A : ........................................................ SIGNATURE

Le : …..................................................

� J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité.

� J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur du Centre Aquatique(Voir site internet - Rubrique Animations) .

� J'ai bien noté qu'un cas d'empêchement de ma part, je ne pourrai prétendre à aucun remboursement.

Le : SIGNATURE