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FICHE D’INSCRIPTIONDemi-saison 2017-2018
Nom : _________________________________ Prénom : ________________________________________Sexe : M F Date de naissance : ____ / ____ / _______ Lieu de naissance : _________________________________ Nationalité : ________________________Adresse : ___________________________________________________________________________________Code postale : _______________ Ville : ______________________________________________________Téléphone : _________________________________________________________________________________Email : _____________________________________________________________________________________PERSONNE À PRÉVENIR : _____________________________________________________Téléphones : _________________________________________________________________POUR LES MINEURS :Nom/Prénom du père : ______________________________________________________________________ Profession du père : ___________________________________________________________Nom/Prénom de la mère : _______________________________________________________Profession de la mère : _________________________________________________________Autorisation parentale :Je, soussigné _________________________________ autorise mon enfant ______________________ à pratiquer le sabre laser à l’Académie de Sabre Laser de Voisins-le-Bretonneux et à participer éventuellement aux compétitions.
COTISATIONS :Enfant (de 8 à 14 ans) : 155 €Adulte (15 ans et plus) : 195 €Possibilité de payer en 3 fois l’inscription annuelle. Chèques à l’ordre de l’Académie de Sabre Laser.
- Je joins à mon inscription un certificat médical de moins de 3 mois. Je suis prévenu que je ne pourrai pas commencer mon activité avant d’avoir pu fournir un certificat médical d’aptitude à la pratique du sabre laser de moins de 3 mois
- J’accepte à ce que mes coordonnées soit transmises aux partenaires de l’Académie de Sabre Laser de Voisins-le-Bretonneux : OUI NON
- J’autorise l’Académie de Sabre Laser de Voisins-le-Bretonneux à photographie ou filmer mon enfant ou moi-même et à utiliser ces images ou vidéos : OUI NON
ATTENTION : aucun remboursement ne sera effectué en cas d’arrêt de mon activité.
Je déclare adhérer à l’Académie de Sabre Laser de Voisins-le-Bretonneux et m’engage à me conformer aux statuts et règlements intérieurs de l’association.
Fait à : ___________________________ le : ____ / ____ / _______Signature du membre ou de son représentant légal :
Merci de joindre une photo d’identitéINFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURANCE : Indépendamment des garanties souscrites avec votre licence de la Fédération Sportive et Gymnique du Travail, la souscription à une assurance « individuelle accident » avec des capitaux complémentaires est facultative mais conseillée. L’Académie de Sabre Laser de Voisins-le-Bretonneux vous informe de votre droit d’accès et de rectification des informations collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art.32.6°, loi n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.
Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Questionnaire de santé « QS – SPORT »
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON
Durant les 12 derniers mois 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
TRIELESCRIME–Dossierd’inscription2017-18
________________________________________________________________________________________________________________________
TRIELESCRIME–Siren:40266395900037–[email protected]://www.trielescrime.fr-Tél:0619923080
ADHÉRENT MAJEUR
Jesoussigné(e),
M/Mme(NometPrénom):……………………………………………………………………..………………………..
AttesteavoirrenseignélequestionnairedesantéQS-SPORTCerfaN°15699*01,
Etavoirréponduparlanégativeàl’ensembledesrubriques.
Date:
Signaturedel’adhérent:
OU
ADHÉRENT MINEUR
Jesoussigné(e),
M/Mme(NometPrénom):……………………………………………………………………..………………………..
Enmaqualitédereprésentantlégal
de(Nometprénom):……………………………………………………………………………………………………
Attestequ’il/ellearenseignélequestionnairedesantéQS-SPORTCerfaN°15699*01,
Etavoirréponduparlanégativeàl’ensembledesrubriques.
Date:
Signaturedureprésentantlégal:
Association Académie de Sabre Laser – 10 place de la Fraternité, résidence du Mail, 78280 Guyancourt Courriel : [email protected] – Tél. : +33 1 83 45 37 87 – Po. : +33 6 67 19 96 81
Association Loi 1901 n° W784004836 – SIRET : 817884778 00017 – Code APE : 8551Z
Association Académie de Sabre Laser 10 place de la Fraternité – Résidence du Mail
78280 Guyancourt [email protected]
Tél. : +33 1 83 45 37 87 – Po. : +33 6 67 19 96 81 Association Loi 1901 n° W784004836
SIRET : 817884778 00017 – Code APE : 8551Z
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TRIELESCRIME–Siren:40266395900037–[email protected]://www.trielescrime.fr-Tél:0619923080
TRIELESCRIME
HôteldeVille,[email protected]://www.trielescrime.frSiret:40266395900037
Certificatmédicaldenoncontre-indicationSaisonsportive2017-18
Cecertificatestunexempledecertificatmédicaltype,utilisablepourlesadhérentsnésen1977ouaprès.(Moinsde40ans)Cecertificatestobligatoire,tantpourlapratiqueenentraînementetloisir,quepourlapratiqueencompétition;ilseraconservéparleclub.LecertificatdoitêtreétabliparunmédecininscritauConseildel’Ordre.Certificatdenoncontreindication
Jesoussigné(e),Docteurenmédecine_______________________________________________
______________________________________________________________________________CertifieavoirexaminéM_________________________________________________________
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Né(e)le_______________________________________________________________________
Habitantà_____________________________________________________________________
Etconstatéquesonétatneprésentepasdecontre-indicationàlapratiqueduSabreLaserenclubetencompétition.Faità_________________________________________le________/_________/2017SignatureetcachetduMédecinexaminateur
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TRIELESCRIME
HôteldeVille,[email protected]://www.trielescrime.frSiret:40266395900037
Certificatmédicaldenoncontre-indicationSaisonsportive2017-18
Cecertificatestunexempledecertificatmédicaltype,utilisablepourlesadhérentsnésen1977ouaprès.(Moinsde40ans)Cecertificatestobligatoire,tantpourlapratiqueenentraînementetloisir,quepourlapratiqueencompétition;ilseraconservéparleclub.LecertificatdoitêtreétabliparunmédecininscritauConseildel’Ordre.Certificatdenoncontreindication
Jesoussigné(e),Docteurenmédecine_______________________________________________
______________________________________________________________________________CertifieavoirexaminéM_________________________________________________________
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Né(e)le_______________________________________________________________________
Habitantà_____________________________________________________________________
Etconstatéquesonétatneprésentepasdecontre-indicationàlapratiqueduSabreLaserenclubetencompétition.Faità_________________________________________le________/_________/2017SignatureetcachetduMédecinexaminateur
Association Académie de Sabre Laser – 10 place de la Fraternité, résidence du Mail, 78280 Guyancourt Courriel : [email protected] – Tél. : +33 1 83 45 37 87 – Po. : +33 6 67 19 96 81
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Association Académie de Sabre Laser 10 place de la Fraternité – Résidence du Mail
78280 Guyancourt [email protected]
Tél. : +33 1 83 45 37 87 – Po. : +33 6 67 19 96 81 Association Loi 1901 n° W784004836
SIRET : 817884778 00017 – Code APE : 8551Z
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Association Loi 1901 n° W784004836 – SIRET : 817884778 00017 – Code APE : 8551Z
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Tél. : +33 1 83 45 37 87 – Po. : +33 6 67 19 96 81 Association Loi 1901 n° W784004836
SIRET : 817884778 00017 – Code APE : 8551Z
