N° D’ABONNÉ

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DEMANDE D’INSCRIPTION

VIVONS ENSEMBLE LA MÉDIATHÈQUE !

Pour le respect de la tranquillité et de la convivialité au sein de l’établissement, vous êtes prié d’appliquer les quelques règles suivantes :

- Respecter le personnel et les autres usagers- Respecter le calme à l’intérieur des locaux- Ne pas introduire d’objets dangereux- Respecter la neutralité de l’établissement- Respecter le matériel et les locaux- Avoir une tenue décente- Ne pas fumer- Ne pas manger ou boire hors des espaces prévus à cet effet- Ne pas utiliser de téléphones portables qui devront être éteints à l’entrée dans l’établissement- Ne pas pénétrer dans les locaux avec des animaux même tenus en laisse, à l’exception des chiens guides

Tout mineur fréquentant la médiathèque reste sous l’entière responsabilité des parents, ou responsables légaux.

Avertissement : les usagers utilisant Internet dans le cadre de la médiathèque sont informés que leurs données de navigation (identification de l’usager et (historique) sont enregistrées dans deux bases de données séparées et stockées pendant un an selon la législation en vigueur (loi n° 2006-64 du 23 janvier 2006)

Le règlement complet de la médiathèque est à votre disposition à l’accueil et sur le site Internet : www.mediatheque-ales.fr

Je, soussigné(e)

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

déclare avoir pris connaissance du règlement de la Médiathèque Alphonse Daudet et m’engage à m’y conformer.

Alès le ……………………………………………………… Signature

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2O13

Centrale Médiabus

Mme Mlle M.

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Sexe : Féminin Masculin

Lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quartier (pour Alès uniquement) : ……………………………………………………………………………………………

Téléphone domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone portable : ………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Etablissement fréquenté (scolaire uniquement) : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Classe (scolaire uniquement) : ……………………………………………………………………………………………………

Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mot de passe : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION DES PARENTS POUR LES MINEURS

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tél. domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tél. portable : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

représentant légal de l’enfant mineur désigné ci-contre

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l’autorise à s’inscrire à la médiathèque Alphonse Daudet Date et signature

l’autorise à emprunter des documents dans les espaces «Adultes» de la médiathèque Date et signature

l’autorise à accéder à Internet via les ordinateurs de la médiathèque Date et signature

J’ai pris note que les dispositions ci-dessus seront considérées valables, y compris lors du renouvellement de l’abonnement, tant que je n’aurai pas demandé leur modification et que mon enfant reste sous ma responsabilité pendant son temps de présence à la médiathèque.