MÉTHODOLOGIE / METHODOLOGY

Fiches de recommandations à destination du patient(Issues d’un consensus SOFFCO-FCVD)Le bypass gastro-jéjunal

Pourquoi faire l’intervention ?

Vous pouvez être candidat à un traitement chirurgical de l’obé-sité lorsque votre index de masse corporelle est supérieur ouégal à 40 ; ou supérieur ou égal à 35 avec comorbidités (patho-logies associées à l’obésité pouvant être améliorées par uneperte de poids). L’index de masse corporelle (IMC) se calculeen divisant le poids par la taille en mètre au carré. L’IMCnormal est entre 20 et 25 kg/m2. Un IMC supérieur ou égal à40 ou, 35 avec des comorbidités, diminue votre espérance devie et altère votre qualité de vie par rapport à quelqu’un devotre âge et de votre taille qui a un poids normal.

Le bénéfice attendu de l’opération est que vous perdiezune grande partie de votre excès de poids sans le reprendre leplus longtemps possible et, de ce fait, diminuer, voire sup-primer l’hypertension artérielle, le diabète, l’apnée du som-meil, les douleurs articulaires... (comorbidités).

Comme dans toute intervention chirurgicale, il existe desrisques associés à l’intervention. Mais il y a généralementplus de risque pour votre santé à ne rien faire plutôt que devous faire opérer (l’opération est moins dangereuse que dene rien faire) car votre coeur, vos poumons, vos articulations,vos organes s’abîment progressivement. A partir de 60-65 ans, la perte de poids est plus difficile à obtenir et labalance entre le bénéfice attendu et les risques de l’opérationpeut être moins favorable.

Pour la sécurité de l’opération un bilan préopératoire trèscomplet est réalisé en accord avec les recommandations de laHaute Autorité de Santé (HAS). Cette intervention demandeune entente préalable auprès de la sécurité sociale qui serarédigée par votre chirurgien. Vous l’adresserez en recom-mandé à votre caisse qui a 15 jours pour répondre et éven-tuellement vous convoquer. Passé ce délai, l’absence deréponse vaut accord.

La réalisation de ce bilan vous permettra aussi d’avoir undélai de réflexion et de vous permettre de vous renseignersur les différents types d’interventions (internet, entourage,groupes de parole…). N’hésitez pas à reposer des questionsà votre chirurgien. Il n’y a jamais d’urgence à réaliser ce typed’intervention.

Il existe plusieurs opérations mais surtout trois : l’anneau,le bypass gastrique (ou gastro-jéjunal) et la sleeve gastrecto-mie (ou gastrectomie en manchon ou encore en gouttière).

Le bypass gastro-jéjunal

Le principe du bypass (dérivation en anglais) est de réduirela capacité de l’estomac et de dériver les aliments pour qu’ilssoient moins absorbés par l’organisme. Cette dérivation sepasse au niveau de l’intestin grêle puis les résidus suivent lecircuit normal. Cette opération est la mieux connue des opé-rations pour perdre le poids car elle est pratiquée depuis pres-que 40 ans et on dispose de résultats sur des populationsimportantes avec un recul de plus de 10 à 15 ans après l’opé-ration. Ses échecs (perte de poids insuffisante ou reprise depoids) sont rares (20% des cas). Elle est donc très efficace àcourt et à long terme. La perte moyenne d’excès de poids àattendre avec cette intervention est de 65% (l’excès de poidscorrespond au nombre de kilos que vous avez en trop parrapport à votre poids idéal attendu, calculé sur la base d’unIMC entre 23 et 25). Votre chirurgien vous aidera à le calcu-ler avec vous et vous fera une estimation de la perte de poidsà attendre dans un délai moyen de deux ans. Ceci n’est biensur qu’une estimation.

Le bypass est quasiment toujours fait par coelioscopie(ou laparoscopie) (opération sous anesthésie générale et avecl’aide d’une caméra avec de petites incisions allant de 5 à15 mm, parfois moins). Il peut arriver, exceptionnellement,que l’opération soit faite par une incision classique (laparo-tomie) soit que cela soit prévu avant l’opération soit quecela soit décidé pendant l’opération par le chirurgien devantl’apparition de difficultés (tissus collés entre eux par desinterventions précédentes le plus souvent ou saignement dif-ficile à contrôler). Le taux moyen de faisabilité par laparo-scopie (ou coelioscopie) est de l’ordre de 95-98% dans leséquipes entrainées ; bien sûr, chaque cas est différent, et enfonction des conditions qui vous sont propres, votre chirur-gien pourra vous donner des informations complémentairessur ce taux de faisabilité dans votre cas.

Vous entrerez la veille de l’opération. L’opération elle-même dure entre 1h et 4h, fonction de l’expérience de l’opé-rateur, de votre poids, de l’existence d’opérations précéden-tes sur l’abdomen. Il faut rajouter près d’une heure d’anes-thésie en plus pour l’installation et la désinstallation.

La période qui suit l’opération (période postopératoire)nécessite une surveillance attentive. La grande majorité descomplications survient pendant les 48 premières heures

Obésité (2014) 9:62-64DOI 10.1007/s11690-013-0406-5

postopératoires. Une ré-intervention en urgence peut êtrenécessaire si une complication est suspectée.

Dans les jours qui suivent les tuyaux éventuellement misen place (sonde dans la vessie, sonde dans l’estomac, drainsortant du ventre, perfusion) vous seront progressivementretirés et vous serez progressivement réalimenté.

La durée d’hospitalisation en France varie entre trois etsept jours suivant les équipes et en l’absence de complica-tions.

Il est essentiel pour votre confort et votre confiance debien suivre les conseils alimentaires donnés par le chirur-gien, les diététiciennes et les infirmières. Il faudra vous ali-menter de façon semi-liquide puis solide, calmement, lente-ment, ne pas boire en mangeant et bien mâcher quand vousintroduirez les solides. Un programme ou des conseils dedéveloppement de votre alimentation vous seront remis.

Quelles sont les complications possibles ?

L’opération comporte plusieurs sutures. Il existe un risque defuite sur chacune de ces sutures, ce qui peut provoquer unabcès voire une péritonite. Ce risque de fuite varie entre 2 et3%. Cette complication survient dans la grande majorité descas durant les 48 premières heures, mais elle peut parfoissurvenir plus tard après le retour au domicile. Un suivi médi-cal régulier doit donc être effectué. La survenue d’une fuite(fistule) après bypass nécessite généralement des traitementslongs, qui peuvent se compter en semaines et peut nécessiterdes gestes techniques sous anesthésie générale voire uneréintervention.

Comme dans toute opération il existe un risque de saigne-ment qui justifie une surveillance étroite et des prises de sangdans les premiers jours. Ce risque est cependant très faible(entre 1 et 2%) et ne nécessite qu’exceptionnellement uneréintervention ; en revanche, il peut être nécessaire de voustransfuser si votre taux d’’hémoglobine est inférieur à 7 ou8 g/dL.

Après cette intervention, il y a un risque d’occlusionintestinale aigue, de l’ordre de 2%, en rapport avec une obs-truction sur le montage, qui nécessite le plus souvent une ré-intervention précoce. Là aussi cette complication survient leplus souvent dans les 48 premières heures et vous serezencore hospitalisé.

Il existe enfin des complications très exceptionnelles liéesà la coelioscopie. Lorsque l’on gonfle le ventre ou quand onmet le premier tube pendant l’opération qui peuvent néces-siter d’ouvrir (laparotomie). Il s’agit en général de blessuresde gros vaisseaux comme l’aorte abdominale ou de blessuresdes organes proches du site opératoire: essentiellementdigestifs (intestin) ou urinaires (uretère, vessie). Ces blessu-res accidentelles peuvent être favorisées par la complexité del’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues.

Leur reconnaissance immédiate permet en général une répa-ration sans séquelle, mais elles peuvent parfois passer ina-perçu lors de l’intervention et provoquer une péritonite ou unabcès postopératoire. Elles peuvent exceptionnellemententrainer le décès du patient.

L’excès de poids augmente le risque de phlébite (caillotdans les veines) et d’embolie pulmonaire ; vous devrez avoir,après l’opération, des piqûres pour fluidifier le sang et éven-tuellement des bas de contention.

Globalement, le risque de complications post opératoiresprécoces a été estimé à 10%. Le risque de décès dans le moisqui suit l’opération va de 0,1 à 1% en fonction de votrepoids, de votre âge, des maladies associées à votre poids.

Après votre retour au domicile la survenue de certainssignes doivent vous conduire à contacter votre chirurgiensans attendre : essoufflement, douleurs abdominales aiguesou intenses, fièvre, saignements par l’anus ou vomisse-ments répétés, douleurs des épaules en particulier à gau-che, car ces symptômes peuvent traduire la survenue d’unecomplication.

Le suivi à distance

Plus à distance, vous devez vous engagez à revoir votre chi-rurgien et votre nutritionniste pour des conseils alimentairesà long terme.

La reprise de l’activité physique est impérative et doit êtredébutée ou recommencée le plus tôt possible après l’inter-vention (environ un mois après) ; en effet, la perte de poidsqui suit l’intervention est souvent importante dans les 3 pre-miers mois et génère une fatigue importante de part la fontenon seulement de la graisse mais aussi du muscle ; il est donctrès important de reconstituer le muscle grâce à l’activitéphysique, ce qui réduira votre fatigue. Ces nouvelles règlesde vie limiteront le risque de reprise de poids qui s’avèrefréquent quelque soit la chirurgie de l’obésité. Après bypassgastrique, on estime que la reprise de poids peut atteindre10% du poids perdu durant la première année et ce au coursdes 2e et 3e années. On estime que la perte de poids atteint enmoyenne avec10 ans de recul 60 à 65% de l’excès de poidsinitial.

Un accompagnement psychologique est également sou-vent utile.

Le bypass gastrique peut entraîner des complications tar-dives (bien au-delà du premier mois après l’opération). Ellessont dominées par :

• L’ulcère anastomotique (au niveau de la petite poche del’estomac) qui se manifeste par des douleurs et peutêtre favorisé par le tabac ou la consommation d’anti-inflammatoires ou aspirine. Il survient dans moins de5% des cas et nécessite souvent de faire une fibroscopie.

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Le traitement est médical (inhibiteurs de la pompe à pro-ton) et doit être prolongé et surveillé.

• Les douleurs de l’abdomen : elles sont fréquentes et par-fois sans cause évidente mais elles doivent faire craindrela hernie interne (3-4%) conséquence du court-circuitintestinal et de l’amaigrissement important. Elles peuventnécessiter une nouvelle chirurgie généralement souscoelioscopie.

• La formation de calculs dans la vésicule biliaire, fré-quente, peut ne pas entrainer de symptômes, mais sic’était le cas, une ablation de la vésicule biliaire par coe-lioscopie serait nécessaire. Pour éviter l’apparition de cal-culs, un traitement dissolvant préventif peut être donnéaprès le bypass pour une durée de 6 mois.

Le bypass gastrique peut entraîner des effets secondaires(phénomènes gênants mais non dangereux) :

• Le dumping syndrome : sorte de malaise survenant aprèsconsommation d’aliments trop riches ou trop rapidementabsorbés

• Les flatulences, relativement limitées et variables en fonc-tion des individus

• Les diarrhées, rares (moins de 10% des cas) et d’autantplus fréquentes que les consommations de graisse sontimportantes, peuvent nécessiter un traitement adapté ;

• Les difficultés d’alimentation, relativement rares, maistrès variables d’une personne à l’autre.

Pour maintenir une bonne santé indépendamment de laperte de poids, la prise de plusieurs vitamines, de façon quo-tidienne et à vie, s’avère indispensable. Au moins un bilansanguin annuel doit vérifier l’absence de carences. Encoreplus qu’après les autres techniques chirurgicales, le suivimédical avec un membre de l’équipe, absolument indispen-sable, sera le garant d’un bon résultat à distance.

Comme après toute chirurgie de l’obésité, la grossesse estdéconseillée pendant la première année postopératoire. Unecontraception efficace est donc recommandée (la pilulecontraceptive n’est pas considérée comme telle après unbypass). La grossesse peut s’envisager 12 à 18 mois aprèsun bypass gastrique en sécurité, à condition que le bilan san-guin ne montre pas de carence. Elle nécessite toutefois unsuivi plus rapproché.

Les membres de l’équipe qui vous a pris en charge, res-tent bien entendu disponibles pour répondre à vos questions.

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