MÉTHODOLOGIE / METHODOLOGY

Fiches de recommandations à destination du patient(Issues d’un consensus SOFFCO-FCVD)L’anneau de gastroplastie

Pourquoi faire l’intervention ?

Vous pouvez être candidat à un traitement chirurgical de l’obé-sité lorsque votre index de masse corporelle est supérieur ouégal à 40 ; ou supérieur ou égal à 35 avec comorbidités (patho-logies associées à l’obésité pouvant être améliorées par uneperte de poids). L’index de masse corporelle (IMC) se calculeen divisant le poids par la taille en mètre au carré. L’IMCnormal est entre 20 et 25 kg/m2. Un IMC supérieur ou égal à40, ou 35 avec des comorbidités, diminue votre espérance devie et altère votre qualité de vie par rapport à quelqu’un devotre âge et de votre taille qui a un poids normal.

Le bénéfice attendu de l’opération est que vous perdiez50% de votre excès de poids sans le reprendre le plus long-temps possible et, de ce fait, diminuer, voire supprimerl’hypertension artérielle, le diabète, l’apnée du sommeil, lesdouleurs articulaires, les brûlures à l’estomac... (comorbidités).

Comme dans toute intervention chirurgicale, il existe desrisques associés à l’intervention. Mais il y a généralementplus de risque pour votre santé à ne rien faire plutôt que devous faire opérer (l’opération est moins dangereuse que dene rien faire) car votre coeur, vos poumons, vos articulations,vos organes s’abîment progressivement. A partir de 60-65 ans, la perte de poids est plus difficile à obtenir et labalance entre le bénéfice attendu et les risques de l’opérationpeut être moins favorable.

Pour la sécurité de l’opération un bilan préopératoire trèscomplet est réalisé en accord avec les recommandations de laHaute Autorité de Santé (HAS). Cette intervention demandeune entente préalable auprès de la sécurité sociale qui serarédigée par votre chirurgien. Vous l’adresserez en recom-mandé à votre caisse qui a 15 jours pour répondre et éven-tuellement vous convoquer. Passé ce délai, l’absence deréponse vaut accord.

La réalisation de ce bilan vous permettra aussi d’avoir undélai de réflexion et de vous permettre de vous renseignersur les différents types d’interventions (internet, entourage,groupes de parole…). N’hésitez pas à reposer des questionsà votre chirurgien. Il n’y a jamais d’urgence à réaliser ce typed’intervention.

Il existe plusieurs opérations mais trois surtout sontrégulièrement pratiquées : l’anneau, le bypass gastrique etla sleeve gastrectomie.

L’anneau de gastroplastie

Le principe de l’anneau de gastroplastie est de réduire lacapacité de l’estomac en plaçant un anneau autour de la par-tie supérieure de l’estomac. Cet anneau est relié à un boîtiersous la peau, ainsi en piquant à travers la peau on pourrainjecter un liquide (en général de l’eau stérile) dans le sys-tème pour ajuster le calibre de l’anneau.

Le but de cette opération est de créer un petit estomac au-dessus de l’anneau, qui se remplit très vite lors de l’alimen-tation, générant une satiété (sensation de ne plus avoir faim)précoce. La quantité de nourriture ingérée est donc considé-rablement diminuée. Ce petit estomac se vide doucementdans la partie de l’estomac située au-dessous de l’anneaupuis la digestion s’effectue normalement. Il est normal, avecun anneau, d’avoir faim au moment des repas. Le système nepeut fonctionner que si la nourriture est de texture normale.Les grignotages, les collations, les aliments riches en calo-ries, les aliments liquides ou semi-liquides doivent absolu-ment être évités.

L’anneau de gastroplastie se pose par voie coelioscopique(opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’unecaméra par des petites incisions allant de 5 à 15 mm, parfoismoins). Il peut arriver, exceptionnellement, que l’opérationsoit faite par une incision classique (laparotomie), soit quecela soit prévu avant l’opération soit que cela soit décidépendant l’opération par le chirurgien devant l’apparition dedifficultés (tissus collés entre eux par des interventions pré-cédentes le plus souvent).

Vous entrerez la veille ou le matin de l’opération. L’opé-ration elle-même dure entre 30 mn et 3 h, en fonction del’expérience de l’opérateur, de votre poids, de l’existenced’opérations précédentes sur l’abdomen. Il faut rajouterenviron une heure d’anesthésie en plus pour l’installationet la désinstallation.

La période qui suit l’opération (période postopératoire)nécessite une surveillance attentive assurée par toute l’équipe.Une ré-intervention en urgence peut être nécessaire si unecomplication est suspectée, mais cela reste exceptionnel. Engénéral, après une gastroplastie par anneau, les suites sontsimples, il n’y a pas de sonde gastrique (tuyau dans le nezou la bouche) ni de drains sortant de la paroi, ni sonde vési-cale. En général il n’y a pas de passage en réanimation ni en

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soins intensifs. Bien sûr, en cas de problèmes, tout ceci peutêtre modifié ; mais cela reste l’exception.

La durée moyenne d’hospitalisation en France étaiten 2009 de 2,9 jours, mais elle est généralement plus courte.Certaines équipes proposent cette opération dans le cadre dela chirurgie ambulatoire (vous entrez le matin à l’hôpital ou àla clinique et en sortez le soir) chez les patients éligibles.

Il est essentiel pour votre confort et votre confiance debien suivre les conseils alimentaires donnés par le chirur-gien, les diététiciennes et les infirmières. Il faudra vous ali-menter de façon semi-liquide puis solide, calmement, lente-ment, ne pas boire en mangeant et bien mâcher quand vousintroduirez les solides. Un programme ou des conseils dedéveloppement de votre alimentation vous seront remis.

Quelles sont les complications possibles ?

Complications immédiates

Ce sont des complications rencontrées pendant l’opérationou juste après celle-ci ; ce qui peut conduire alors le chirur-gien à réopérer. Lors de l’intervention, on libère l’estomacdans sa partie haute et une perforation est possible. De mêmeune blessure d’un autre organe est malheureusement tou-jours possible, entrainant un saignement (hémorragie) lors-qu’il s’agit d’un gros vaisseau (artère et veine), de la rate oudu foie, ou un risque d’infection (péritonite, abcès) quand ils’agit de l’estomac ou de l’intestin.

Ces blessures accidentelles, reconnues pendant l’opéra-tion, sont rapidement traitées sans gros risque en général.Lorsqu’elles ne sont pas vues pendant l’opération, ellesnécessitent en général une réintervention et des soins pro-longés peuvent s’avérer nécessaires, parfois dans un ser-vice de réanimation.

Ces complications sont le plus souvent en rapport avecdes difficultés opératoires, notamment des adhérences (lesorganes sont collés entre eux) provoquées par des opérationsantérieures.

En cas de saignement important, des transfusions de sangou de dérivés sanguins peuvent être nécessaires, mais ellessont toujours accompagnées d’un protocole de contrôle trèsprécis et sévère de manière à éviter des contaminations,extrêmement rares aujourd’hui, comme l’hépatite ou le sida.

Ces complications graves sont en fait extrêmement rares.Globalement, le taux de complications est évalué à 0,2%pour les perforations et 0,3% pour les hémorragies. Le risquede décès est très faible, inférieur à 0,4% dans la littérature.

L’obésité augmente le risque de phlébite (caillot dans lesveines) et d’embolie pulmonaire ; vous devrez avoir, aprèsl’opération, des piqûres pour fluidifier le sang et des bas decontention et vous devrez vous mobiliser le plus possible.

Complications tardives

Ce sont des complications liées au système :

• Retournement du boitier sous la peau, débranchement dutuyau entre le boitier et l’anneau,

• Dilatation de la petite poche située au-dessus de l’anneau,que certains appellent glissement (2 à 4%)

• Exceptionnellement passage de l’anneau dans l’estomacavec ou non infection du système (1 à 2%)

Après votre retour au domicile la survenue de certainssymptômes doit vous conduire à contacter votre chirurgiensans attendre : essoufflement, douleurs abdominales aiguesou intenses, fièvre, saignements par l’anus ou vomissementsrépétés, douleurs des épaules en particulier à gauche. La sur-venue, même à distance de l’opération, de vomissementsrépétés doit vous conduire à contacter votre chirurgien sansattendre.

Quelles sont les contraintes de suivi ?

Vous devez vous engagez à revoir votre chirurgien et votrenutritionniste pour un suivi prolongé comportant notammentdes conseils alimentaires. Vous devrez reprendre ou dévelop-per une activité physique, un accompagnement psycholo-gique peut également vous être recommandé.

Le principal risque de l’anneau gastrique est l’échec soitd’emblée, soit après plusieurs années. Les causes d’échec sontle non-respect des règles diététiques et l’absence de surveil-lance. Il ne faut donc pas vous faire poser un anneau gastriquesi on ne vous a pas expliqué les règles diététiques nécessaires,si vous n’avez pas accepté de les suivre ou si vous ne pouvezpas être suivi au moins une fois par an par une équipe spécia-lisée. Si vous suivez ces règles, à 10 ans vous pouvez espérerune perte d’excès de poids de 59%. Sinon le risque d’avoir àvous faire enlever l’anneau est élevé (jusqu’à 40%) avec alorsune très forte probabilité de reprendre massivement du poids,ce qui peut conduire à une nouvelle intervention chirurgicalequi comporte un risque majoré de complications

Comme après toute chirurgie de l’obésité, la grossesseest déconseillée pendant la première année postopératoire.Une contraception efficace est donc recommandée.

En résumé

La gastroplastie par anneau ajustable constitue souvent unbon rapport entre bénéfice et risque.

C’est aussi la seule technique entièrement réversible.En contrepartie, la perte de poids est moins spectaculaire

et moins facile qu’avec les autres techniques, le confort devie peut être moins bon. Cette technique demande une trèsgrande implication du patient.

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