FICHES D’INSCRIPTION ROULAGE MOTO Organisé par MOTOUNIT

09.10.2016 au Circuit d’Albi

Série de 20 minutes, environ 6 séries par groupe. Journée limitée à 90 inscriptions

�Débutant � Moyen Confirmé

- Equipement du motard obligatoire : Blouson moto, bottes, casque intégral, gants cuir. Conseillé : dorsale- sliders - Niveau son autorisé : 95 db maximum A REMPLIR LISIBLEMENT ET EN CAPITALE NOM…………………………………………. PRENOM ………...……………………………….. Date de naissance………………………… Lieu de naissance …………………....…………………… Adresse………………………..………………………………………………………………………………… Code postal………………..VILLE………………………………………………..…………… Téléphone………………………………………… E.Mail………………………………………….………………. Marque Moto…………… Immatriculation……………..………… Permis n°……………………….………. Assurance : Personnelle ou FFM n°

LE PAIEMENT pour la JOURNEE

Je suis membres de Motounit, Mon pseudo…………………………………: je joins un chèque de 90,00 �€ Je ne suis pas membres de Motounit : je joins un chèque de 105,00 �€

Toute personne souhaite souscrire un Pass Circuit sur le site de la FFM allez sur le lien suivant : http://www.passcircuit.fr/ � Le ou les paiements sont émis à l’ordre du Motounit et obligatoirement joints à la fiche d’inscription. Toute inscription non signée ou sans paiement ne sera pas prise en compte. Fait à………………….le……………… Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Note : Pour les pilotes qui auront besoin d’une prise électrique pour chauffer les pneus devront laisser un chèque de caution de 100.00€ qui sera restitué à la fin de l’événement. _______________________________________________________________________ Fiche à retourner, accompagnée d’un chèque à l’ordre de « Motounit » à Motounit, route départementale 90, Côte de la Drêche, 81380 Lescure d’Albigeois