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2e cycle : MIE / Pédiatrie / Fièvre aigüe de l’enfant Année Universitaire 2011-2012

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr Filleron (Mise ligne 14/03/12 – LIPCOM-RM)

+

FIEVRE AIGUE DE L’ENFANT

DCEM 32011

+ N° 203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte

- Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Identifier les critères de gravité d’un syndrome infectieux.

N° 173. Prescription et surveillance des antiinfectieux - Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d’anti-infectieux.

N° 77. Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulteN° 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulteN° 90. Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulteN° 93. Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. LeucocyturieN° 94. Maladies éruptives de l’enfant N° 96. Méningites infectieuses et méningoencéphalites chez l’enfant et chez l’adulteN° 97 OreillonsN 97. OreillonsN°98. Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulteN°190. Convulsions chez le nourrisson et chez l’enfantN° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieuresN° 194. Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulteN° 224. Appendicite de l’enfant et de l’adulteN°299. Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfantN° 302. Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)N° 330. Purpuras chez l’enfant et chez l’adulteN°345. Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte (avec le traitement)

+PRE-REQUIS

Définition: élévation de la température corporelle > 38°2, enfant au repos depuis 20’, découvert et à distance du repas.Pilly 37°5 le matin, 37°8 le soir

Élévation de la température au dessus des variations normales circadiennespar modification du point d’équilibre thermique (centre thermo-reg)

é é l’h th l té i (dé l t l h t)géré par l’hypothalamus antérieur (déplacement vers le haut).

Fièvre aiguë ≤ 5 jours

+PRE-REQUIS

# hyperthermie : déséquilibre thermogénèse / thermolyse(déshydratation vêtements chauds coup de soleil)(déshydratation, vêtements chauds, coup de soleil)

La fièvre de l’enfant est un motif fréquent de Cs en pédiatrie :

fréquence pathologie infectieuse de la petite enfance vécu parental inversement proportionnel âge, nb d’enfantsd enfants mauvais vécu de l’enfant souvent isolée car consultation immédiate



+PRE-REQUIS

i li l ôl l i d l fiè- savoir expliquer le rôle et le pourquoi de la fièvre

- donner diagnostic médical à la fièvre

- reconnaître les signes de gravité

proposer une attitude pratique et raisonnée aux familles- proposer une attitude pratique et raisonnée aux familles

+POURQUOI LA FIEVRE ?

Inhibition de la croissance et de la virulence de certaines bactéries

Stimulation de l’activation phagocytaire et bactéricide des PNN

Augmentation de l’effet cytotoxique des L

LUTTE CONTRE L’INFECTION

MAIS : besoins enO2: métabolisme de base (+++ NRS < 3 mois)

+PHYSIOPATHOLOGIE

signe cardinal mais non unique de la réponse inflammatoire

libération de subst pyrogènes endogènes ou exogènes(cascade inflammatoire : IL1,6 TNF, IFN PGE2…( , ,

action sur centre thermorégulateur qui niveau de son thermostat réaction VM production et conservation de chaleur

PHYSIOPATHOLOGIE(simplifiée)



+Les différents syndromes

SRIS (adulte): ( ) 38°<Temp<36° FC>90/min FR>20/min, PCO2<32mmHg 12000<GB<4000/mm3

Sepsis = SRIS+foyer infectieuxS S oye ect eu

Sepsis sévère/grave : sepsis+défaillance viscérale

Choc septique : sepsis sévère ne répondant pas à un remplissage

Fibrinogène/vs

modifié

+CAS CLINIQUE N°1

Gaston , 2 mois ½ . Fièvre 39°2 depuis 72h. Geignement, mauvaise prise des tétées.

1- Que recherchez vous à l’examen clinique ?2- Prescrivez vous des examens complémentaires ?3- Lesquels ?4- Quelle est votre attitude ?

+CAS CLINIQUE N°1

1- Que recherchez vous à l’examen clinique ?

- Interrogatoire : date et mode de début, contage, évolution de la t°S associés (toux, diarrhée, vomissements..)prise de médicament, terrain (medic, social) ATCD néonataux

- Ex clinique : S d’orientation par l’examen général (HSM, ORLcutané, neuro…)S de gravité: VC périph, hémodyn, DSH, frissonscaractère algique



+CAS CLINIQUE N°1



+CAS CLINIQUE N°1

2- Prescrivez vous des examens complémentaires ?

OUI :

NRS de moins de 3 mois ( freq Infect Bact ): IMFNRS de moins de 3 mois ( freq. Infect. Bact.): IMF

Signes de mauvaise tolérance

+CAS CLINIQUE N°1



+CAS CLINIQUE N°1

3- Lesquels ?

• Bilan biologique (recherche synd inflam) : NFS, CRP, PCTfibrinogène

Bil b é i l i hé l BU / ECBU (FN )• Bilan bactériologique : hémocultures, BU +/- ECBU (FN ++)Pl, coproculture

• Radio thoracique



+CAS CLINIQUE N°1



+ CAS CLINIQUE N°1

4 Quelle est votre attitude ?4- Quelle est votre attitude ?

HospitalisationSurveillance : temp. Scope TA FR

Traitement physique : boissons, déshabillage, bain..

Traitement médicamenteux : Paracétamol : 15 mg/kg/6h PO/IV

Traitement étiologique

+ CAS CLINIQUE N°2

Irina 15 mois. Mouvements désordonnés des 4 membres pdt 1 minDepuis le matin : 40°3,Depuis le matin : 40 3, Ce soir 1h après le paracétamol, la petite avait encore 39°5 et les parents ont donné une dose d’ADVILR

45’ + tard, elle a fait cette « crise »Aux urgences : T 38°1, fatiguée, endormie dans les bras

Rhinopharyngite + otite

1- Quel est votre diagnostic ?2- Quel en a été le mécanisme ?3- Que recherchez vous à l’examen clinique ?4- Quelles sont les autres complications de la fièvre de l’enfant et détaillez en les signes cliniques5- Que dites vous à cette famille si le bilan est normal ?

+CAS CLINIQUE N°2

1- Quel est votre diagnostic ?

Convulsions fébriles : crise tonico-clonique généralisée: âgeg

6 à 7 % des enfants



+ CAS CLINIQUE N°2

2- Quel en a été le mécanisme ?

Chute rapide de la température après l’administration d’un deuxième antipyrétiquedeuxième antipyrétique.

+ CAS CLINIQUE N°2

Irina 15 mois. Mouvements désordonnés des 4 membres pdt 4’Depuis le matin : 40°3,Depuis le matin : 40 3, Ce soir 1h après le paracétamol, la petite avait encore 39°5 et les parents ont donné une dose d’ADVILR




+CAS CLINIQUE N°2

3- Que recherchez vous à l’examen clinique ?

Cf cas clinique n°1Syndrome méningé (++ OMA pneumo)Signe de focalisationSigne de focalisationTroubles du tonusPurpuraSignes de gravité

+CAS CLINIQUE N°2

4- Quels sont les autres complications de la fièvre de l’enfantet détaillez en les signes cliniques ?

déshydratation : pli cutané, yeux creux, sécheresse des muqueusesfontanelle hypotendue

hyperthermie maligne : 41°, EMC, collapsus (TRC, oligurie, TAtachycardie, ..)CIVD, décès fréquent………..



+ CAS CLINIQUE N°2

Irina 15 mois. Mouvements désordonnés des 4 membres pdt 4’Depuis le matin : 40°3,Depuis le matin : 40 3, Ce soir 1h après le paracétamol, la petite avait encore 39°5 et les parents ont donné une dose d’ADVILR




+CAS CLINIQUE N°2

5- Que dites vous à cette famille si le bilan est normal ?

Pas graveExpliquer la CAT en cas de récidive avec admin de Valium IRConseiller les moyens physiquesPrescription d’une thérapeutique antipyrétiquePrescription d une thérapeutique antipyrétiqueVous leur souhaitez une bonne nuit et les renvoyez à la maison

+FIEVRE AIGUE DE L’ENFANT

1) Vé ifi l’ th ti ité d l fiè it d i t d th èt1) Vérifier l’authenticité de la fièvre, site de prise, type de thermomètre

2) Caractérisation de la fièvre : oscillante, plateau, réponse aux antipyr…, mode d’installation

3) Retentissement: hémodynamique, neurologique, signes cutanés: purpura,TRC

4) Fièvre sous ATB= décapitée) p

5) Fièvre de retour: dengue, paludisme

6) S associés à visée étiologique (toux, S digestifs, ORL…), contage, vaccination


Examen clinique : enfant déshabilléqobservation (neuro, cutané)complet en terminant par l’ORL tjrs désagréable

Examens complémentaires ou pas Fonction de l’âge, de l’évaluation clinique, du terrain

ECBU NFS CRP PCT sont les plus simples et rapides à obtenir

La confrontation de ces différents éléments permet de définir les enfants à risque




Cas particulier des NRS de moins de 3 moisCas particulier des NRS de moins de 3 moisBonne Mauvaise

Faciès vultueux Pâle, gris, cyanosepéribuccale

Conscience Normal SomnolenceCris Vigoureux Plaintifs, geignardsTéguments Erythrosiques,

chaudsMarbrures, extrémitésfroides

Fréquence des infections virales

Savoir réévaluer les enfants

chauds froidesTemps de recoloration Immédiat Allongé > 3 secondes


Traitement :

mesures physiques paracétamol : 15mg/kg/6hAAS : 15mg/kg/6h (effet anti-inflammatoire en +)

!! En cas de varicelle (sd de REYE)

Aucune indication à l’ibuprofène

+

2004

+ CAS CLINIQUE N°3Basile 7 mois. Fièvre à 39°4 depuis 3j sans S associésCs MT la veille : prescription de CEFAPEROSR sur dgtc de RhinoInterrog : ANAT, pas de contage, réponse transitoire aux antipyrétiquesE amen : 7 2kg 39°4 EG conser é l’enfant s’am se a ec les jo etsExamen : 7.2kg, 39 4, EG conservé, l’enfant s’amuse avec les jouetsprésents, ADP cervicales banales, reste de l’examen RAS

1- Commentez en argumentant l’attitude du médecin.2- Quels sont les risques présentés par Basile ?3- Prescrivez vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels etpourquoi ?pourquoi ?4- Vous décidez de renvoyer l’enfant à domicile

a) Quels conseils donnez vous aux parents ?b) Rédigez l’ordonnance

5- 24h + tard, maman affolée vous appelle car Basile n’a plus de fièvre mais plein de boutons sur visage et tronc diagnostic ?



+

ANTIBIOLOGIE PRATIQUEANTIBIOLOGIE PRATIQUEClinique

Pathologies Germes Ecologie locale

VirusBactérieChampignons/Parasite

TerrainCrècheFratrieImmunodépressionANTB dans les 3 derniers moisHospitalisation récenteVaccinsVaccinsVoyages

+PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES

ATB adaptée / site, bactérie suspectée, résistances , âge, évolutionAbstention / Réévaluation

Connaissance de l’écologie

Durée, nombre de prises, goûtRésistance, écologie locale

Allergies

Connaissance de l écologie

Allergies

CONTRE INDICATIONS SPECIFIQUES PEDIATRIECyclines (minéralisation osseuse et dentaire)

Fluoroquinolones (cartilages)



+

2011

PCV13

Résistance aux macrolides : ~ 40%, + si PSDP

2004 et 2005

2011

+PATHOLOGIE GERMES TRT. ATB DUREE

TRT

ANGINE AIGUË

Virus: 25 à 40%

Bactéries:

0

Bactéries:S. pyogenes 30%

Staphylococcus aureusanaérobies

…



+ PATHOLOGIE GERMES TRT. ATB DUREE TRT

ABCÈSRÉTROPHARYNGÉ

(ARP)

± Torticolis de grisel

S. pyogenes, pneumoniae

S. aureus

Anaérobies

Amox, Ac. Clavulan.

Céfotaxime±

Metronidazole

8 –14Jours

± Chir.± Torticolis de grisel Anaérobies Metronidazole

LARYNGITE

Laryngo -trachéite

Virus >80%

Bactéries:S. pyogenes 30%

Staphylococcus aureus

0

Pénicilline M

Ampicilline

0

8 jours

8 jours

EPIGLOTTITE(EA)

H. influenzae b Amox, Ac. Clavulan.Céfotaxime

+++Corticothérap.

8 Jours

2004 et 2005

+ PATHOLOGIE GERMES TRT. ATBDUREE

TRT

COQUELUCHE

BRONCHIOLITE

Bordetellapertussis

VRSVirus influenzae

Macrolides

Pas d’ATBKiné.

14 jours

Meta pneumovirus

BRONCHITE RhinovirusVirus influenzae

Pas d’ATB±

Kiné.

PNEUMOPATHIECOMMUNAUTAIRE

S.pneumoniaeS aureus

AmpicillineAmp Ac Clav

8 à 10joursCOMMUNAUTAIRE S. aureus

H. infuenzae. . . .

MycoplasmapneumoniaeChlamydia

pneumoniae. . . .

Amp., Ac. Clav

MacrolidesRifampicine

Cyclines

jours

12 – 15jours

2005

+ANTIBIOLOGIE PRATIQUE

BRONCHITE AIGUËBRONCHITE AIGUË

Recommandations AFSSAPS

« Les bronchites aiguës d’apparition récente, bien tolérées, chez un enfant sans facteur de risque justifient l’abstention de toute prescription justifient l abstention de toute prescription antibiotique.

L’antibiotique est réservé aux fièvres > 38,5°persistantes au-delà de 3 jours d’évolution.»

2005

+PATHOLOGIE GERMES TRT. ATB

DUREE TRT

GEA virale Rotavirus 85%Enterovirus

Pas d’ATBProbiotiques

SRO

GEA bactérienne Shigelles/Salmonelles C3G/Fluoroquinolone 3 à 5jGEA bactérienne Shigelles/SalmonellesYersinia enterolyticaCampylobacter jejuniClostridium difficile

C3G/FluoroquinoloneC3G

MacrolideVancomycine

3 à 5j

5 – 8 j10 j

Fièvre Typhoïde Salmonella Typhi C3G/Fluoroquinolone 5j

Gastrite à Helicobacter Helicobacter Pylori Ampicilline 12 j + Macrolide

+ Oméprazole



+

PATHOLOGIE GERMES TRT. ATB

Antibiothérapie PréAntibiothérapie Pré--Hospitalière en PédiatrieHospitalière en Pédiatrie

PURPURA FULMINANS Neisseriameningitidis

(B,C,W 135, Y..)

StreptoccuspneumoniaeHemophilus

1 injection sur placeCeftriaxone IV ou IM

100mg/Kg (<1g enfant, <2g adulte)Cefotaxime IV50mg/Kg(>1g)

Amoxicilline (si on a rien d’autre)50 /K IV 25 /K IMHemophilus

InfluenzaeAutres…

50mg/Kg IV, 25mg/Kg IM

2008 et 2011

+Méningite prise en charge thérapeutique

En l'absence d'orientation bactériologique :g q Corticoides : déxaméthasone : 0.15mg/kg/6h débuter avant le

début de l'antibiothérapie, au plus tard 2 heures après la première injection et limité au 48 premières heures.

Antibiothérapie : Cefotaxime 300mg/kg/j en 3 ou 4 injections/24h

Corticothérapie si germe connu : a effectuer si pneumocoque ou Haemophilus. Ne pas faire pour les

t b té i (à di t i BK)autres bactéries (à discuter si BK)

Antibiothérapie en fonction de l’examen direct

Antibiothérapie en fonction du germe

2008 et 2011

+

2008 et 2011

+

2008 et 2011



+

Prophylaxie sujets contacts proches

Neisseriameningitidis

(B,C,W 135, Y..)

HaemophilusInfluenzae

Rifampicine10 mg/kg X2 / j

Adulte 3X200 mg X2/j

Rifampicine

Pendant2 jours

2008 et 2011

+

2011

+PATHOLOGIE GERMES TRT. ATB

DUREE TRT

OSTEOMYELITES AIGUËS S. aureusS. pneumoniae

Kingella kingae

Céfotaxime+

Vanco ou rifamp ou fosfo

21 jours

Kingella kingaeMycobactéries

fosfo

IMPETIGOFURONCLECELLULITE

S. aureusS. pyogenes

Pénicilline M IVPristinamycine

Macrolide

8 jours

CELLULITE MacrolideAmox, ac clavulanique

2005

+

PATHOLOGIE GERMES TRT. ATBDUREE

TRT

PYELONEPHRITE E. Coli C3G 3j relais AIGUË

NRS>3mois Autres germesProteus

EnterococcusKlebsiella

Staphylocoque

+/-Aminoside si signes de

décharge

jPO

précoce

2007

Documents

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