FILIERE PSYCHIATRIQUE AUX URGENCES

UN BENEFICE POUR L’URGENTISTE, LE PSYCHIATRE ET LE PATIENT ?

!!

Dr Virginie Buisse Dr Matthieu Boiffier

AUX URGENCES

Explosion de la demande de soin aux urgences médico-chirurgicales: quantitative et qualitative

On « échoue » à l’hôpital dans une expérience de détresse: physique ET psychique

Equipes somatiques débordées par l’émergence de la psyché dans le soma

Une réponse collective des acteurs: 2 décrets 1995 et 1997 Cadre pragmatique Réponses immédiates et spécialisées

LES DEBUTS

Nos maîtres nous disaient: « il n’y a pas d’urgence en psychiatrie, il n’y a que des gens pressés »

Longtemps un lieu médico-légal d’hospitalisation sous contrainte

La voie d’entrée marginale dans le soin psychiatrique

Vocation de la psychiatrie = soigner les malades mentaux au sens traditionnel du terme

Difficile de justifier d’une spécificité interventionnelle

MAIS …

Définir l’urgence psychiatrique et organiser sa prise en charge s’imposent:

Évolution des soins psychiatriques: chimioT: traitements retards, anti-psychotiques Dispositifs de PEC: au sein de la cité, réadaptation sociale La diminution des DMS

Évolution de la politique de santé mentale: Fin de l’asile et baisse drastique du nombre de lits

Augmentation de la demande dans les services d’urgences Précarité du lien social, réduction de la tolérance à la souffrance psychique, réduction de l’espace de parole

URGENCES PSYCHIATRIQUES

Particularité de la place des urgences psychiatriques dans le système de soin

Double dialogue entre les équipes d’urgence et de psychiatrie

Espace temporel particulier: En dehors de l’urgence médico-chirurgicale En dehors de la psychiatrie de secteur

Espace « tampon », SAS de décompression ou d’explosion de la crise, espace transitionnel

Lieu d’entrée dans le soin psychiatrique

Lieu spécifique de soin

Émergence de l’alliance thérapeutique

Lieu de la rencontre entre les protagonistes

Lieu de l’éclosion et de résolution du processus de crise

Où rien n’est résolu sans la présence de tous les acteurs

Où l’agir fait place à la parole et à l’écoute

URGENCES PSYCHIATRIQUES

L’urgence est une rupture d’équilibre, le dépassement d’un seuil de tolérance

L’urgence psychiatrique relève: De la pathologie: aspect catégoriel De son expression singulière et aiguë: aspect dimensionnel Du contexte de crise psycho-sociale dans lequel elle survient: aspect situationnel

C’est une demande dont la réponse ne peut être différée

URGENCES PSYCHIATRIQUES

CLASSIFICATION: pondération somatique

Les urgences psychiatriques PURES La psychiatrie en urgence Décompensation des pathologies psychiatriques Troubles anxieux, troubles de l’humeur, décompensations psychotiques

Les urgences psychiatriques MIXTES Intrication somatique et psychiatrique À l’origine du développement du concept de crise TS, ivresses pathologiques, manifestations pasychiatriques de troubles métaboliques

Les urgences aigues transitoires Les troubles du comportement réactionnels

CLASSIFICATION: pondération temporelle

L’urgence exposée Attendue à priori Elle est une crise en soi Témoin de la non résolution d’un processus dysfonctionnel connu somatique, psychique ou social Ex: som -> Crises d’asthme, psy -> décompensation psychose chronique

L’urgence par effraction Inattendue Résultat d’une effraction Ex: som -> Accidents de la voie publique, psy -> état de stress aigue

L’urgence révélée Inattendue à priori Témoin d’une éclosion d’un processus pathologique inapparent qui se décompense Elle produit une crise Ex: som -> Infarctus du myocarde, psy -> épisode délirant inaugural

Il s’agit bien de contextualiser l’évènement aigu en l’inscrivant dans une temporalité et en respectant le processus de changement

CLASSIFICATION: pondération temporelle

SITUATIONS CLINIQUES

Les urgences de la psychiatrie (crise chez patient chronique)

Crise suicidaire

Les addictions

Les plaintes somatiques fonctionnelles

Agitations aiguës

Pathologies post-traumatiques

Pathologies liées à l’âge: ado, personnes âgées

Les situations de précarité psycho-sociale

La souffrance au travail

PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE PSYCHIATRIQUE

N’est pas qu’une simple consultation à visée diagnostique/orientation

C’est un temps nécessaire à la compréhension de l’urgence avec les différents acteurs

Qui demande le soin ? Quel est le symptôme ou la situation d’appel ? Quelles sont les conclusions du médecin adresseur, de l’urgentiste ? Quelles sont les premières observations de l’équipe psy sur le patient et ses proches ?

L’urgence n’est pas d’agir mais de répondre

L’analyse de la demande conditionne la suite de la PEC: Le choix du lieu de consultation Les protagonistes de l’urgence Le symptôme présenté et son sens pour les protagonistes Le mode d’arrivée dans la structure

L’entretien psychiatrique implique les protagonistes: Évaluation clinique et ébauche de diagnostic Prise de décision thérapeutique et orientation vers l’aval Dédramatisation de la situation, mise en perspective L’entretien est thérapeutique

PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE PSYCHIATRIQUE

ORGANISATION

« Il est nécessaire de développer la présence des équipes psychiatriques aux urgences car ces centres hospitaliers représentent le lieu d'accueil naturel de toutes les urgences. Il est ainsi, souvent possible, dans cet espace banalisé de dédramatiser des situations à composantes psychiatriques. La circulaire du 14 mars 1990, en continuité avec les objectifs de la sectorisation psychiatrique et celle du 14 mai 1991 prévoient l'accueil des urgences psychiatriques dans les centres hospitaliers. Un schéma régional d'organisation des urgences, composant du S.R.O.S. fixe les pôles d'accueil des urgences et vous devrez veiller à ce qu'ils comportent une réponse appropriée à la fréquence déjà évoquée des urgences psychiatriques. L'organisation de ces pôles d'accueil doit permettre une réponse spécialisée permanente et une possibilité d'hospitalisation de très courte durée : s'il s'avère nécessaire de parfaire l'observation et d'engager le traitement ou de permettre une meilleure gestion de la crise en collaboration avec l'entourage du malade, celui-ci doit trouver un lit dans l'unité d'hospitalisation de très courte durée. »

Circulaire n° 39-92 DH PE/DGS 3 C du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques.

ORGANISATION

Décret de 1995 et 1997: présence ou disponibilité d’un psychiatre obligatoire sur site, 24H/24 et 7j/7

Axes de travail spécifiques Accueil des situations critiques au sein de l’urgence générale afin de réduire l’effet de stigmatisation Intégration dans une équipe pluridisciplinaire pour toutes les pathologies mixtes Intégration dans un réseau de soin permettant l’orientation rapide vers les structures de soin d’aval

En France, 4 types de structures ont été développés Unités au sein de l’hôpital psychiatrique Les centres de crise À l’hôpital général:

Unités fonctionnelles psychiatriques au sein des SAU Les centres d’accueil psychiatrique, unités implantées à proximité immédiate du SAU et en dehors de l’hôpital psychiatrique

ORGANISATION

À L’HÔPITAL GENERAL

Un service d’urgence sans psychiatre Danger d’inaugurer de réelles « carrières psychiatriques » iatrogènes par des hospitalisations intempestives Danger de minimiser certaines plaintes, d’adresser vers un hypothétique suivi (presque aucun patient ne fait cette démarche)

Un service d’urgence avec système de garde Interventions souvent différées Peu d’espace temps spécifique Analyse du seul symptôme, diagnostic rapide mauvaise intégration dans les équipes des urgences

CENTRE D’ACCUEIL PSYCHIATRIQUEÉquipes fixes et plus étoffées:

Partenariat fort entre urgentiste somaticien et psychiatre Meilleure connaissance du réseau psycho-social

Proche des SAU Interventions immédiates Un espace temps spécifique

L’unité d’hospitalisation permet: De prendre le temps dans l’urgence De remettre la crise dans une temporalité La contextualisation de la crise D’adapter l’orientation du patient dans le réseau de soin

Dispositif très précieux à l’hôpital général

Nécessité de lien fort entre les équipes psychiatriques et somatiques

Permet de prendre du recul sur les situations en dehors de l’urgence somatique et en dehors du milieu psychiatrique traditionnel

Champs d’intervention du psychiatre plus vaste: Situations moins psychiatriques Dues aux orientations de la société actuelle: médicalisation et psychiatrisation de l’urgence sociale

CENTRE D’ACCUEIL PSYCHIATRIQUE

Le temps de l’urgence psychiatrique est plus long que le temps de l’urgence somatique

Aborder la problématique et non simplement la maladie ou le symptôme Négocier une alliance avec le patient et ses proches

Alliance thérapeutique Rencontre entre le patient en crise et les thérapeutes

Utiliser les ressources du patient et du contexte L’énergie des patients et de leur famille Car le meilleur lieu de traitement de la crise est toujours le milieu familial

CENTRE D’ACCUEIL PSYCHIATRIQUE

Seulement ¼ des patients entrés en CAP est orienté vers l’hôpital psychiatrique

De nombreuses hospitalisations sous contrainte sont évitées

Plus de la moitié décrivent une amélioration de leur état ce qui permet une orientation vers les consultations ambulatoires

Le travail réalisé permettra de négocier un cadre de suivi avec un meilleur accrochage:

la consultation post-urgence

CENTRE D’ACCUEIL PSYCHIATRIQUE

CAP CHU DE NICE

Quelques chiffres: 10% des entrées des urgences sont orientées au CAP Plus de 60% des patients PEC retournent au domicile 34% des patients relèvent d’une hospitalisation en secteur ou en clinique Les soins contraints représentent environ 13% des PEC 30% des hospitalisations au CAP partent en secteur en SPDT TS représentent 3 entrées sur 10

Le cap de Nice est une des plus anciennes structures nationales d’urgence psychiatrique (1985 Pr Darcourt)

Fait partie des plus grands centres accueillant plus de 5000 patients par an

Intégré au pôle urgence-SAMU-SMUR Participation aux staff, réunions de pôle, RMM … Liens forts entre les équipes

Plusieurs UF Hospitalisation de courte durée Psychiatrie de liaison et consultation CUMP: liens forts avec le SAMU, réseau de ville EMPP: réseau social étendu, lien avec la PASS

Des équipes permanentes: travail institutionnel

Des conventions avec les établissements psychiatriques

CAP CHU DE NICE

Les spécificités La suicidologie Le psychotraumatisme La souffrance professionnelle

La recherche Participation en tant que centre de recrutement

Les formations Prévention du suicide, psychotraumatisme Intra-pôle, au CHU, vers les réseaux de ville

Les projets Centre de crise, renforcé le travail avec le SAMU selon les dernière recommandations de bonnes pratiques)

CAP CHU DE NICE

DONC

La présence d’une filière psychiatrique aux urgences générales du CHU de Nice est un bénéfice pour:

L’urgentiste

Le psychiatre

Le patient

BENEFICE URGENTISTE

Un secteur d’aval facile d’accès, impliqué dans la problématique de flux des urgences

Amélioration des compétences par des formations adaptées à la spécificité des urgences, internes au pôle

Mise en place de projet commun d’amélioration de prise en charge des patients sur l’ensemble de la filière urgence (SAU, régulation médicale, pré-hospitalier)

BENEFICE PSYCHIATRE

Faire reconnaitre la spécificité de psychiatre urgentiste auprès des somaticiens et auprès des psychiatres de secteur

Soulagé de la problématique somatique

Soulagé du poids des suivis chroniques

BENEFICE PATIENT

Une prise en charge immédiate et continue par une équipe pluridisciplinaire (psychiatre et somaticien) expérimentée face aux situations de crise

Moyen d’échapper à la stigmatisation, à l’étiquette de patient « psy »

Possibilité de résoudre la crise dans un lieu spécifique

Cadre sécurisant pour des patients

BIBLIOGRAPHIE

M. De CLERCQ « quelle politique de prise en charge des urgences psychiatriques » Réanim Urgences 2000!

C.BOITEUX « Urgences Psychiatriques » EMC Psychiatrie 2004!

B. Seletti « accueil des urgences psychiatriques au sein d’un centre hospitalier universitaire. Intérêt de l’intégration dans un réseau de soin sectorisé » Ann. Méd. Psychol 2001!

G. Brousse « urgences et crises: éclosions ou résolutions » Ann. Méd. Psychol 2007!

M.Patris « l’urgence psychiatrique en crise » Réanim Urgence 2000!

N. Nuns « les urgences psychiatriques à l’hôpital général » Ann. Méd. Psychol 2005!

M.J Guedj « la psychiatrie en urgence » Ed Interligne 2006!

Projet CAP CHU St Roch 2011-2012!

Circulaire n°39-92 DH PE/DGS 3 30 juillet 1992 prise en charge des urgences psychiatriques!