Financement axé sur les patients Faire le grand saut en Colombie-Britannique

Les Vertesi Edmonton, Alberta

26 novembre 2010

Nos objectifsAméliorer l’accès

(réduire les temps d’attente)

Améliorer la qualité

Maîtriser les coûts (freiner les coûts)

Quelle est la pertinence d’une méthode de financement?

Q. Quelles sont les raisons justifiant le changement?

• Un rapport du Sénat (Kirby 2002) propose d’adopter une méthode de « financement fondé sur les services » pour les hôpitaux.

• Données internationales probantes indiquant que les temps d’attente sont liés au financement global (OCDE 2003 et autres).

• Le Canada est l’un des seuls pays industrialisés qui utilisent une méthode de financement sans composante liée aux activités.

• Même au Canada, les hôpitaux sont l’exception; les autres services de santé sont financés selon une méthode fondée sur les activités.

Q. Pourquoi le Canada a-t-il pris tant de temps?

• Raisons initiales appuyant le financement global :– Simplicité– Stabilité financière et certitude pour tous– Maîtrise des coûts– Bon fonctionnement en apparence (?)

• Raisons possibles de la résistance au changement?– Crainte des coûts galopants– Incitation possible à dispenser des services inutiles– Peut-être ignorons-nous comment faire les choses différemment?– Paralysie du débat

L’héritage durable des budgets globaux

• Impossibilités de comparer et de comprendre les coûts à l’échelle des établissements.

• Les services hospitaliers n’ont aucune valeur -> la productivité n’est pas récompensée.

• La réduction des services est la façon la plus facile d’améliorer les résultats nets.

• Combat sans fin entre la maîtrise des coûts et l’accès aux soins.• Les patients deviennent des « fardeaux » à l’extrémité de la chaîne

d’influence.

Budget global

Refus de soins ou retards

Transfert des coûts

Création de systèmes bureaucratiques pour compenser

Complications liées aux retards

Ajout de coûts pour l’entretien

Dépassement des coûts

Le cercle vicieux de l’escalade des coûts

Multiplication des visites auxdispensateurs de soins

PEUR de

Un fardeau financier cumulatif1. Cercle vicieux des retards2. Frictions entre les établissements

– Sous-optimisation classique

3. Croissance des niveaux de soins alternatifs– Les budgets globaux encouragent ce phénomène

4. Obstacle à la qualité– L’accès (la rapidité d’exécution) est un élément déterminant de

la qualité– La perception des patients comme des fardeaux n’est pas

compatible avec la qualité– Exemple du NSQIP

Travailler avec le NSQIPRésultats ajustés selon les risques dans un hôpital de la Colombie-Britannique

• Programme national d’amélioration des soins chirurgicaux (National Surgical Quality Improvement Program — NSQIP)– American College of Surgeons

• Collecte et validation des données• Ajustement des risques en fonction des autres hôpitaux

participant au NSQIP– Par exemple : taux de complications observés p. rap. aux taux de

complications attendus• En tenant pour acquis que :

– la réduction des complications est une bonne chose pour les patients;– qu’elle permet aussi de réaliser des économies.

8

Avant

9

Taux global* de morbidité sur30 jours

* Inclut les chirurgies générales et vasculaires

Taux observé : 17,69 % Taux prévu :10,46 % Ratio :1,69 État : Amélioration requise

Après

10

Taux global* de morbidité sur 30 jours

* Inclut les chirurgies générales et vasculaires

Taux observé : 11,88 %Taux prévu : 10,88 %Ratio : 1,09État : Conforme aux prévisions

Effet net• Capacité de réduction des taux de complications

– Meilleur cheminement, amélioration de l’expérience du patient– Économies démontrées au chapitre des interventions en salle d’opération, du recours

aux antibiotiques et de la DS– Valeur nette des économies à l’hôpital = 1,5 M$ par année

• Effet réel sur un budget fixe :– Incapacité de fermer les lits pour récupérer l’argent– Augmentation du nombre de patients servis mais…– L’ensemble du personnel travaille plus fort avec les mêmes ressources et le

même budget– Le coût moyen par patient diminue, mais les coûts totaux augmentent

11

Le financement fixe entraîne une PÉNALITÉ pour la prestation de soins de qualité

La question n’est pas : « Pourquoi changer? »…

Améliorer l’accès(réduire les temps d’attente)

Améliorer la qualité

Maîtriser les coûts (freiner la croissance)

… mais COMMENT réaliser le changement en évitant les pièges?

Quelques pièges à éviter

• Une « armée de comptables »?– (Peut être évité en ayant recours au système de PCR de l’ICIS fondé sur la

méthodologie GMA+)• Augmentation galopante des coûts

– (Peut être évité en n’encourageant pas les admissions non justifiées)• Création d’instabilité financière pour les hôpitaux

– (Peut être évitée par des formules transparentes et un engagement envers la neutralité des revenus)

• Autres effets indésirables possibles :– Perte de qualité au profit du volume– Sélection des services pour générer des revenus– Impression de cercle vicieux pour les hôpitaux de petite taille?

Orienter le changement en Colombie-Britannique

• Création de la BC Health Services Purchasing Organization– Petit groupe sélectionné en fonction de son expertise– Précision des rôles par un « partage entre l’acheteur et le

dispensateur »– Relève directement du ministre

• Le sous-ministre et des sous-ministres adjoints siègent au conseil d’administration

– Budget supplémentaire de 250 M$

• Mandat : Guider la transition des budgets fixes au « financement axé sur les patients tout en évitant les pièges.

Pour ne pas compliquer les choses• Plus de 80 % du financement des régies régionales de la santé

demeurent sous forme de budget global. Le financement fondé sur les activités touche uniquement les marges :

• Selon une échelle mobile, utilisation de PCR créées au moyen de la méthodologie GMA+ de l’ICIS pour éviter les décisions arbitraires relatives aux prix.– Pas de nouvelle infrastructure requise– Historique instantané et projections détaillées disponibles– Inclut tous les soins de courte durée (soins aux patients

hospitalisés et soins de courte durée)• Certaines exceptions justifiées

• Équité par rapport à une norme pancanadienne

Une formule équilibrée

• Il ne s’agit PAS d’une stratégie de remboursement.• Basée sur une valeur fixe de 3 800 $ appelée « coût variable » (VC)

– Hospitalisations d’un jour remboursées à 80 % du CV– Hospitalisations remboursées à 40 % du CV– Exclusion délibérée des patients admis au service d’urgence et qui y restent

(DDFE)• Objectif : stimuler la croissance en ce qui concerne les soins d’un jour,

mais pas les soins aux patients hospitalisés– Permet toutefois une croissance justifiée du volume ou de la complexité

• N’offre pas de « récompense », mais facilite plutôt la correspondance des fonds et des services

• L’argent suit les patients plutôt que les établissements

Combien?

Budget global initial

Fonds restant du budget global

Nouveaux fonds ajoutés aux revenus du FFA au-dessus del’ancien plafond du budget global (fixé à 40 %)

Les quatre éléments du financement axé sur les patients

1. FFA de tous les soins aux patients hospitalisés et d’un jour en utilisant la formule de la PCR de l’ICIS.

2. Soutien ciblé des secteurs affichant des listes d’attente prolongées au moyen de contrats sélectionnés

3. Expansion de la rémunération au rendement des SU et suivi des DDFE à l’échelle de la province

4. Programme visant la qualité :– Expansion du NSQIP à tous les hôpitaux de la Colombie-Britannique– Ajout de paramètres de qualité au financement par cas

Objectifs à court terme• Mettre fin aux compressions de services pour atteindre les

objectifs financiers

• Réduction considérable des listes d’attente dans plusieurs secteurs clés

• Réduction du nombre de patients admis au SU et qui y restent

• Meilleure compréhension des coûts et comparaison des meilleures pratiques grâce à des prix communs

• Amélioration des processus grâce à une meilleure correspondance entre les fonds et les services

• Message : La qualité est la priorité

Objectifs à long terme

• Satisfaction accrue de la population grâce à une amélioration de l’accès

• Réduction de la croissance des coûts :– Réduction des coûts par cas– Réduction des niveaux de soins alternatifs et

augmentation du soutien communautaire– Cheminement amélioré entre les établissements– Diminution des taux de complications– Meilleure capacité à « gouverner » le système

• Participation accrue des médecins qui se traduit par une gestion améliorée

Comment ça se passe?• Début du processus seulement.• Soutien généralisé des régies régionales de la santé, du ministre,

des gestionnaires, du personnel infirmier et des médecins.• Un changement de culture est nécessaire pour modifier les

attitudes, ce qui prend du temps.• Le soutien continu des médecins et des gestionnaires est essentiel.• Un merci tout spécial à l’ICIS.

Il est très difficile de faire des prédictions… surtout en ce qui concerne l’avenir. (Niels Bohr)