Inspection gnrale des affaires sociales

RM 2013-121 P

- Octobre 2013 -

RAPPORT FINAL

DANS LE CADRE DU GROUPE DE TRAVAIL INTER-ADMINISTRATIONS

tabli par

Nathalie DESTAIS

Membre de lInspection gnrale des affaires sociales

Financement des soins dispenss dans les tablissements pour personnes

ges dpendantes (EHPAD) -

Mission complmentaire d'valuation du tarif global de soins

2 IGAS, RAPPORT NRM2013-121P

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Synthse

[1] Par lettre de mission du 6 fvier 2013, la ministre des affaires sociales et de la sant et la ministre dlgue charge des personnes ges et de lautonomie ont sollicit lInspection gnrale des affaires sociales pour une mission relative au financement des soins en EHPAD.

[2] La finalit de cette mission tait dtablir la pertinence et les modalits dune ventuelle rouverture de loption du tarif global de soins, et de proposer plus largement les amnagements du cadre de financement des soins en EHPAD de sorte que celui-ci puisse tre :

stable et cohrent ; incitatif la recherche du juste soin en termes de qualit et de quantit ; incitatif la coordination des soins dispenss cette population ; propice la matrise des dpenses dAssurance maladie court et moyen terme.

[3] Ces travaux viennent complter une prcdente mission de lIGAS ralise sur le mme sujet en 2011, pour :

dune part, calculer le cot complet des soins dispenss aux rsidents en EHPAD, en exploitant les possibilits offertes par le dploiement rcent du systme RESIDEHPAD au sein du rgime gnral de lassurance maladie, qui permet dsormais lidentification des personnes hberges dans ces tablissements et rend possible la connaissance de leurs dpenses de soins ; ces cots devaient pouvoir tre compars entre les quatre options tarifaires en vigueur (tarif partiel ou global, avec ou sans pharmacie usage intrieur) ;

dautre part, analyser les organisations de soins mises en place dans les EHPAD afin dapprcier les enjeux de qualit autant que defficience lis aux modalits de financement des soins en EHPAD ; cet gard, lexprience supplmentaire accumule depuis la prcdente mission de lIGAS par les tablissements ayant opt pour le tarif global de soins mritait que ses effets soient rexamins.

[4] La mission, confie Nathalie DESTAIS, sest appuye sur un groupe de travail inter-administrations, compos de reprsentants de la CNAMTS, de la CNSA, de la DSS, de la DGCS ainsi que du secrtariat gnral des ministres sociaux. Charg darrter de manire partage les bases mthodologiques des calculs de cots complets ainsi que linterprtation des rsultats, ce groupe devait aussi mobiliser des informations qualitatives ou quantitatives disperses entre plusieurs acteurs, nationaux, rgionaux ou locaux. Cinq agences rgionales de sant (Alsace, Auvergne, Ile-de-France, Limousin, Pays de la Loire) ont galement t associes ces travaux, en particulier sur les questions de procdure budgtaire et dorganisation des soins en EHPAD. Enfin, 17 EHPAD (aux caractristiques varies en termes de taille, de statut juridique, de liens avec les tablissements de sant, doption tarifaire et de contexte socio-gographique) ont t sollicits, sur la base dune trame de questionnement standardise, pour une analyse dtaille de leur fonctionnement en matire de soins et de leurs modalits de gestion des dotations correspondantes.

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[5] La diversit des rgimes tarifaires de ces tablissements sinscrit dans un cadre rglementaire complexe issu dvolutions inacheves. Les notions de tarif partiel ou global dterminent le primtre de la dotation de soins alloue chaque EHPAD1, tant considr que les soins non couverts par la dotation sont rembourss directement aux rsidents comme soins de ville ; les sjours hospitaliers sont pris en charge dans les conditions de droit commun. Si le tarif partiel couvre principalement les charges de personnels infirmiers et aides-soignants, le temps de mdecin-coordonnateur ainsi quune partie du matriel mdical, le tarif global couvre un primtre plus large comprenant :

les consultations domnipraticiens ; lensemble des soins dauxiliaires mdicaux ; les examens de radiologie (sauf ceux impliquant des quipements lourds) ; les examens de biologie courants.

[6] Les mdicaments et certains dispositifs mdicaux sont imputs sur le budget de soins de lEHPAD lorsque celui-ci dispose dune pharmacie usage intrieur.

[7] Le tarif global de soins sapplique actuellement 35 % des places dEHPAD, les 65 % restants relevant du tarif partiel. Les caractristiques de ces tablissements diffrent sensiblement : les EHPAD en tarif global sont en moyenne de plus grande taille, plus frquemment lis un tablissement de sant, plus souvent dots de PUI (69 % des places tarifes au tarif global sont servies par une PUI, contre 7 % des places en tarif partiel) ; ils accueillent des populations aux profils de dpendance et de morbidit plus lourds, et leurs dotations de soins sont plus souvent en situation de dpassement des plafonds fixs par arrts, par consquent programmes pour diminuer et converger vers ces plafonds dici 2016 (30 % des tablissements en tarif global sont en convergence tarifaire contre un peu moins de 9 % des EHPAD en tarif partiel). Cette dernire caractristique tient aux conditions explicites dans lesquelles le passage au tarif global a t opr dans la deuxime moiti des annes 2000.

[8] Or le droit des EHPAD dopter pour le tarif global de soins, inscrit larticle R. 314-167 du code de laction sociale et des familles, a t suspendu au milieu de lanne 2010 en raison dinterrogations sur son sur-calibrage et sur les cots engendrs pour lAssurance maladie. La suspension rpte de cette option depuis lors, par la voie des circulaires budgtaires annuelles, est juridiquement fragile ; si le Conseil dEtat, par sa dcision du 12 dcembre 2012, a confirm au contentieux la lgalit de la circulaire du 29 avril 2011, les circulaires budgtaires ultrieures sont, du fait de leur interdiction plus stricte de tout nouveau passage au tarif global, davantage exposes sa censure. En toute hypothse, il parat ncessaire aujourdhui de trancher la question de la rouverture de ce mode tarifaire.

[9] La question pose par le tarif global en EHPAD est donc celle de la pertinence et de lefficience, court et moyen terme, dun systme dans lequel ces tablissements sont gestionnaires dun budget de soins courants pour le compte de leurs rsidents et, de fait, gestionnaires du risque pour le compte de lAssurance maladie.

[10] Cette question est pose alors que des ressources importantes ont t distribues au secteur depuis plusieurs annes (lobjectif gnral de dpenses - OGD - personnes ges a plus que doubl depuis 2005 pour atteindre 9,3 Md en 2013), sous leffet dun fort dveloppement de loffre dhbergement et de sa mdicalisation dans le cadre du plan Solidarit Grand Age 2006-2012, ainsi que du plan Alzheimer 2008-2012 ; mais cette distribution ne sest accompagne que tardivement dun effort (en cours) de mise niveau des systmes dinformation et de reporting sur lemploi des sommes correspondantes.

1 Ces dotations sont finances par lObjectif global de dpenses - OGD - gr par la CNSA, compos de ressources de lAssurance maladie pour lessentiel, auxquelles sajoute la contribution de solidarit pour lautonomie. LOGD relatif aux personnes ges atteint 9,3 Md en 2013, dont 8,4 Md issus de lONDAM (soit 4,8 % de celui-ci).

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[11] Les travaux raliss dans le cadre de cette mission portent la trace de fragilits persistantes de ces systmes dinformation. Toujours est-il que les volutions dmographiques (laccroissement prvisible du trs grand ge, de la dpendance et de la prvalence des pathologies dmentielles) comme la ncessaire matrise des ressources mdico-sociales nen rendent que plus indispensables un modle conomique rigoureux et cohrent pour les tablissements concerns ainsi que des modalits robustes et reproductibles danalyse de la dpense.

* * *

[12] Dans le cadre de la prsente mission, les services de la CNAMTS, avec la contribution de la CNSA, ont calcul le cot quasi-complet des soins dispenss aux rsidents en EHPAD sur lanne 2012, incluant les soins de ville rembourss aux rsidents, les dotations de soins (reconductibles) alloues aux tablissements et les hospitalisations en court sjour excluant donc les soins de suite et de radaptation (SSR), la psychiatrie et le long sjour2, lesquels reprsentent environ 10 % des hospitalisations des personnes hberges en EHPAD mais sur des dures plus longues.

[13] Ce travail statistique complexe, qui a port sur 452 621 rsidents (soit 85 % du total) et a ncessit lappariement de plusieurs bases, est novateur en ce quil propose une vision consolide des dpenses, au-del des frontires entre prestataires de soins ou sous-enveloppes de lONDAM. Ce travail reste toutefois imparfait (au regard de difficults dappariement statistiques, de problmes de recrutement et dencadrement de la personne charg de ltude au sein de la CNAMTS et de quelques compromis mthodologiques retenus par celle-ci) et incomplet (des complments danalyse et variantes de calcul prvus lorigine de la mission nont pu tre fournis par les services de la CNAMTS).

[14] En sappuyant sur lexprience ainsi acquise, lanalyse de cette dpense doit se poursuivre et saffiner, par le travail conjoi