Fistules anales

Anne Vauthier Dr Isabelle Etienney

Cours de DES du 18/01/2013

Plan

l Définition l Diagnostic clinique l Examens complémentaires l Traitements

Quelques chiffres

l Incidence : entre 12 et 28/100000 l Sex ratio H : F : 3/1 l Age moyen entre 20 et 50 ans l La plus fréquente des suppurations

anales

Zanotti, et al.Int J colorectal Dis 2007; 22

Définition

l  Communication anormale entre 2 parties

l  Infection des glandes de Hermann et Desfosses

l  Au niveau de la ligne des cryptes du canal anal -> suppuration intersphinctérienne

l  Pas d’agent infectieux spécifique

Classification de Parks

A) Fistules trans-sphinctériennes basses B) Fistules inter-sphinctériennes C) Fistules trans-sphinctériennes hautes D) Fistules supra-sphinctériennes

A B C D

Fistules simples …

Trajet direct entre les 2 orifices Traversée basse des muscles

…Ou complexes

l Trajet dans 2 plans de l’espace, avec ramifications ou diverticules, fer à cheval

l Fistule dont la mise à plat est à risque d’incontinence.

l Trajet haut situé l Fistule antérieure chez la femme l Incontinence préexistante l Périnée poly-opéré/irradié

Diverticules / trajets secondaires

l Facteurs favorisants ¡ Les trajets hauts situés ¡ Les TTT ATB ou AINS ¡ La maladie de Crohn ¡ ATCD de chirurgie infructueuse

l Peut se diriger dans espace controlatéral : dit en fer à cheval

Modes de révélation

Forme aigue : l’abcès symptomatologie bruyante

Forme chronique fistule constituée

Clinique phase aigue

Abcès : l Douleur anale croissante non rythmée par les selles, lancinante, brutale, permanente, insomniante, intense l +/- irradiation pelvienne ou génitale l Épreinte l +/- dysurie, rétention urinaire l Fièvre et syndrome infectieux variable

Au stade de fistule

l Évolution possible en dent de scie

l Suintement l Prurit l Rarement fièvre

Examen physique phase aigue

Inspection de la marge anale/périnée

l  Masse rouge tendue, mal limitée effaçant les plis radiés

l  Parfois normale !(profond)

Rechercher également : l  Cicatrice antérieure? l  Béance anale? Ecoulement de

pus Toucher rectal l  Bombement ? l  Orifice interne? l  Infiltration profonde?

Examen physique phase chronique

l  Inspection : écoulement l  Orifice externe

¡ en peau saine ¡ Sur cicatrice? ¡ Unique? Multiple? Fer a cheval?

Examen physique phase chronique

l Orifice primaire ¡ Large et perméable? Ou

simple granulation? ¡ Injection d’air par orifice

externe = bulle l Palpation du trajet :

¡ Trajet superficiel? Induration?

Au niveau de la ligne pectinée!

Examens complémentaires

l Non systématiques!

l Syndrome inflammatoire biologique l Prélèvements bactériologiques : peu de

rentabilité mais peuvent être utiles en pratique pour certains germes (tuberculose, actinomycose, gonocoque)

l Prélèvements histologiques.

Imagerie

Indication : l Inutile avant la plupart des fistules

l Intérêt s’il manque après l’examen clinique: ¡ Trajet avec l’orifice interne et externe ¡ Diverticules ¡ État de l’appareil sphinctérien

Échographie

l Facile l Peu coûteuse l De courte durée

l Utilité de l’eau oxygénée

l Tridimensionnelle l Fiable pour évaluation

de l’appareil sphinctérien

Echographie

IRM

l Intérêts ¡ Trajets ¡ Extension ¡ Et orifice primaire ¡ Optimisée : sonde endo

rectale

l  Avantages ¡ Meilleure résolution ¡ Ensemble du pelvis ¡ Distinction tissus

évolutifs/cicatriciels ¡ Antenne externe utile si

sténose ou douleur l  Inconvénients

¡ Plus longue (30 min) ¡ Plus couteuse ¡ Peu accessible ¡ Opérateur dépendant

Pas d’indication du scanner!

T2

T2 FATSAT

T1 Gad FATSAT

IRM

Fistules et abcès

Diagnostics différentiels

Suppuration cutanée : sans trajet!

Talmant gastro-enterology fév 2006

Maladie de Verneuil

Furoncle

Sinus pilonidal

Suppurations spécifiques

=> SANS JAMAIS OUBLIER les cancers

Suppuration à germes spécifiques : Tuberculose Actimycose Gonocoque

Autres fistules : Maladie de Crohn Fistule recto-vaginale iatrogène ou obstétricales Abcès diverticulaire fistulisé à la peau

Traitements

L’antibiothérapie?

l Non curative de la fistule ni de l’abcès l Peut favoriser l’extension

l Indication spécifique en appoint de la chirurgie.

Abcès seul urgence thérapeutique!

l Le plus rapidement possible l Abcès hyperalgique et facile d’accès :

mise à plat après anesth locale en ambulatoire par incision

l Abcès étendu et/ou difficile d’accès au bloc opératoire

TRAITEMENT DU TRAJET FISTULEUX

Enjeux du traitement : La continence

l Facteurs de risque d’incontinence post-opératoire : ¡ Trajets fistulaires antérieurs, hauts ou complexes ¡ Age avancé ¡ Sexe féminin ¡ Hypotonie anale pré-opératoire ¡ Diarrhée chronique ¡ Lésions pré-opératoire ( obstétrical, chirurgicales) ¡ Maladie de Crohn

Traitement chirurgical classique

l Fistulotomie : mise à plat du trajet

l Séton

l =>Selon la hauteur du sphincter enjambée

Traitement chirurgical classique

l Trajet inter-sphinctérien ou trans-sphinctérien inférieur :

¡ Fistulotomie chirurgicale en un temps

¡ Si risque d’incontinence : l Séton non serré l Drainage, assèchement réaction fibrineuse au

niveau du sphincter l Puis fistulotomie par séton ou chirurgicale

Traitement chirurgical classique l Trajet trans-sphinctérien supérieur ou

supra sphinctérien ¡ Minimum 2 temps opératoires 1) Résection du trajet jusqu’au sphincter externe Séton non serré Jusqu’à cicatrisation de la plaie ( 8 à12 sem)

2) Fistulotomie élastique avec serrage progressif Ou fistulotomie chirurgicale

diverticules

l A rechercher systématiquement l A risque d’échec l Plusieurs temps opératoires

Au total

l Cicatrisation dirigée l Soins locaux+++ l Suivi régulier l Environ 4 à 12sem de

cicatrisation

Échec de la fistulotomie

l Échec plus fréquent selon ¡ Opérateur ¡ Multi-opéré

l Causes d’échec ¡ Erreur sur l’orifice primaire ou le trajet ¡ Erreur d’identification d’une fistule atypique, d’un

diverticule ¡ Mauvaise cicatrisation

Troubles de la continence

l Multifactoriels l Lésion de l’appareil sphinctérien l Déformation en trou de serrure l Trouble du transit l Gaz vs selles l Et la qualité de vie?

Traitements d’épargne sphinctérienne

Pour les situations à risque d’incontinence

anale

Lambeau rectal Colles biologiques

Plug

Lambeau rectal d’avancement

l Après mise à plat d’un abcès ou d’un diverticule

l Et drainage prolongé du trajet principal

l Objectif : oblitérer l’orifice principal

De Parades V. Journal of surgery, 2010

Lambeau rectal d’avancement

l Résultats :

70% de guérison Taux de guérison similaire aux fistulotomies + sétons et diminution du taux d’incontinence ( 17 vs 43%), étude non randomisée, contrôlée

Toyonaga, et al. Int J Colorectal dis 2007

Lambeau rectal d’avancement

l Échec précoces (6mois) ¡ Abcès non drainés ou diverticules ¡ Fistules complexes multi-opérée ¡ Trajet long ¡ Maladie de Crohn ¡ Irradiation pelvienne ¡ tabagisme

•  Trouble de la continence 25% • Abaissement du sphincter interne? • Écarteurs? De Parades V. Journal of surgery, 2010

Produits biodégradables

Avantage : l Indolore l Facile l Peu contraignant l Pas de risque supplémentaire en cas

d’échec l Pas de risque d’incontinence

Colles biologiques

Mécanisme l Avec des facteurs de coagulation l Réseau de fibrine adhérent Résultats l Entre 50 à 60% de guérison Inconvénient :

¡ liquide échec? Trajet court?

Colles biologiques : ce qu’il y faut retenir l Quand :

¡ Trajet long > 3cm ¡ Bien drainé

l Avertir le patient : ¡ pas de soins ¡ …mais plus de risque de récidive

l  Ne jamais oublier : ¡  risque de maladie de Creutzfeld Jacob (Aucun cas à l’heure actuelle)

Plug

l Bouchon sous muqueux lyophilisé de porc

De Parades V. Journal of surgery, 2010

Plug

50 à 60% de guérison

Les échecs sont précoces par expulsion du plug

De Parades V. Journal of surgery, 2010

En résumé Trajet inférieur Trajet haut

Facteur de risque

d’incontinence?

oui non

Fistulotomie en un temps

Séton non serré

Serrage progressif du séton

Fistulotomie en 2 temps

Séton non serré

TTT d’épargne sphinctérienne

non oui

Take Home Messages

l La plus fréquente des suppurations ano-périnéales

l Les antibiotiques ne sont pas curatifs l L’urgence c’est l’abcès l L’enjeu : contrôler l’infection sans altérer la

continence l Fistulotomie en un ou deux temps l Les méthodes d’épargne sphinctérienne

préservent le sphincter mais sont plus à risque d’échec