Fistules digestives externes postopératoires. Alimentation entérale ou parentérale ?

Nutr. Clin. Mdtabol. 1994 ; 8 : 185-193

Fistules digestives externes postop6ratoires. Alimentation ent6rale ou parent6rale ?

Pascal Friieux(1), Catherine Drevillon(1), Bruno Landi0) et Jean-Marie Ollivier (2)

(1) Service du Pr. Cugnenc -Chirurgie Digestive -H6pital Laennec (2) R6animation Chirurgicale Digestive (E, Levy, Ri Parc) -HSpital Saint-Antoine

~ There are two types of research, One seeks for the unknown irrespective to the needs of the peolple. The other is the research

for the practical and pressing needs of the peolple today. ~

J.C. Bloodgood 1867~1935

R6sum6

Les fistules digestives externes postop6ratoires sont le plus souvent trai t6es de fa~on conservatr ice , & l 'exception des cas oh une complication septique ou h6morragiqne impose la r6intervention d 'urgence. Ce t ra i t ement conserva teur a pour composantes principales un bon appareillage local et la nutri t ion artificielle. Cette nut r i t ion artificielie peut 6Are parent6rale, << gold standard >> des anglo-saxons, qui pe rmet de d iminuer le volume fistuieux et la concentrat ion en enzymes du liquide. La Nutri t ion Ent6rale Continue, pr6n6e pa r l 'Ecole Fran~aise, est pius difficiie ~ mettre en teuvre car elle doit 6tre assortie d ' un systbme &i r r iga t ion du t ra je t fistuleux. Les auteurs analysent les r6sultats des deux m6thodes ; sur le plan de ia mortalit6 et du taux de fe rmeture spontan6e, les chiffres sont 6quivalents. Les chances de fe rmeture spontan6e sont actuellement fonction des caractbres ana tomiques de la fistule. Les avantages de la Nutr i t ion Ent6raie se s i tuent sur le plan gdn6ral : pas de toxicit6 h6pa- tique~ pas d e r isque infectieux, s t imulat ion du syst~me immunitaire.

Mots~cl~s : Fistule du gr~le, traitement, nutrition, chirurgie.

Correspondance : P. Frileux, Chirurgie Digestive, H6pital Laennec, 42, rue de S~vres, 75007 Paris. Regu le 20 janvier 1994 accept6 apr~s r~vision le 20 juillet 1994.

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P. FRILEUX et coll.

Introduction

Dans 1'<< Historique >> consacr6 g la Nutrition Artificielle des Fistules Digestives, nous avons rappel6 les circonstances qui ont accompagn6 les origines des deux Ecoles de Pensde: ent4rale et parent6rale. Voyons maintenant le << state of the art >> au sein de chacune de ces voies. Notre sujet concerne les fistules postop6ratoires ; nous excluerons les fistules sponta- n6es, de la maladie de Crohn par exemple. Cependant, nous n'avons exclu, dans l 'analyse des fistules post- opdratoires, aucune pathologie spdcifique initiale r6put6e << difficile/t traiter >> : grSle radique, maladie de Crohn, tuberculose intestinale, etc.

La Nutrition Enterale Continue (NEC)

Sur le plan technique, L6vy a propos6, au terme des premibres ann6es d'exp6rience clinique, un mode de nutrition, des techniques d'appareillage et des proc6d6s pour r6soudre les problbmes spdcifiques [1].

Les M~langes Nutritifs

Le m61ange original de L6vy est constitu6 d'aliments naturels non d6gradds : une unit6 alimentaire, d 'un volume de 1000 ml, contient 100 g de sucre, 100 g de lait en poudre demi-6cr6m6, 100 g de viande maigre de b~euf en conditionnement p6diatrique, 100 g de carottes cuites en pur6e, un jaune d'oeuf (17g), 2 ml de solution polyvitamin6e, et de 1,eau de riz (QSP 1000 ml). Cette unit6 alimentaire contient 35 g de protides, 21 g de lipides, 170 g de glucides et 1000 calories, dont l'origine est prot4ique pour 14 %, lipidique pour 18 %, glucidique pour 68 %. Les oligo-616ments sont contenus dans le jaune d'ceuf. Ce m61ange est utilis6 chez 1/3 des patients, dont l'intestin gr61e est fonction- nel et de longueur normale [2]. Chez les patients into- 16rants au lactose, ou ceux ayant subi une r6section intestinale (15 % des cas), le lait est remplac6 par les hydrolysats de casdine et de lactalbumine et des 6mul- sions lipidiques (Alburone ®, Liprocil ®, Laboratoires Sopharga, Clintec). Les mixtures polym6riques disponibles dans le com- merce (Clinifeed ®, Sondalis ® Nutrison ®, Osmolite ®) sont utilis6s dans 15 % des cas, soit chez des patients trait6s en dehors du service de R6animation, soit lors d'essais cliniques. Les solutions modulaires sont utili- s6s chez 25 % des patients, utilisant les produits Sopharga (Caloreen ® ou Maltrinex ®, Liprocil ®, Alburone ® ou Proteofon ®) m61ang6s de fa~on ~t appor- ter 62 % des calories sous forme glucidique, 25 % lipidique, et 15 % prot6ique, avec un rapport prot6o- calorique de 1/190 et une osmolarit6 de 250 350 mosmol/1 [3]. Ce type de nutriments convient aux patients les plus fragiles et aux cas les plus difficiles :

d6but de la NEC, grSle court, NEC par j6junostomie (dans le cas des pahcr6atites n6crosantes et des pertes de substance gastro-duod6nales). Les nutriments 616- mentaires et les petits peptides (R6abilan®i Sopharga, Vivonex ®, Norwich Eaton) ont 6t6 utilis6s chez 12 % des patients avec grSle ultra-court (80 cm ou moins), en d6but de NEC. Leur osmolarit6 limite leur emploi plein niveau calorique.

Additif visqueux : en cas de grSle court ou de diarrh6e, on ajoute au m61ange nutritif du tapioca en solution 10 %, pour 60 % du volume total administr6. Ceci permet de multiplier par 100 la viscosit6 du m61ange, qui atteint 5 fois la viscosit6 de la glyc6rine [3, 4]. Cet additif n6cessite l'emploi de tubes de gros calibre (14 ou 16 Charribre).

Application pratique

La NEC est utilis6e chez tous les patients ayant un transit intestinal, ~t l 'exclusion de ceux qu'il faut rdop6rer d'urgence. Le d6bit et le niveau de la fistule, ses caractbres anatomiques ne sont pas des obstacles ; ils vont dicter les modalit6s d'administration de la NEC et de l'appareillage. Ceci nous distingue des auteurs anglo-saxons qui r6servent l'alimentation ent6- rale aux fistules il6ales distales ou coliques, ?a faible d6bit [5, 6].

La voie d'administration est le plus souvent une sonde naso-gastrique, car les patients porteurs de fistules sont neuf fois sur dix des patient de seconde main, chez qui aucune voie d'apport ent6ral n 'a @6 pr6vue. Parfois on a la chance d'avoir une gastrostomie, ou une j6junosto- mie sous-16sionnelle apr6s intervention sur le tube digestif supdrieur.

La NEC est d6but6e d6s que le transit intestinal est prdsent, aprOs une perfusion-test de liquide de dialyse color6 ; on d6bute la NEC ~ 1000 ou 1500 ml/24 h pour atteindre en 4 h 7 jours le niveau recherch6, qui est de 60 h 100 kcal/kg/j avec 2 ~ 3 g de protides par kg et par jour. Le d6bit de NEC d6pend aussi du pour- centage de chyme perdu par la fistule ; plus celui-ci est important, plus le d6bit de NEC sera augment&

Surveillance - Complications

Ce chapitre est bien connu e t a 6t4 d6velopp6 large- ment [7]. Rappelons que la nutrition ent6rale ne peut fonctionner que si on lui conf~re le mSme prestige, dans l 'esprit des m6decins et celui de l '6quipe infir- mitre, que la NPT. A l'image des 6quipes de NPT, une 6quipe sp6ciale doit 8tre responsable de la pr6paration des m61anges alimentaires et de la maintenance du mat6riel. Des contr61es bact6riologiques r6guliers avec r4sultats affich6s aident h entretenir la motivation du personnel de rdanimation.

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FISTULES DIGESTIVES : QUELLE NUTRITION ?

L'appareillage. L'irrigation du trajet fistuleux

Par rapport au jefine, la NEC augmente le d6bit fistuleux et la teneur en enzymes du chyme. Ceci rdclame pour la fistule un appareillage plus ing6nieux et d 'abord l ' i rr igation du trajet fistuleux. Nous avons pour cela recours au solut6 de Tr6molWres : acide lactique du Codex ~t pH 4,5 color6 en bleu, au d6bit moyen de 2000 ml/24 h. Cette solution dilue et neutralise les enzymes digestifs et facilite le recueil du liquide fistuleux ; elle a de plus un effet antiseptique et stimule la croissance du tissu de granulation [8]. Enfin, l ' i rr igation 6quilibre les pressions de part et d 'autre de l 'or if ice digestif. L 'apparei l lage s 'es t beaucoup simplifi6 avec la raise sur le march6 de poches aux qualitds adhdsives remarquables, du type D R A I N A S ® (Laboratoires Biotrol) ; on peut renforcer les propri6t6s adh6sives de la poche en aspirant fortement ~ l ' intdrieur de celle-ci. Lorsqu'~ la fistule s 'associe une 6visc6ration, il faut alors maintenir le patient au lit et mettre en place l ' i rr igation au sein d 'un barrage de Karaya.

Les proc6d6s sp6ciaux

On peut obturer une fistule lat6rale. Si elle est expos6e dans une 6viscdrat ion, il est poss ib le d ' a p p l i q u e r sur l 'o r i f ice une contre-pression ?a l ' a ide d 'une 6ponge de cellulose lest6e ou d 'un emplfitre de Karaya. Si elle est profonde, on dispose alors d ' un trajet dans lequel on peut ins t i l l e r une so lu t ion v isqueuse de Karaya. On peut r6insti l ler en aval le chyme en cas de fistule terminale, lorsque l 'o r i f ice d ' ava l est accessible [9].

La Nutr i t ion Parentera le Totale (NPT)

La NPT ~t ses d6buts suivait un principe d 'hyperal imen- tation, et Mc Fadyen et Dudrick ddlivraient 2000 ~t 5000 kcal par 24 h ~t leurs patients [10]. A l 'heure actuelle, un consensus s 'es t fair sur une nutrition normocalorique, et ceci vaut POUr le traitement des fistules digestives [11]. Seule s 'ajoute ~ la NPT la compensation en eau, 61ectro- lytes, et vitamines, de la perte digestive. La voie d 'abord est un cathdter central avec tunnel sous-cutan6, en raison de la dur6e de la NPT, du risque septique important et des besoins calor ico-azot6s 61evds. On placera le site d'entr6e le plus loin possible des orifices fistuleux abdo- minaux (ou thoraciques, voire cervicaux). Les rbgles d 'asepsie habituelles ~t la NPT sont ici difficiles ~t respec- ter, car les pertes digestives importantes et variables et les ddfai l lances visc6rales 6ventuelles demandent de brancher en ddrivation plusieurs lignes veineuses sur le cathdter. L ' id6al est d' avoir une ligne centrale exclusive- ment consacr6e ~ la NPT, et les autres infusions sur ligne pdriphdrique. En pratique, sur un malade instable trans- f6r6 apr~s plusieurs interventions, sans abord veineux p6riphdrique restant, cela peut ~tre difficile ~t rdaliser. Le risque septique sur le cathdter de NPT est accru par ces contraintes prat iques ; il est aussi major6 par

d ' au t res facteurs : le pat ient est sept ique et bact6ri6- mique, il ne peut toujours ~tre d 'une propret6 parfaite du fait de la fistule, surtout lorsque l 'apparei l lage est difficile et doric imparfait, avec des fuites frdquentes ndces- si tant de le refai re compl~tement 1 5 3 fois par jour. Pendant ces changements de pansement et d ' a pp a - reillage, il n 'es t pas rare que des fautes soient commises, quel que soit le niveau technique du personnel infirmier. Ceci expl ique le taux 61ev6 de sepsis et de thrombose sur cathdter dans le contexte des fistules du grele vues en rdanimation [6, 12]. Les choses sont plus calmes et plus faciles sur un patient stable, ?a l 'apparei l lage simple, qui peut etre trait6 non plus dans une r6animation chirurgicale, mais dans un service spdcialis6 de nutri t ion artificielle [5]. On ne peut comprendre les disparitds de chiffres entre les diffdrentes inst i tut ions sans tenir compte de la diff6rence fondamenta le qui oppose en pratique patients de rdanimation chirurgicale et patients stables, traitds dans les unit6s m6dicales sp6cialisdes.

Malgr6 ces difficultds, il faut tendre vers un niveau z6ro d ' i n f ec t i on sur cath6ter, et ce marne en Rdanimat ion Digestive. Ceci demande beaucoup d 'ef for ts : mise en p lace du cathdter au bloc op6ratoire , log ique dans la disposition des lignes << propres >> et << sales >> reli6es au patient, discipl ine dans les manipulat ions. Pour ce qui est des per tes hydro-61ectrolyt iques, il est bon de les intdgrer , dbs qu ' e l l e s sont s tables, dans le << sac de NPT >> prdpar6 en laboratoire pour 24 h.

Pour ce qui concerne les nutriments utilis6s en NPT, il n ' y a r ien de pa r t i cu l i e r ?a r6al iser chez les pat ients a t te ints de f i s tu le du grele. I1 faut s implement , lorsqu ' i ls sont septiques et/ou instables en tenir compte dans le choix des produits nutritifs [11]. Actuellement, beaucoup de nouveaut6s sont proposdes en NPT : nou- vel les formes de l ip ides , addi t ion de g iu tamin e [13], d i f fdrentes varidtds d ' a c i d e s amin6s ; aucun r~sultat avec ces nouve l les techniques n ' a 6t6 rappor t6 g ce jour dans la litt6rature sur une s6rie de fistules diges- t ives ; il faut donc se contenter de not ions th6oriques ou de faire un rapprochement avec les autres patients de chirurgie digestive lourde [11]. Citons seulement le travail de Si lberman et coll., qui avait compar6 sur 31 patients porteurs de fistule deux modes de NPT, glucidique et l ip id ique , avec semble- t - i l un mei l l eur effet pour le second mode, mais il s 'agissa i t d 'une 6tude non prospect ive et non randomis6e [14].

R6sul ta ts du t ra i tement - series uti l isant la NPT et NEC

S6ries de NPT

Le Tableau i montre les rdsultats des principales sdries uti l isant la NPT comme voie nutri t ionnelle de pr6dilec- tion. Les premieres s6ries, de Mac Fadyen (1973) [10] et Agui r re (1974) [15] furent suivies de nombreuses

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P. FRILEUX et coll.

Tableau I : Fistules - sdries utilisant la nutrition parentgrale totale.

R6f6rences Nb et type Type de Mortalit6 Taux de fermeture Fistules externes du gr61e de patients fistules spontan6e Nb Mortalit6 Fermeture sp

Mac Fadyen 1973 [10] 62 TFE + TFI 6,5 % 70,5 % 34 10 % 53 %

Aguirre 1974 [15] Centre de NPT 38 TFE 21% 29 % 26 19 % 27 %

Launois 1978 [22] 34 TFE 32 % 53 % l l - 73 %

Reber 1978 [16] 186 TFE 11% 32 % 120 17 % 20 %

Blackett 1978 [6] 25 TFE 20 % 60 % 19 21% 58 %

Soeters 1979 [17] 73 TFE + TFI 25 % 23 % 45 24 % -

Thomas 1981 [23] 40 TFE 26 % 71% - - -

Sitges-Serra 1982 [32] Parenteral nutrition TFE 21% 71% - - - Service 75

Fazio 1983 [18] 174 FEG 22,4 % 17 % 174 22,4 % 17 %

Sansoni 1983 [24] 51 TFE 23,5 % 16 % - - -

Allardyce 1983 [21] 52 FEG 38 % 43 % - - -

Mc Intyre 1984 [5] 114 TFE 5 % 24 % 51 - 28 %

Schein 1990 [33] Nutritional unit TFE + EV 60 % 0 % 13 62 % 0 % 43

Altomare 1990 [25] 70 TFE 30 % . . . . .

Kuvshnikoff 1993 [26] 79 TFE 21% 16,5 % - - -

N P T : Nutrition Parentdrale Totale, TFE : Toutes f is tules externes (haut appareil digest i f grOle, cdlon), TFI : Toutes f is tules internes, FEG : Fistules externes du gr~le, E V : Eviscdration.

publications j u squ ' en 1984. Ensuite, les rdfdrences se sont faites plus rares, comme si le sujet 6tait 6puis6 et la question close.

Les rdsultats sont trbs variables ; la mortalit6 oscille entre 5 % et 38 %, refldtant la vari6t6 des centres : les centres mddicaux sans unit6 de soins intensifs et sp6cia- lis6s dans la nutr i t ion (Dudrick, Hill, Lennard-Jones) [5, 6, 10], rapportent une mortalit6 inf6rieure ~ I0 %, car ils ne prennent en charge que des malades stables sur le plan gdn6ral, sans d6faillance viscdrale associde, et sans complicat ion infectieuse grave ; l ' ana lyse des facteurs de risque a montr6 que cette cat6gorie de patients, au sein d ' u n e populat ion de fistules ~ tout venant ~, avait une mortalit6 faible ou nulle [15-20].

Le taux de fermeture spontan6e est 6galement trbs variable, allant de 20 % fi 80 % [21-24]. L 'explicat ion est l~t plus confuse ; la plupart des s6ries anglo-saxonnes cumulent les fistules hautes (cesophage, estomac, duodd- hum), les fistules du grOle, et les fistules coliques, ce qui rend toute analyse impossible. De plus, on y voit des fistules vues t6t comme des fistules transf6rdes apr6s 6chec du traitement dans le Centre initial, ~ distance de l ' intervention causale, soit deux types de fistules aux chances de fermeture in6gales [19, 20, 25, 26].

Les quelques sdries ut i l isant la nut r i t ion entdrale se ddcomposent en deux : celles uti l isant les di6tes 616-

mentaires [18, 27, 28] et celles uti t isant les al iments polymdriques ou naturels [20].

Di~tes 616mentaires

Bury et coll. [27] en 1971 rapportent quinze cas de fistule digestive ~t haut d6bit trait6es par nutrition ent6- tale au moyen de di&e 616mentaire (DE) : il y a 15 % de d6cbs et 54 % de fermeture spontan6e, ce qui est trbs sup6rieur ~t ce que rdalise la NPT, en moyenne , pour le marne type de fistules. Reber et coll. [16] ne remarquent pas de diffdrence de mortali t6 entre les patients nourris par NPT et DE, mais note cependant un taux de fermeture supdrieur avec la NPT (37 % contre 22 %). Deitel [30] rappelant l 'or igine des di&es 616mentaires, au ddpart d6velopp6es pour les vols spatiaux, analyse en 1983 les diffdrentes expdriences cliniques chez des patients porteurs de fistule et note que ce type de nutrition, efficace et peu cofiteux, dolt Otre r6serv6 aux fistules basses, ou aux cas off il existe un accbs sous 16sionnel.

Nutri t ion po lym6r ique

L6vy et coll. en 1989 [28] rapportent les rdsultats de 335 fistules du gr~le ~ haut d6bit, fistules sur lesquelles la

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FISTULES DIGESTIVES : QUELLE NUTRITION ?

NPT [18-20] obtient 20 ~t 60 % de mortalit6 et 0 ?~ 40 % de fermeture spontan6e. Ldvy et coll. rapportent 34 % de mortalit6 et 38 % de fermeture spontan6e [20]. La forte mortalit6 est expliqude par le contexte : il s 'agi t exclusivent de malades de rdanimation, bien peu sont indemnes de complications syst6miques graves (82 sur 335, avec 4 % de mortalit6) : huit fois sur dix ce sont des patients transfdr6s d 'un autre Centre apr~s 6chec du traitement initial. Le taux de fermeture << spontande >> tr~s honorable est expliqu6 par les moyens techniques mis au point au Laboratoire de Recherche de R6animation Chirurgicale Digestive depuis 1960: pro- cddds de nutrition, d'irrigation, de recueil, d'obturation et de rdinstillation. L ' i r r igat ion du trajet fistuleux permet de supprimer l 'effet ddl6t~re du liquide digestif qui se trouve, avec une NEC polym6rique, en volume et en concentration enzymatique importants. Par ailleurs, la nutrition en milieu visqueux [2] limite la fuite par l 'orifice fistuleux, cr6ant dans la lumi~re du grele une double circulation : l 'une p6riphdrique, lente, en phase visqueuse, faisant 6cran, et l 'autre centrale plus rapide [1]. Les techniques d'obturation, au moyen de m6thyl- cellulose ou de karaya hydro-glycdrin6 [1, 29], utili- sables dans les fistules lat6rales, s 'opposent l '6coulement et fournissent au tissu de granulation un environnement favorable pour la cicatrisation. En l ' absence d 'd tude contr61de comparant les deux types de nutri t ion darts le trai tement des fistules du gr~le, la discussion entre NE et NPT peut se focaliser sur deux questions :

- La NPT favorise-t-elle la diminution du d6bit fistuleux ?

- La diminution du ddbit fistuleux favorise-t-el le la fermeture de la fistule ?

La NPT ou les DE favorisent.t-elles la diminution du ddbit fistuleux ?

La plupart des chirurgiens, des r6animateurs et des gastro-ent6rologues, devant une fistule digestive, ont le r6flexe << NPT, raise au repos du tube digestif >> et sont heureux de voir le lendemain que la fistule donne moins, avec en outre un liquide plus clair, plus << propre >>. Leur satisfaction n ' a d '6gale que le soula- gement de l '6quipe infirmibre. Si la fistule gu6rit, per- sonne n 'ose ra mettre en cause l ' e f fe t b6n6fique du jefine et de la NPT. Sur le plan scientifique et objectif, la r6ponse ~ cette premiere question est << Oui >~, si on compare la NPT et les DE ~t la nutrition ent6rale continue polymdrique ou

la nutrition orale fractionnde ; non seulement le d6bit est diminu6, mais aussi la concentration en enzymes [28, 30, 31]. Wolfe et coll. en 1972 [30] ont rapport6 une 6tude expdrimentale chez le chien ; des fistules latdrales sur le grale 6taient cr66es et le d6bit mesur6 avec trois types d 'al imentat ion :.normale, 616mentaire, intravei-

neuse, le ddbit 6tait de 1200 ml/24 h avec un r6gime normal, 200 ml avec une di~te 616mentaire, et 100 ml avec une alimentation intraveineuse. Les pertes en nutriments et les concentrations en enzymes variaient dans les mames proportions. Hill et coll. [31] 6tudiant de faqon prospective 10 patients porteurs d 'une il~o- stomie terminale et consid6rds comme des << fistules >>, ont 6t6 nourris pendant 10 jours avec une dibte 616men- taire. Le d6bit moyen d'il6ostomie passait de 580 ml ~t 420 ml, avec diminution significative de la concentration de sodium, de trypsine et d 'ac ides biliaires. G. Hill et coll. [31] concluaient que : << the elemental diet ingestion produces changes in ileal fistula output which are of benefit to the patient with an enterocutaneous fistula >>. Ceci nous m~ne ~t la question suivante.

La diminution du ddbut fistuleux favorise-t-elle la cicatrisation spontande ?

Toute la question est 1~1, aussi bien pour la discussion du mode de nutrition que pour celle de la somatostatine, que nous aborderons plus loin. Tout essai randomis6 semble d'ailleurs impraticable chez ces patients, du fait de leur complexitd et de leur h6t6rog6n6it6, qui fait de chaque individu un cas unique. A titre d 'exemple en 1989-1990, un groupe international d'experts europ6ens s 'est r6uni ?a plusieurs reprises pour mettre sur pied une 6tude contr616e, prospective et randomis6e, sur l 'effet de la Sandostatine ®. Aprbs deux ans d'efforts, il fallut arr~ter car, malgr6 un protocole simplifi6, les patients 6talent trop h6t6rogbnes et trop peu se pr~taient ?~ l ' inclusion dans l'essai. I1 nous faut donc comparer les taux de fermeture spontan6e obtenus par les s6ries de NE polym6rique (L6vy) et celles de NPT.

Regardons d 'abord les fistules du gr~le. Seules les fistules aptes h ~tre trait6es m6dicalement, c 'est-h-dire sans complicat ion demandant une r6intervention urgente, doivent Otre consid6r6es. Dans ce groupe, L6vy [20] obtient sur 234 patients 88 fermetures spon- tan6es, soit 38 % ; avec la NPT, Fazio obtient 17 % de fermeture spontan6es sur 174 patients [18], Reber 20 % sur 120 patients [16], Soeters 23 % sur 73 patients [17], Sitges-Serra 37 % sur 50 patients [32], Mc Intyre 28 % sur 51 patients [5]. Seuls Blackett et Hill [6] et Mac Fadyen [10] obtiennent plus avec 58 % et 53 % de fermeture respect ivement et ce sur de courtes s6ries : 19 et 34 patients. Sur te type le plus complexe de fistules du gr~le, les fistules avec 6visc6- ration (fistules expos6es), L6vy obtient encore 23 % de fermeture spontande contre 0 % pour Schein et Decker [33], seule s6rie comparable utilisant la NPT.

Ainsi, assortie des techniques modernes d ' appareillage, la NE, m~me si elle augmente le d6bit fistuleux n 'est pas un obstacle ?~ la cicatrisation spontan6e. Celle-ci ne proc~de pas par assbchement, mais par granulation du trajet. L ' i r r igat ion et l 'obturat ion, traite- merit local, sont capables de fournir un milieu propice

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la croissance de ce tissu de granulation et ce, quel que soit le d6bit de la fistule, son contenu en germes et ddbris solides et sa concentrat ion en enzymes au ddpart. Un traitement gdn6ral n 'es t pas g notre avis ndcessaire. Voyons maintenant les fistules hautes, cesophagiennes et gastro-duod6nales [34] ; lh, tous s ' accordent pour donner la primaut6 ~ la NE avec abord sous-ldsionnel, que la sonde soit plac6e par voie chirurgicale (j6juno- stomie) ou ?a l 'a ide de l ' endoscopie digestive (sonde naso-jdjunale). Pour les fistules coliques, il faut distinguer celles qui fermeront facilement (fistule vue t6t, continuit6 digestive respectde, pas de complication) et les fistules com- plexes (vues tard, assocides ~ u n abc6s ou d 'aut res fistules, ou encore avec rupture de la continuit6 digestive). Les premi6res fermeront toujours, si le trajet est convenablement irrigu6 et tenu propre, les secondes jamais, et ce quel que soit le traitement et quel que soit le type de nutrition.

Alors, dgalitd ?

II semble, ?a la lecture de notre analyse, qu'il n ' y a pas de vainqueurs dans la confrontation NE vs NPT. Nous tenons cependant la NE pour le meilleur mode nutri- tionnel, et ce pour deux raisons. La NPT a chez ces patients un taux signiflcatif de complications infectieuses et thrombotiques : 18 % pour Aguirre [15],14 % pour Blackett et Hill [6], 17 % pour Reber [16]. La NPT est responsable de ddcbs dans toutes les s6ries qui d6taillent la mortalit6 [21, 32, 33],

l 'exclusion de celles 6manant de Centres de Nutrition n 'acceptant que des malades stables [5, 6, 10]. La Nutrition Entdrale Continue a des avantages maintenant reconnus sur le plan m6tabolique, anti-infectieux et g6n6ral. Ce que L6vy constatait cliniquement, en 1960, ~ savoir que les patients << allaient mieux >> et gu6rissaient plus vite sous NEC que sous un autre mode nutrit ionnel, ce fait a maintenant un d6but d 'explicat ion physiologique. La NE, par opposition la NPT, ne semble pas avoir un effet ddl6tbre sur les d6fenses immunitaires [35], mais au contraire stimu- lant [36] ; la NE n ' indui t pas et mOme prdvient la t ranslocation bact6rienne chez les malades op6r6s, stressds, ou traumatisds [35], elle 6vite les septic6mies d 'origine digestive en maintenant l'int6grit6 de la bar- ribre intestinale [33, 3 7 - 3 9 ] ; la NE pr6vient les << d6faillances multiviscdrales sans origine retrouvde >>, fr6quemment rencontr6es chez les patients en rdanimation chirurgicale et le plus souvent mortelles [33].

Somatostat ine et fistules digestive externes

La somatostat ine ou l 'octr6ot ide (analogue de syn- th~se) inhibe toutes les sdcrdtions, la motilit6 digestive et le ddbit sanguin splanchnique [40]. Elle supprime

6galement les pics post-prandiaux de la sdcr6tion pan- cr6atique [41]. D~s les premiers essais, la somastostaf ine s ' es t montrde capable de diminuer le ddbit fistuleux et de raccourcir le temps de fermeture spontan6e. La somatostatine a une action particuli~rement nette dans les fistules pancr6atiques isoldes qui sont plus << pures >> que les fistules intestinales, o/J le produit fistuleux est septique et d 'origines multiples (biliaire, pancrdatique, intestinal), mais il faut, avant de s 'embarquer dans ce traitement, 6tablir qu ' i l s ' agi t d 'une fistule lat6rale, sans infection associde et pourvue d 'un bon drainage en aval ; car si le Wirsung est sectionn6 et que le pan- cr6as en amont de la section alimente la fistule de fagon terminale, il faudra pour obtenir la fermeture, soit occlure les canaux pancr6atiques, soit enlever ce pancr6as d' amont. Habituellement, les cas rapportds dans la littdrature sont des fistules latdrales : drainage de pseudokystes, fuites anastomotiques, fistule apr~s pancr6atectomie gauchel fistules apr~s drainage sur pancrdatite ndcro- sante. Bien stir, la somatostat ine ne peut agir que sur les meilleurs cas : fistules sans sepsis associd, avec des caract6res anatomiques favorables et un d6bit moddr6 [42]. L 'effet de la somatostatine &ait particuli~rement marqu6 dans les fistules pancrdatiques (Tableau II) [43-48], mais reste sensible dans les fistules intestinales (Tableau III) [42, 43, 49-57]. L ' u s a g e de la somatostatine est surtout utile pour ceux qui n'utilisent pas l ' i r r igat ion du trajet fistuleux, pu isqu 'e l le pro- voque alors une chute de ddbit et de la concentrat ion d ' enzymes , alors qu 'e l le est de peu d ' impor tance lorsqu 'une i r r iga t ion est prdsente et neutralise tout effet enzymatique. La chute du ddbit facilite les soins lors du traitement des fistules externes, aussi bien pour l 'appareillage que pour la compensation des pertes. Au total, ce traitement est ~ conseiller en compl6ment de la NPT ; l 'octr6otide, plus maniable et moins cher, est la meil leure drogue. Cependant , il ne faut pas que l 'efficacit~ de cette drogue occulte deux 616ments prin- cipaux du traitement qui sont : d '&ablir avec pr6cision l ' ana tomie de la fistule et de rechercher un abc~s profond associ6.

Peut-on util iser la somatos ta t ine avec la nutri t ion entdrale ?

Ce n'est pas logique en th6orie puisque l 'une augmente les sdcr6tions digestives tandis que l 'autre les diminue. Aucune 6tude ne rapporte d 'ai l leurs l ' u sage de cette association. Ce qui est envisageable, c ' e s t d 'u t i l iser cette association dans les fistules digestives hautes (estomac, duond6num, pancrdas) tandis que la nutrition est assurde par vole j6junale : jdjunostomie, ou voie orale en pr6sence d 'une anastomose ceso- ou gastro- jdjunale apr6s gastrectomie.

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F I S T U L E S D I G E S T I V E S : Q U E L L E N U T R I T I O N ?

Tab leau H : F i s tu l e s p a n c r 6 a t i q u e s et somatos ta t ine .

R~f6renees Nb D6bit patients Fistule/j

Traitement + Dose/j* Dur6e Tt fermeture Temps de Chute du (j) % fermeture (j) d~bit (%)

Von Jost 1984 [43] 28 -

Pederzoli 1986 [44] 45 > 200 ml Essai contr616

Landsen 1989 [45] 5 70-700

Saari 1989 [46] 18 160 (20-800)

Prinz 1989 [47] 8 380 (100-1600)

Segal 1993 [48] 18 10 ascites 8 f is tules

S O M 6 m g 7 86 - -

S OM + TPN 3 m g 87 7 82 TPN 94 32 39

T P N + Calc i tonine - < 60 85 23 51 T P N + Glucagon - 100 29 45

TPN + SMS 100-450 ~tg 15-44 100 7-44 70++

T P N + S O M 6 m g 7 68 7 (2-14) > 50

Nutr i t ion orale 100-600 lag 8-120+++ 63 6-120 80 + SMS

T P N + SMS 300 ~g 9/10 ascites 22 4/8 f is tules 23

+ S O M = s o m a t o s t a t i n e S M S = oc t rdo t ide + + en 3 j o u r s + + + t r a i t e m e n t a m b u l a t o i r e * s o m a t o s t a t i n e dose usue l le = 6 m g / j o c t r 6 o t i d e dose usue l le = 3 x 100 ou 300 p g / j

Tab leau I I I : F i s t u l e s in t e s t ina les - ac t ion de la somatos ta t ine .

R~f6renees Type F Nb Traitement patients

Dur~e (j) Dose/j fermeture Temps de Volume % fermeture (j) (%)

Hild 1982 [49] TFE 25

Von Jost 1984 [43] F G 11

Kingsnor th 1986 [52] TFE/P 6

Di Cos tanzo 1987 [50] TFE/P 37

Nubio la 1987 [51] TFE 14

Nubio la 1989 [42] TFE 27

Spiliotis 1990 [53] TFE 48

Planas 1990 [54] TFE 61

Tor tes 1992 [55] TFE 40

Bor ison 1992 [57] FC 26

NPT + SMS 13 250 m g 68 11 80

? + S O M 7 6 m g 64 - -

NP T + SOM 5 3 m g 16 1 (!) 60

NP T + SMS 21 250 ~g 82 5 70

NP T + SMS 7 300 gg 79 5 70

NP T + SMS 8 300 ~g 78 6 55

NP T + placebo - 67 27 50 % - 7 j (n = 30)

NP T + SMS 250 pg 78 6 50 % - 3j (n = 18)

NP T = placebo - 30 30 - (n = 46)

NP T + SOM - 53 11 - (n = 15)

NP T + placebo 81 20 75 % - 14 j (n = 20)

NPT + S O M 5 m g 85 14 75 % - 7 j (n = 20)

NP T + placebo - 10 - - (n = 22)

NP T + SMS - 75 - - (n = 4)

T F E : tou tes f i s t u l e s ex ternes , F G : f i s t u l e s du grOle exc lus i vemen t , T F E / P : f i s t u l e s in tes t ina les et pancr~a t i ques ,

F C : f i s t u l e s co l i ques S M S ." oc t rgo t ide (Sandosta t ine®) , S O M : Somatos ta t ine .

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P. F R I L E U X et coll ,

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Documents

Fistules digestives externes postopératoires. Alimentation entérale ou parentérale ?