Fistule gastro bronchique aprs gastrectomie en manchon
Chirurgie Thoracique - Hpital Arnaud de Villeneuve CHU
MONTPELLIER 17-12-2010
Une complication rare de la Sleeve Gastrectomy
Une complication mcanique majeure 0,7 5% [2,3%] en premire
intention
Taux doubl en seconde intention (chec danneau)
Nocca D, Krawczykowski D, Bomans B et al. A prospective
multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: Results at 1 and 2
years. Obes Surg 2008;18: 560. McBean E., Szomstein S., Rosenthal
R. Laparoscopic sleeve gastrectomy: an alternative approach for
failed laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of
morbid obesity (abstract). Surg Obes Relat Dis 2008;4:353.
Une complication redoutable de la Sleeve gastrectomy Fistule = 2
cause de mortalit postopratoire
La FGB en est la forme complexe et volue
(Fistule de type II INCOMPATIBLE avec un traitement
conservateur) Anneau < Sleeve < Bypass
Facteurs de risques
Age, Sexe masculin BMI lev, Diabte Faible exprience du centre,
Reprise
Forme prcoce classique de fistulisation gastrique
J3-J7 : Sd algique scapulaire gauche
Tachycardie > 110 bpm Apyrexie initiale Abdomen souple
Hmorragie de la tranche de section, d'origine splnique Embolie
pulmonaire Pneumopathie base gauche Origine cardiaque
Douleurs abdominales fivre secondaires
La FGB: un tableau clinique mixte
SC thoraciques tardifs ou pauci symptomatique Une
symptomatologie bronchique larve
Et les signes gnraux et abdominaux classiques Tachycardie,
tachypne Douleur hypochondre gauche et scapulaire Hyperthermie,
hyperleucocytose
Diagnostic de FGB Au moindre doute TDM thoraco-abdominale
injecte Opacification digestive
FOGD Pas dintrt diagnostic direct
FB Peu dintrt - lsions distales - bactriologie
La FGB: Formes anatomocliniques Situation classique des
fistules
Partie haute du tube gastrique Jonction oeso-gastrique Point de
dpart des FGB
FG prcoces / tardives (>7 jours)
La FGB: une complication redoutable de la Sleeve Gastrectomy
Situation: partie haute du tube gastrique, jonction
oeso-gastrique
FG prcoces / tardives (>7 jours)
Abcs sous phrnique
Drainage sous phrnique chirurgical ou radiologique (Suture
itrative ou Traitement endoscopique)
Abcs sous phrnique + panchement pleural ractionnel
Drainage sous phrnique chirurgical ou radiologique Suture
itrative ou Traitement endoscopique
Abcs sous phrnique + panchement pleural ractionnel
INTERET VATS PRECOCE et DRAINAGE?
Drainage sous phrnique chirurgical ou radiologique Traitement
endoscopique
FistulisationPleurale Pulmonaire Bronchique
PLACE DE LA CHIRURGIE THORACIQUE
Effusion septique pleural: autoentretenu rapidement cloisonn
Fistulisation pleurale pulmonaire bronchique - Opacification
radiologique - TDM avec opacification digestive haute - TDM
thoracique itratif
Fistulisation pleurale pulmonaire bronchique - Opacification
radiologique Bronche de drainage - TDM avec opacification digestive
haute.
Pyosclrose Abcs intrapulmonaire
FistulisationPleurale Pulmonaire Bronchique
Trache
PLACE DE LA CHIRURGIE THORACIQUEOesophage
BSD
BSG
Diagnostic de FGB tabli
Pas de place pour le traitement conservateur
Diagnostic de FGB tabli
Le traitement est chirurgical ltage thoracique
Traitement chirurgical. Le traitement de la fistule ltage
abdominal* Reprise chirurgicale prcoceCoelioscopie mains
exprimentes ++ (reprage fuite-test au bleu, +/- rparation, drainage
)* Place des techniques mininvasives endoscopiques
. Le traitement de la fistule ltage thoracique
SEMS (self-expanding metal stent)
SEPS (Self-expanding plastic stent)
Diversion du trajet fistuleux par endoprothse couverte
autoexpansible
Endoprothse couverte type colique
Intrt du traitement endoscopique?. Prothse extractible couverte
(SEPS ou SEMS)risque migration 37%
. Extraction - dlai minimalrisque de persistance fistule vs
inextractibilit
(dlai idal 6 8 semaines)Hnerbein M, Stroszczynski C, Moesta KT,
Schlag PM. Treatment of thoracic anastomotic leaks after
esophagectomy with selfexpanding plastic stents. Ann Surg 2004;
240:801. Barthet postgraduate UEGW 2007; Amrani, Barthet JFPD 2008
Siersema GIE 2005; 61:897-900; Raju GIE 2005; 62: 278-286 Schubert
GIE 2005; Gebelman Endoscopy 2004
Chirurgie thoracique Une position vrille avec accs labdomen
Double lumire TPLS 6me/7me
Prvoir un ventuel lambeau intercostal Plus de place pour la VATS
Dbridement du trajet fistuleux - lavage
Chirurgie thoracique Rsection conomique du parenchyme
pulmonaire
(RA>Segmentectomie>Lobectomie) Fermeture du hiatus
diaphragmatique Interposition lambeaux
Drainage ++
Mesures prventives ltage thoracique? Test au BM Enfouissement
Gastroscopie per-opratoire Epargne de langle de His Renfort de
suture* VATS prcoce? diagnostic, lavage drainage*Wittgrove AC,
Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, RouxenY500 patients:
technique and results, with 360 month followup. Obes Surg
2000;10:233 *Westling A, gutavsson S. Laparoscopic vs open RouxenY
gastric bypass:a prospective randomized trial. Obes Surg
2001;11:284.
Timing de lintervention thoracique
Trop tt
Time!
Evolution aprs segmentectomie de la pyramide basale
