FMC SAVERNE LE 16 decembre2010

OSTEOPOROSEFacteurs génétiques de l’ostéoporose

Densité osseuseVariance globale de la densité osseuse attribué

pour 50 à 70 % aux variations génétiquesDéterminisme génétique à 60% au niveau du

rachis et 40 % au niveau de la hancheAcquisition du pic de masse osseuse

Déterminé pour 46 à 62 % par l’héréditéEtudes de jumeaux : 80 à 90 % de la variabilité

du pic de masse osseuse est génétiqueTaille des os

40 à 60 % de facteurs génétiques

EpidémiologiePrévisions des fractures de l’extrémité supérieure

du fémur : augmentation « séculaire » depuis 1945 et aussi liée à l’augmentation de la population et de son âge.

Etude US sur 20 ans (1986-2005) recensant 786717 FESF :Incidence 2 fois supérieure chez la femmeAugmentation de l’incidence de 1986 à 1995 (9%

femmes et 16,4 % hommes)Diminution de l’incidence entre 1995 et 2005 (-

24,5% femmes et 19,2 % hommesBaisse de la mortalité (8,8 % femmes et 20 %

hommes)

EpidémiologieCes travaux concordent avec des études

canadiennesHypothèses :

Généralisation de la densitométrie osseuse et apparition en 1995 d’un traitement « efficace ». Explique 10 % de la baisse.

Meilleure hygiène de vie (alcool, tabac), généralisation des prescription calcium et vitamine D ?

OSTEOPOROSEVitamine D

Insuffisance < 30 ng/ml et Carence < 10 ng/mlDosage de la 25 OH D3 et pas de la 1,25 OH D3 (qui

dépend de la 1 hydroxylase qui est stimulé par la PTH)Insuffisance = 78% des femmes de plus de 50 ans,

97% des femmes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques et 72% des femmes sollicitant un avis sur une ostéoporose

Effets osseuxDensité osseuse basse corrélé avec l’insuffisance en

vitamine D. L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse MAIS NE PEUT PAS PREVENIR SEULE LA PERTE postménopausique ou cortisonique

OSTEOPOROSEVitamine D

Effet anti-fracturaire Difficulté de distinguer l’effet de la vitamine D et du

calcium dans les études. Association 700 à 800 U/j de VitD + 1000 mg calcium

vs placebo réduit le risque de fracture de hanche (RR 0,80) et de fracture non vertébrale (RR 0,87). Efficacité plus nette chez les femmes ayant une valeur initiale basse, une hyperparathyroïdie secondaire et dépend de la dose utilisée (pas d’effet à 400 U/j).

L’effet est observé pour des concentrations sériques supérieures à 30 ng/ml et est plus important lors de l’association du calcium à la vitamine D.

Méta-analyse 2007 : 800 U/j vitD + 1200 mg calcium = 24% de réduction du risque fracturaire SI L’OBSERVANCE EST SUPERIEURE A 80 %

OSTEOPOROSEVitamine D

Effet anti-fracturaire Pas d’efficacité de la supplémentation vitamino-

calcique en prévention secondaire (mais observance faible dans l’étude de 54 % à 2 ans)

Effet musculaires 4100 patients de plus de 60 ans : réduction de la force

musculaire (après ajustement) chez les sujets présentant une concentration sérique inférieure à 40 ng/ml

Méta analyse 1237 patients : supplémentation vit D réduit le risque de chute de 22 %

124 patients institutionnalisés : 800 U/J de vitD versus placebo. Diminution de 60% du risque de chute.

OSTEOPOROSEVitamine D : Recommandations

Plusieurs arguments pour une réduction du risque de fractures non vertébrales par la vit D. Effet constaté pour des doses d’au moins 800 U/j en association avec le calcium et une bonne adhésion au traitement.

Effet positif sur le muscle et le risque de chute. Les taux sériques nécessaires pour ces effets sont de 30 ng/ml (75

nmol/l). Possibles multiples autres effets mais de pas recommandations

actuellement. Vitamine D3 plus appropriée que la D2 car 3 à 4 fois plus efficace pour

corriger les insuffisances Supplémentation quotidienne > supplémentation trimestriel (mais

compliance..) Il est impossible d’estimer les taux de 25 OH D3 par le bilan

phosphocalcique Correction non linéaire et dépendante du chiffre initial et de la masse

grasse (lieu de stockage où la vitD n’exerce pas son effet).

OSTEOPOROSESécurité cardio-vasculaire de la

supplémentation calcique ?

Etude randomisée vs placebo : 1471 femmes ménopausées, âge moyen 74 ans. 1 gramme de calcium/j ou placebo

IDM supplémentaire chez 44 femmes traitées par calcium durant 5 ans ( +30 %)

56 AVC de plus dans le groupe calcium (+25 %)

OSTEOPOROSESécurité cardio-vasculaire de la

supplémentation calcique ?Mais

Résultats diffèrent selon que l’évènement soit seulement rapporté (patient ou famille) ou certifié par les registres nationaux. Plus de différence entre les 2 groupes si les accidents cardio-vasculaires sont validés médicalement.

Les événements cardio-vasculaires sont un critère secondaire de l’étude (1er = effet anti-fracturaire calcium)

Effectif trop faible pour un critère d’évaluation cardiologique

Pas de prise en compte des facteurs confondants (tabac, THS…)

OSTEOPOROSESécurité cardio-vasculaire de la

supplémentation calcique ?Méta-analyse récente : pas de sur-risque

vasculaire de la supplémentation calcique + vitaminique D

Recommandations :Pas de fortes dose de calcium (> 1000 mg/j)

chez les femmes ayant une alimentation non carencée

Toujours joindre la vitamine D à la supplémentation calcique

OSTEOPOROSEQuelle durée de traitement ?

Etudes pivot (vs placebo)= durée minimale de traitement

Démonstration du maintien du rapport bénéfice/risque (sauf tériparatide) lors des traitements prolongés

Tendance actuelle : 8 à 10 ans de traitement plutôt que 5 ans

OSTEOPOROSEQuelle durée de traitement ?

traitement Durée du traitement avec preuve d’un effet antifracturaire contre placebo

Durée maximale de suiviTolérance

alendronate 4 ans 10 ans

risédronate 5 ans 7 ans

zolédronate 3 ans 3 ans

ibandronate 3 ans 5 ans

raloxifene 4 ans 8 ans

Ranélate de strontium

5 ans 8 ans

tériparatide 18 mois 24 mois

Fractures atypiques sous BPPublications de plusieurs séries courtes de

fractures atypiques sous BP (alendronate)Etude du registre danois : 5187 sujets traités

par alendronate comparée à 10374 témoins appariés

Pas de différence entre le taux de fracture de hanche (fracture ostéoporotique) et fractures atypiques (diaphysaire ou sous trochantérienne)

Ostéoporose cortico-induiteAMM pour l’étidronate, risédronate et

alendronate (NR)Nouvelle AMM pour le tériparatide (2 fractures

vertébrales) et l’acide zoledroniqueEtudes encourageante pour le ranelate de

strontiumTraitement :

Corticoides faible dose et DMO normale : calcium-vita D et contrôle de la DMO entre 6 et 12 mois. Traiter en cas de diminution > 2 coef de variation

Corticoides faible dose et DMO basse (T< -1,5) : bisphophonates + calcium-vita D

Ostéoporose cortico-induiteTraitement :

Corticoides forte dose et prolongés (> 7,5 mg/j durant 3

mois) : traitement si T< -1,5 par bisphosphonates + calcium-vita D

Ostéoporose cortico-induite densitométrique ou fracturaire : bisphophonates ou tériparatide si 2 fractures

Traitement : Être efficace rapidement

Van Geel TA. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):99-102.

L’année qui suit la première fracture : une zone à haut risque

Risque relatif moyen de nouvelle fracture sur une période de suivi de 20 ans (ligne grise); Risque relatif de nouvelle fracture par année (ligne rouge).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Traitement 1 Traitement 2

PlaceboTraitement

Patients %Patients %

RR : - 50%

RR : - 50%

Risque relatif et risque absolu

Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Traitement 1 Traitement 2

PlaceboTraitement

Patients %Patients %

RR : - 50%

RR : - 50%

Le bénéfice thérapeutique est plus élevé avec le traitement 1

Réduction du Risque Absolu : - 25%

Réduction du Risque Absolu : - 2,5%

Réduction du risque relatif et absolu

Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu

Incidence des fractures vertébrales des groupes placebo à 3 ans

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Alen Zol PROTELOSSOTI

Ris

9.6%

32.8%

IbandRalox

29%

10.9%

21.2%

4%

15%16%

Sur 3 ans Études pivotsn placebo/n traitement

RRR RRA

Alendronate

Étude FIT n = 965/981 - 47 % (p<0,001)

Risédronate

Étude VERT-NA n = 820/821 - 41 %(p = 0,003)

Ibandronate

Étude BONE n = 975/977- 62 %(p=0,0001)

Zolédronate

Étude HORIZON

n= 3861/3875- 70 %(p<0,001)

Raloxifène Étude MORE n= 770/769 - 30 % (p<0,001)

Tériparatide*

Étude Neer et al

n= 448/444- 65 %(p<0.001)

PROTELOS Étude SOTIn= 719/723 - 41 %

(p<0,001)*Évaluation sur 21 mois

Sur 3 ans Études pivotsn placebo/n traitement

RRR RRA

Alendronate

Étude FIT n = 965/981 - 47 % (p<0,001)

- 7 %

Risédronate

Étude VERT-NA n = 820/821 - 41 %(p = 0,003)

- 5 %

Ibandronate

Étude BONE n = 975/977- 62 %(p=0,0001)

- 4,9 %

Zolédronate

Étude HORIZON

n= 3861/3875- 70 %(p<0,001)

- 7,6 %

Raloxifène Étude MORE n= 770/769 - 30 % (p<0,001)

- 6,5 %

Tériparatide*

Étude Neer et al

n= 448/444- 65 %(p<0.001)

- 9 %

PROTELOS Étude SOTIn= 719/723 - 41 %

(p<0,001)- 11,9 %

*Évaluation sur 21 mois

Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement

RRR RRA

Alendronate

Étude FIT n = 1005/1022 - 51 % (p< 0,05)

Risédronate

Étude HIP n = 3134/6197 - 30 %(p = 0,02)

Ibandronate

efficacité sur les fractures du col du fémur non établie

Zolédronate

Étude HORIZON

n= 2853/2822- 41 %(p=0,002)

Raloxifène efficacité sur les fractures du col du fémur non établie

Tériparatide

efficacité sur les fractures du col du fémur non établie

PROTELOS Étude TROPOS n= 995/982- 36 %(p=0,046)

Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement

RRR RRA

Alendronate

Étude FIT n = 1005/1022 - 51 % (p< 0,05)

- 1,1%

Risédronate

Étude HIP n = 3134/6197 - 30 %(p = 0,02)

- 1,1 %

Ibandronate

efficacité sur les fractures du col du fémur non établie

Zolédronate

Étude HORIZON

n= 2853/2822- 41 %(p=0,002)

- 1,1 %

Raloxifène efficacité sur les fractures du col du fémur non établie

Tériparatide

efficacité sur les fractures du col du fémur non établie

PROTELOS Étude TROPOS n= 995/982- 36 %(p=0,046)

-2,1 %

NNT: Number of patients needed to be treated

RRA (%)

PROTELOS

Dénosum

ab

Alendronat

e Risé

dronat

e Ib

andronat

e Zolédro

nat

e Ralo

xifène

NNTNNT

9211420 21 1615

4,8

6,5

7,6

4,95,0

7,0

0

4

8

12

11,2

Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press)Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765

NNT: Number of patients needed to be treatedNA: no evidence available

NNTNNT

RRA (%)PROTELOS

3349191 NA NA91

2,1

48

Alendronat

e Risé

dronat

e Ib

andronat

e Zolédro

nat

e Ralo

xifène

0,3

1,11,11,1

0

1

2

Dénosum

ab

NA NA

Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press)Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765

Bisphophonates et cancer de l’oesophage

Etude Cas témoins en Angleterre (10% des femmes de plus de 70 ans sous BP en 2005)

6 millions de personnes :2954 cancers de l’œsophage2018 cancers de l’estomac10641 cancers colo-rectaux

Pas de lien pour l’estomac et les cancers colo-rectauxCancer de l’œsophage : RR = 1,30 pour au moins une

prescription de BP. RR = 1,93 pour 10 prescription et 2,24 pour au moins 3 ans de traitement

BP oesophagite inflammation Cancer

Bisphophonates : le temps de dissolution des génériques : un

problème ?Comparaison des temps de dissolution de génériques

canadiens par rapport à Fosamax, Fosavance et ActonelDissolution 4 à 6 fois plus rapide pour les génériquesVitesse de dissolution des génériques =

recommendations pour les médicaments buccaux (< 30 sec)

Risque de toxicité supérieur des génériques sur l’œsophage ?

Augmentation de l’adhérence à la muqueuse œsophagienne avec un risque théorique de contact avec les aliments et une diminution de l’efficacité

Acide zoledronique (Aclasta)Réduction du risque de nouvelle fracture :

70 % fractures vertébrales, 41 % FESF et 25 % fractures non vertébrales

Réduction de 28 % du risque de mortalité après FESF

Une perfusion annuelleAMM dans l’ostéoporose cortisonique

(supérieur au risédronate sur la variation de DMO dans le traitement préventif et curatif)

Acide zoledronique (Aclasta)Mais…… Plusieurs complications graves :

TACFAHypocalcémie sévèreInsuffisance rénale conduisant à plusieurs

décèsAttention à :

L’indicationLa fonction rénale (clairance > 35)La calcémie et le statut vitaminique DL’hydratationLa vitesse de perfusionSyndrome pseudo-grippal

OSTEOPOROSENouveau traitement : le Denosumab

Anticorps monoclonal anti-Rank ligand

Inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes

Une injection sous cutanée de 60 mg tous les 6 mois

Denosumab (Prolia)NEJM 2009 : 7868 femmes ménopausées avec

T score< -2,524 % avec au moins une fracture vertébraleAnalyse à 3 ans

68 % de réduction taux de fractures vertébrales20% de réduction taux de fractures non

vertébrales40 % de réduction taux de fractures de hanche

AMM européenne en 2010 dans l’ostéoporose post ménopausique et chez les patients bénéficiant de traitement hormono-ablatifs pour cancer de la prostate à haut risque de fracture

Denosumab (Prolia)Commercialisation mars 2011Prescription ouverte à tous les médecinsPrix « proche » des autres traitement anti-

ostéoporotiqueUne injection sous cutanée tous les 6 mois

Vertébroplastie dans l’ostéoporoseLancet 2009 : 1 étude controlée : amélioration

de la douleur et la qualité de vieNEJM 2009 : 2 études négatives : absence

d’action sur la douleur à un an par rapport au traitement conventionnel mais :nombre de patients faible (78 et 131), ancienneté

de la fracture (> 6 semaines dans un tiers des cas) et mélange de patients aigus et chroniques. Quantité de ciment injecté faible et pas de groupe contrôle sans intervention. Douleur de faible intensité (EVA moyenne à 3) et pas de signes IRM d’œdème médullaire (ce qui signe une fracture récente).

Cyphoplastie dans l’ostéoporose

Cyphoplastie dans l’ostéoporoseIntérêt : restauration de la hauteur vertébrale

et pas de fuite de ciment (50 % dans la vertébroplastie). Complication neurologique rare (0,3% vs 2 à 3%)

Lancet 2009 : 300 patients avec 1 à 3 fractures vertébrales. Œdème médullaire à l’IRM

Amélioration qualité de vie à 1 mois significative dans le groupe cyphoplastie mais la différence s’estompe avec le temps (toujours faiblement significative à 6 mois)

Surcout versus vertébroplastie : 3500 euros

ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la

gonarthroseCoxarthrose

Inscription dans les recommandations de l’EULAR 12 études prospectives encourageantes (50 %

amélioration de la douleur et du handicap) 5 essais contrôlés plus décevants (3 négatives et 2

faiblement positives) Méta-analyse de 2007 : efficacité de 40 à 50 % Nombre (>1) et rythme des injections à définir Indications : Patients jeunes ou non opérables ou

avec un interligne articulaire relativement conservé en cas d’échec du traitement médical

ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la

gonarthroseArthrose de cheville

Presque toujours post traumatique (fractures, entorse), avec un traitement médical limité et une chirurgie aux stades très évolués (arthrodèse)

Essai français multicentrique (3 injections) : amélioration de l’EVA significative mais modérée chez 66 % des patients

Meilleurs résultats dans les formes radiologiquement modérées

ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la

gonarthroseOmarthrose

Rare. Habituellement secondaire à une rupture de coiffe ou post fracturaire

Difficulté du traitement chirurgical 2 études prospectives positives (52 % patients ont

une amélioration de 60% de l’EVA) 1 seule étude contrôlée (660 patients) : réduction

significative des douleurs à 3 et 6 mois (5 injections)

ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la gonarthrose

Rhizarthrose Prise en compte dans les recommandations de l’EULAR 5 études contrôlées versus injections corticoïdes ( effectifs

limités) : supériorité du corticoïde initialement puis de l’acide hyaluronique à 3 et 6 mois avec un taux de réponse de 50 à 60 %.

30 % de réactions douloureuses post injectionDivers

Certains résultats encourageants dans l’hallux rigidus, l’arthrose du coude et l’arthrose rachidienne articulaire postérieure

Viscosupplémentation de genou obligatoire avec toute arthroplastie aux USA

RachisChirurgie précoce versus traitement

conservateur dans la sciatique par hernie discaleEvidente en cas de déficit moteur avéré

Etude hollandaise (Leyden) : 283 patients suivis sur 2 ans. Sciatique sévère non déficitaire évoluant depuis 6 à 12

semaines 141 patients opérés dans les 15 j après inclusions 142 avec un traitement conservateur. Dans ce groupe 55 patients (39 %) ont été opéré ultérieurement (moyenne de 18 semaines dont 7 dans la 2ème année)

RachisChirurgie précoce versus traitement

conservateur dans la sciatique par hernie discaleEtude hollandaise (Leyden) :

Soulagement des douleurs des membres inférieurs plus rapide dans le groupe opéré

A 1 an, 95 % des patients se disent améliorés sur un plan fonctionnel et de la douleurs. AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUE ENTRE LES 2 GROUPES

A 2 ans, 20 % des patients estiment les résultats insuffisants

Conclusion : pas de différence entre les patients opérés ou non, donc pas d’intérêt à précipiter la chirurgie. Il faut privilégier le traitement conservateur

LA GOUTTEDue au dépôt de cristaux d’urate de sodium

dans les articulations Résultant d’une hyperuricémie chroniqueSouvent négligée, car considérée comme peu

grave et liée aux excès alimentaires (donc méritée!)

La goutte est l’arthrite la plus fréquente chez l’homme

Sa fréquence augmente Les goutteux ont une mortalité

cardiovasculaire élevéeLa goutte est une maladie curable

LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉE

L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique

Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité)

URICEMIE

Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte

LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE

URICEMIE ET GOUTTE

Le point de solubilité de l’urate de sodium est de 408 µmol/l à 37°

Un peu plus bas dans le liquide

articulaire du goutteux ; diminue avec la température : # 360 µmol/l à 35°

• La majorité des goutteux ont une uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l)

Cible du traitement hypo-uricémiant :

< 360 mol/l

(recommandations EULAR)

GOUTTE PRIMITIVE : PATHOLOGIE FAMILIALE

Les goutteux ont souvent (# 40%) un parent atteint par la maladie

25 à 30 % des parents du premier degré des goutteux ont une hyperuricémie

L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminés

90 % des gouttes primitives sont dues à un défaut génétique d’excrétion urinaire d’urate

2.51

1.6

1.05

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Bière(n=4

5)

Alcools(n=64)

Vin(n=1

8)

Ris

qu

e r

ela

tif

de G

ou

tte

Risque augmenté

Risque diminué

Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d’une fois par mois

Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ingestion d’alcool

ALIMENTATION ET GOUTTE

5-6 / sem 1/jour > 2/ jour

Sodas sucrésp= 0,002

1,24

(1 - 1,28)

1,45

(1,02-2,08)

1,85

(1,08-3,16)

Diet sodasp= ns

1,09

(0,86-1,38)

1,07

(0,83-1,38)

1,12

(0,82-1,52)

RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda

RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda

Consommation de Sodas et Goutte

ALIMENTATION ET GOUTTE

HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE

Hyperuricémie ≠ goutte Facteur de risque CV, d’HTA et d’insuffisance rénale Mais absence d’essai d’intervention Risque accru de syndrome d’hypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à

l’allopurinol (75% des cas = patients non goutteux)

Prise en charge Régime seul dont la BIERE, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de 10

mg/l) Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques) Relais par losartan si HTA Ajout du fénofibrate si dyslipidémie Vitamine C (500 mg) et produits laitiers allégés (réduction 40% risque de

goutte)

Doit être distinguée de la Goutte symptomatique

Faible dose

(n = 74)

Forte dose(n = 52)

Placebo(n = 58)

05

10152025303540

Rép

on

deu

rs (

%)

01020

5060708090

Pati

en

ts a

vec

eff

ets

in

dési

rab

les

(%)

3040

EI EI gastro-

intestinaux

Diarrhée Nausées

* * *

* p ≤ 0,05 en comparant forte dose avec faible dose et avec placebo

Forte dose (n = 52) Faible dose (n = 74) Placebo (n = 59)

% de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine

• ERC comparant 2 doses données tôt (< 12h), 180 patients1.8 mg/j (1.2 + 0.6 1h après) est aussi efficace que 4.8 mg/j (1.2 + 0.6 /h x 6) et mieux toléré (tolérance # placebo)

Traitement de la crise : COLCHICINE

HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ?

Colchicine ou AINS les 6 premiers moisTraitement à vieEducation du patient : la non compréhension des buts du traitement et

la faible adhésion thérapeutique sont les principales causes d’échec

Après une seconde crise dans l’annéeEt/ou

Insuffisance rénale ou lithiaseEt/ou

Tophus ou arthropathie uratique

Débuter le traitement hypo-uricémiant

INITIATION D’UN TRAITEMENT HYPO-URICÉMIANTNe pas débuter le traitement pendant une crise mais 4 semaines

après cédationCommencer l’hypo-uricémiant à faible dose et augmenter

progressivement jusqu’à obtenir l’uricémie cible (360 mol ou 60 mg/l)

Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers mois Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)Ou faible dose d’AINS ou de CoxibL’augmentation progressive des doses d’hypo-uricémiant peut

réduire la probabilité des crises aiguësNe pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de criseTraiter la crise par colchicine ou AINS précocément

ALLOPURINOL

Inhibiteur de la xanthine oxydase Utilisable quel que soit l’uricosurieEfficacité dose-dépendante Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines

jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg ou 360 µmol/L); posologie maximale 800 mg/j (si fonction rénale normale)

Capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les patients le prennent

Surveillance semestrielle NF et BHEchecs de l’allopurinol ;

Non compliance Insuffisance rénale nécessitant une réduction des doses Intolérance /allergie/ DRESS…

ALLERGIE À L’ALLOPURINOL

2-5% des patients. 75 % d’hyperuricémies asymptomatiques

Éruption « banale », simple rash, avec prurit Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée…

NE JAMAIS REINTRODUIRE l’allopurinol En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric®)

Relais par : un uricosurique : probénécide, puis benzbromarone

Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)

Febuxostat

Pas d’adaptation posologique en cas d’ins. Renale légère à modéreé (créatinine clearance 30–90 ml/min).

Pharmacocinétique non modifiée en cas d’ins. hépatique légère à modérée (Child–Pugh A and B)

FEBUXOSTAT ET PHARMACOCINETIQUE

FEBUXOSTAT VS ALLOPURINOL

Sur l’abaissement uricémie avec atteinte des objectifs de l’EULAR

*

Critère inclusion ITT population: Uricémie 80 mg/l à J -2

*p0.001vs placebo et allopurinol

0%

48%

65%

22%

Placebo Febuxostat Febuxostat Allopurinol

*

*

% p

ati

en

ts

80 mg

(n=262)

120 mg

(n=269)

300/100 mg**

(n=258/10)(n=134)

0

10

20

30

40

50

60

70

Etude APEX (6 mois):

proportion de patients avec Ac.U 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites

0%

45%44%

0%

Placebo Febuxostat 80 mg (n=9)

Febuxostat 120 mg(n=11)

Allopurinol 100 mg(n=10)

% of Patients

FEBUXOSTAT CHEZ LES INSUFFISANTS RÉNAUX

Etude APEX (6 Mois)

Pourcentage de patients avec insuffisance rénale (Creatinine 133-177 mol/L) et Acide urique 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites

N=40

(n=5)

* *

0

10

20

30

40

50

*p.05 toutes doses de febuxostat vs allopurinol et placebo.

• Insuffisance rénale•Intolérance allopurinol•« Résistance » à l’allopurinol•Prix +++•Non conseillé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique sévère ou une insuffisance cardiaque

SpondylarthriteSpondylarthrite ankylosante : diagnostic précoce.

Scintigraphie osseuse : détecte moins de 53 % des sacro-iliites démontrées à l’IRM.

IRM rachidienne: les anomalies de l’angle vertébral très spécifique de la Spa ? Sensibilité faible à 44 %, spécificité 96 % VPP 92% et VPN 63 % dans les Spa établies. Probablement plus faible dans les Spa débutantes car plus présents au stades avancés de la maladie.

Scanner sacro-iliaque : rendement faible aux stades précoces

IRM sacro-iliaque : 160 SA axiales avec radiographies normales et 202 SA axiales avec lésions radiologiques: une inflammation du rachis lombaire sans sacro-iliite n’est retrouvée que chez 7% des SA axiales à radiographie normale. Privilégier l’IRM sacro-iliaque

Polyarthrite rhumatoïdeEffets extra osseux des traitements

Très nette surmortalité cardiovasculaire dans la PR Réduction de l’espérance de vie de 10 ans FDR le plus important : HLA DRB1 + tabac + anticorps

antiCCP. Autre FDR : Corticoïdes> 10 mg/j. SI POSSIBLE PLUS DE TRAITEMENT AU LONG COURS

Réduction démontré de la mortalité (cardiaque) par les anti –TNF + méthotrexate et aussi méthotrexate seul. Passe par le contrôle de l’état inflammatoire (MTX réduirait la fraction pro-inflammatoires des HDL).

Anti-TNF : vaccination systématique pneumocoque par 5 ans et grippe annuellement

Polyarthrite rhumatoïdeLe risque de polyarthrite rhumatoïde se noie

dans l’alcoolEtude Britannique : 873 polyarthrite et 1004

témoinsAuto-questionnaire sur la consommation alcooliqueRR de polyarthrite rhumatoïde = 4,17 pour les

non buveurs vs consommateurs plus de 10 j par mois

Corrélation inverse entre la consommation et les critères de gravité (anomalies radio et HAQ)

L’alcool aurait un effet protecteur sur le risque de survenue et la gravité de la PR.