Figure 1. Ectropion préopératoire, postopératoire.

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Focus

Ectropions et entropions acquisEctropion and entropionN. Amar(Service du Pr Baudouin, centre hospitalier national ophtalmologique des Quinze-Vingts, Paris)

L es modifications liées à l’âge sont responsables d’une laxité de tous les tissus palpébraux. Ces modifications sont similaires dans l’entropion

et l’ectropion involutifs. La différence principale entre les 2 est dans le mouvement du muscle orbiculaire préseptal : ainsi, dans l’entropion, l’orbiculaire glisse vers le haut, au-dessus du rebord inférieur du tarse, tandis que dans l’ectropion involutif, le muscle est stable.

À l’état normal, le bord libre est au contact du globe oculaire du fait d’une tension palpébrale qui résulte de 2 facteurs principaux :

• la tension horizontale de la paupière, qui dépend de la tonicité tarso-orbiculaire ;

• la tension verticale de la paupière, qui dépend de la tension de 2 éléments :

— la lamelle antérieure (myocutanée) ; — la lamelle postérieure (tarso-conjonctivo-musculaire).

Ectropion acquis (fi gures 1, 2 et 3)

Il peut être involutif, mécanique, cicatriciel, paralytique.

Lorsque le bord libre commence à s’éverser, la conjonctive est exposée, ce qui va induire des modifi-cations inflammatoires secondaires, une kératinisa-tion, responsables d’une aggravation mécanique de l’ectropion.

Un déséquilibre entre les forces verticales et horizon-tales va entraîner une éversion palpébrale supérieure ou inférieure.

• Hyperlaxité horizontale : — paupière inférieure : ectropion sénile ou paralytique,

parfois simplement un ectropion du point lacrymal ; — paupière supérieure : une laxité tarsale excessive est à

l’origine d’une éversion nocturne palpébrale supérieure du syndrome de fl accidité palpébrale.

• Rétraction verticale : ectropion cicatriciel.

✔ Formes cliniques ▶ Ectropion involutionnel

Avec l’âge, les tissus se relâchent horizontalement : ce relâchement peut prédominer dans le canthus interne (ectropion du point lacrymal) ou dans le canthus externe (ectropion temporal).

▶ Ectropion paralytiqueParalysie du VII, occlusion palpébrale incomplète, sans modification cicatricielle.

▶ Ectropion mécaniqueDes tumeurs ou des kystes situés près du bord libre peuvent être responsables d’un ectropion.

▶ Ectropion cicatricielLe bord libre est éloigné du globe par un déficit cutané qui peut être dû à des causes variées, comme un trau-matisme, une brûlure, une maladie cutanée, des collyres allergisants, une tumeur cutanée.

▶ RemarqueUn ectropion congénital est généralement dû à un déficit cutané et sera donc considéré comme un ectropion cica-triciel.

Figure 2. Étapes chirurgicales de l’ectropion (d’après l’Atlas chirur-gical de R. Collins). a. Libération de tendon latéral. b. Réalisation d’un néotendon. c. Fixation au périoste du cadre orbitaire externe. d. Aspect fi nal après fermeture cutanée.

a

c

b

d

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✔ Principes thérapeutiquesLe choix de la technique sera adapté à la particularité de chaque forme clinique. Ces chirurgies se réalisent sous anesthésie locale à la xylocaïne adrénalinée, au bloc opératoire.

▶ Résection pentagonale de la lamelle postérieureUne incision sous-ciliaire de type blépharoplastie infé-rieure prolongée est réalisée latéralement, dans une ride de la patte d’oie, suivie d’une résection profonde de forme pentagonale située dans l’angle latéral. Cette résection sera adaptée à l’excès de la paupière opérée, sans être excessive afin d’éviter un raccourcissement de la fente palpébrale. On réalise une suture du bord libre ainsi que le plan tarsoconjonctival. Enfin, le plan myocutané sera ajusté et éventuellement réséqué avec prudence, car la dissection de la paupière peut être source de rétraction secondaire donnant un œil rond. Ces techniques s’adressent à des ectropions de toutes origines, peu sévères et sans relâ-chement des angles.

▶ Canthopexie et plastie latérale ou externeLa canthopexie externe est une technique de choix pour les ectropions avec laxité myocutanée et de l’angle externe. On réalise une incision latérale sous-ciliaire vers le quart latéral de la paupière, qui se prolonge vers une des ridules de la patte d’oie. Une dissection myo cutanée est ensuite effectuée, avant que soit procédé à une canthotomie à l’aide d’un ciseau, puis à une résection de l’excès horizontal, qui doit tenir compte du néotendon, qui sera fixé au périoste en arrière du rebord orbitaire, un peu au-dessus de la ligne bicanthale horizontale. On peut utiliser un nylon 4/0 ou un fil résorbable. Ensuite, on réalise un point en U au polyglactine 910 6/0 au niveau du bord libre incisé : c’est la canthoplastie. Enfin, on s’occupera de la suture cutanée.

▶ Indications en fonction des formes cliniquesEctropion lacrymalLe méat lacrymal est inversé par un raccourcissement vertical de la lamelle postérieure et une remise en tension des rétracteurs de la paupière inférieure. Dans cette forme, il y a un ectropion du point lacrymal, sans laxité horizontale.

Excision d’un losange tarsoconjonctivalUne sonde est placée dans le canalicule inférieur, avant qu’un losange de conjonctive tarsale soit excisé sous le méat lacrymal en utilisant une lame de 11 et des ciseaux. L’apex du losange doit se trouver juste en dessous du point lacrymal inférieur. Puis un point enfoui avec fil résorbable 6/0 doit être réalisé, prenant l’apex supérieur puis l’apex inférieur et comportant le rétracteur de la paupière inférieure.

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Figure 3. Cure d’ectropion cicatriciel avec transposition d’un lambeau (d’après l’Atlas chirurgical de R. Collins).

Fil de traction

Choix 6-0 (peau)

Focus

Ectropion mécaniqueIl faut exciser la cause. Si la lésion est associée à une laxité horizontale, la paupière doit être raccourcie dans le même temps.

Ectropion cicatriciel • Plastie en Z : 2 lambeaux sont transposés. • Apport cutané : un défi cit cutané peut être corrigé par

une greffe ou un lambeau cutané prélevé localement. Le lambeau est préférable si possible. Lors de la procé-dure, on commence par inciser, réséquer la cicatrice et libérer la peau jusqu’à ce que l’ectropion soit corrigé. Une résection palpébrale horizontale doit être réalisée s’il existe une laxité horizontale, ce qui est souvent le cas. Il est important de prélever un lambeau ou une greffe de la taille requise. Fermer le site donneur. La peau doit être suturée dans le défect. S’il s’agit d’une greffe, elle doit être maintenue dans son lit avec des sutures nouées sur un bourdonnet (maintenu 5 jours). Puis le reste des sutures cutanées peut être retiré après 10 jours.

Ectropion paralytiqueDans cette forme, on réalise une canthopexie externe parfois associée à une excision d’un losange tarso-conjonctival selon la présentation clinique.

• Canthoplastie interne : utile en cas de laxité prédomi-nant dans l’angle interne.

Entropion acquis (fi gures 4, 5 et 6)

Il se définit comme étant un retournement du bord libre de la paupière vers le globe oculaire, avec les conséquences symptomatiques de l’irritation cornéo-conjonctivale : sensation de corps étranger, rougeurs, sécrétions. Le muscle orbiculaire est divisé en portions pré tarsale et préseptale. Il partage, avec le releveur en paupière supérieure et les rétracteurs en paupière infé-rieure, l’équilibre nécessaire à la statique palpébrale entre les forces horizontales et verticales.Les facteurs horizontaux sont la peau, l’orbiculaire et le tarse.Les facteurs verticaux sont les rétracteurs et le muscle releveur.

✔ Entropion spasmodiqueIl n’existe qu’en paupière inférieure et s’associe à une importante hyperlaxité palpébrale.

✔ Entropion sénileAvec l’âge, l’entropion résulte de l’association de 3 facteurs :

• laxité verticale par relâchement des rétracteurs ; • laxité horizontale par relâchement tarsoligamentaire ; • énophtalmie par atrophie de la graisse orbitaire.

Ainsi, une irritation chronique cornéoconjonctivale entraînée par le frottement des cils va provoquer un spasme de l’orbiculaire préseptal qui va glisser en avant de l’orbiculaire prétarsal, aggravant l’inversion du bord libre de la paupière.

✔ Entropion cicatricielLe mécanisme est une contraction cicatricielle de la lamelle postérieure entraînant une rétraction et la création d’une concavité postérieure de la paupière avec bascule des cils vers la cornée et le trichiasis. Les causes sont les brûlures chimiques et les affections inflamma-toires chroniques (trachomes, pemphigoïdes oculaires).

✔ Entropion mécaniqueUne bride superficielle conjonctivale peut entraîner ce type d’entropion en paupière inférieure. Un excès cutané

Figure 5. Affaiblissement de l’orbiculaire préseptal par voie sous- ciliaire et réinsertion des rétracteurs (d’après l’Atlas chirurgical de R. Collins).

Figure 4. Entropion : préopératoire, postopératoire.

Figure 6. Entropion trichiasique : sutures éversantes et fracture du tarse.

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(dermatochalasis) en paupière supérieure peut entraîner un frottement des cils et une inversion du bord libre vers le globe oculaire.

✔ Traitement de l’entropion spasmodique et sénile ▶ Toxine botulique

Lorsque le patient n’est pas opérable ou en attendant la programmation de la chirurgie, des injections de toxine botulique dans l’orbiculaire préseptal affaibli-ront l’entropion spasmodique et sénile, et soulageront le patient. Cette solution est provisoire car l’effet de la toxine est limité dans le temps.

▶ Traitement chirurgicalLe principe chirurgical est de raccourcir l’excès hori-zontal, d’affaiblir le muscle orbiculaire et de remettre en tension les rétracteurs.

L’intervention peut avoir lieu sous anesthésie locale à la lidocaïne adrénalinée avec une légère sédation.

Seront réalisées une incision sous-ciliaire, comme une blépharoplastie inférieure par voie cutanée allant laté-ralement vers une ride de la patte d’oie, puis une dissec-tion de la paupière inférieure, de façon à séparer le plan cutanéo-musculaire et le septum avec les poches grais-seuses inférieures. Ainsi, on va pouvoir affaiblir le muscle orbiculaire sur toute la longueur de la paupière inférieure. L’excès horizontal sera ensuite traité selon 2 procédés : soit une résection pentagonale dans le quart latéral de la paupière inférieure, soit en réalisant une canthopexie latérale et en profitant de l’incision pour raccourcir l’excès tarsal. Je préfère la seconde solution car, logiquement avec le vieillissement palpébral, une laxité ligamen-taire survient, il est donc logique de remettre le tarse en tension pour un meilleur résultat anatomique. Enfin, les rétracteurs seront remis en tension vers le tarse avec du fil résorbable 6/0.

✔ Traitement de l’entropion cicatriciel ▶ Repositionnement de la lamelle antérieure combiné

à la rotation du tarse terminal (technique de Trabut)Incision du tarse près du bord libre (fracture du tarse) du côté conjonctival. Pour la paupière supérieure, faire une incision dans le pli et disséquer la face antérieure du tarse jusqu’à la racine des cils. Pour la paupière inférieure, réaliser une incision sous-ciliaire le long de la paupière inférieure, disséquer la paupière infé-rieure en 2 plans, puis réaliser des sutures éversantes entre les rétracteurs et le bord libre près des cils ; lorsque l’on serre notre point et grâce à la fracture

JEUDI VENDREDI SAMEDI

17 SEPT. 18 SEPT. 19 SEPT.

NICE17-20 SEPT.

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du tarse, le bord libre s’éverse à l’extérieur et les cils reprennent une direction normale. Dans la paupière supérieure, les sutures éversantes sont placées sur la partie supérieure du tarse puis vers les cils : plus elles sont placées haut dans le tarse, plus elles seront éversantes.

▶ Division lamellaire avec ou sans greffe de la muqueuse buccaleCette technique sera pratiquée lorsque l’entropion pal-pébral supérieur est marqué et que le tarse est fin.

Le principe est de diviser la paupière en lamelles anté-rieure, composée de peau et d’orbiculaire, et postérieure, composée de tarse et d’un complexe releveur pour la paupière supérieure et de tarse-rétracteurs pour la pau-pière inférieure. La lamelle postérieure est avancée et maintenue en place par des sutures traversant la pau-pière. La surface antérieure à nu du tarse peut cicatriser spontanément, mais la guérison sera plus rapide si elle est recouverte d’une greffe de muqueuse. IIII

A. Nawel déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.