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PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE A

DOMICILE

Dr Richard SCHWALD, septembre 2007

PARTIE 4 : DOULEURS PARTICULIERES :

DOULEURS NEUROPATHIQUES, URGENCES ALGIQUES, DOULEUR S PAR MÉTASTASES, DOULEURS LIÉES AUX ACTES

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SOMMAIRE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE A DOMICILE ......................................................................................................................................................... 1 SOMMAIRE ....................................................................................................................................................... 2 INTRODUCTION ............................................................................................................................................... 3 A. LES CAS DIFFICILES .................................................................................................................................. 4

1. LES DOULEURS NEUROPATHIQUES.................................................................................................... 4 1.1. ETIOLOGIES ..................................................................................................................................... 4 1.2. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE................................................................................................................................... 4 1.3. SEMIOLOGIE DES DOULEURS....................................................................................................... 4 1.4. DIAGNOSTIC : DN4 .......................................................................................................................... 4 1.5. REGLES GENERALES DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : ........................................... 5 1.6. REGLES GENERALES CONCERNANT LES MEDICAMENTS : ..................................................... 5 1.7. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ........................ 6 1.8. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES . 6

2. LES URGENCES ALGIQUES................................................................................................................... 6 Comment démarrer un traitement antalgique en urgence ?..................................................................... 6 Comment adapter un traitement antalgique en urgence ? ....................................................................... 6

3. LES DOULEURS PAR METASTASES OSSEUSES................................................................................ 6 3.1. Prise en charge des douleurs par métastases osseuses (Réseau Alpin) ......................................... 6 3.2. Principaux biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter la douleur et/ou l’hypercalcémie. 7 3.3. Intérêt de la radiothérapie externe en soins palliatifs ........................................................................ 8 3.4. Produits disponibles en France en 2006 pour la radiothérapie interne des métastases osseuses .. 8

4. LES DOULEURS LIEES AUX ACTES...................................................................................................... 9 4.1. Synthèse des Standards Options Recommandations de la FNCLCC 2003 pour l’évaluation de la douleur liée aux actes ............................................................................................................................... 9 4.2. Synthèse des recommandations de l’ANAES 2000-2001-2002 ...................................................... 10 4.3. Points forts pour la pratique quotidienne ......................................................................................... 11

B. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................ 12 1. DOCUMENTS ......................................................................................................................................... 12 2. SITES ...................................................................................................................................................... 14

C. LES OUTILS ............................................................................................................................................... 15 1. DOULEURS NEUROPATHIQUES ............................................................................................................. 16

1.1. PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES PERIPHERIQUES ............... 16 1.2. PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES CENTRALES ....................... 16 1.3. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE ..................................................................................................................................... 17 1.4. SEMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ...................................................................... 18 1.5. OUTIL D’AIDE AU DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE DN4................................. 19 1.6. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES.... 20

2. LES MÉDICAMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ................................................................. 21 2.1. ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES PRINCIPAUX UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES................................................................................................................................... 21 2.2. ANTIDEPRESSEURS ISRS POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES ................ 21 2.3. ANTIDEPRESSEURS IRSNA POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES ............. 21 2.4. ANTI-EPILEPTIQUES LES PLUS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES ........... 22 2.5. ANTI-EPILEPTIQUES MOINS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES................. 23 2.6. SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES.................. 24

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INTRODUCTION Les principes de la formation : Les bases de la clinique et du traitement de la douleur étant considérées comme acquises, le but de cette formation n’est pas de faire un cours théorique complet sur la douleur, mais de reprendre ce qui peut être source de difficultés au quotidien ou dans des situations plus rares. Le choix a été celui de privilégier l’aspect pratique et concret de la prise en charge de la douleur en soins palliatifs, s’appuyant sur des situations fréquemment rencontrées dans le cadre de patients pris en charge en hospitalisation domicile ou en réseau, ou de questions posées par les participants. Dans chacun des trois chapitres : évaluation, traitement et surveillance, nous mettrons l’accent sur : - les questions fréquemment posées : comment, pourquoi ? - les idées guidant la démarche - les « astuces » et les pièges - l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire La formation sera étayée par la présentation et l’explication d’outils d’évaluation, de réalisation, d’adaptation et de surveillance du traitement, ainsi que pour faciliter la communication des professionnels de santé. Les principales ressources seront fournies aussi bien en littérature que pour les sites Internet.

Les tableaux et outils auxquels renvoie le texte fi gurent dans la seconde partie de ce document

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A. LES CAS DIFFICILES 1. LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.1. ETIOLOGIES Voir : tableau des principales étiologies des douleurs neuropathiques périphériques Voir : tableau des principales étiologies des douleurs neuropathiques centrales

1.2. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIA GNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE Voir tableau : Principaux éléments cliniques orientant le diagnostic vers une douleur neuropathique

1.3. SEMIOLOGIE DES DOULEURS

Voir Tableau : sémiologie des douleurs neuropathiques

Caractéristiques clinique d'une douleur nociceptive et d'une douleur neuropathique

Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique Système nerveux normal sans lésions.

Lésion nerveuse périphérique ou centrale.

Rythme mécanique ou inflammatoire.

Composante continue (brûlure) ou composante fulgurante (décharges électriques).

Régionale, sans topographie neurologique systématisée.

Topographie neurologique périphérique (tronc, racine), ou centrale (hémi corporelle).

Examen neurologique normal. Caractéristiques descriptives : serrement, écrasement en étau, broiement, étirement, torsion, arrachement, lourdeur, sourde.

Signes d’hypoesthésie ou d’hypersensibilité (Allodynie). Caractéristiques descriptives : élancement, en éclairs, décharges électriques, picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement.

1.4. DIAGNOSTIC : DN4 Outils : Feuille DN4

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1.5. REGLES GENERALES DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTI QUE : � L'information au patient:

- il est indispensable de se fixer des objectifs réalistes concernant l’efficacité des traitements, antidépresseurs en particulier, souvent partielle . Cet objectif doit être explicité, ainsi que les effets indésirables potentiels . Il n'est pas forcément la suppression de la douleur, mais plutôt son soulagement, associé à une amélioration fonctionnelle se traduisant par une amélioration de la qualité de vie.

- II est aussi nécessaire d'expliquer au patient la prescription à titre antalgique de molécules présentant souvent une autre indication (antiépileptique, antidépresseur...).

- La nature des traitements doit être expliquée afin de limiter les arrêts prématurés après la lecture par le patient des notices d'information accompagnant ces médicaments.

� La multidisciplinarité :

- La prise en charge de la douleur, notamment lorsqu'elle est chronique, nécessite dans l'idéal une approche multidisciplinaire, afin de prendre en compte ses différentes composantes médicale, psychologique et sociale.

� La prise en charge pharmacologique doit enfin toujours se concevoir dans un contexte plus général de

prise en charge globale des patients , qui inclut le traitement : - des conséquences psychoaffectives de la douleur - du handicap physique éventuel - des conséquences socioprofessionnelles de la douleur (adaptation de poste…)

1.6. REGLES GENERALES CONCERNANT LES MEDICAMENTS :

� Les douleurs neuropathiques sont en règle générale réfractaires aux analgésiques usuels et aux anti-

inflammatoires non stéroïdiens. � Elles peuvent parfois répondre aux opioïdes , mais en général à condition que ceux-ci soient

administrés à doses importantes. � Le traitement des douleurs neuropathiques repose pour l'essentiel sur l'utilisation de produits

appartenant à d'autres classes pharmacologiques : - les antiépileptiques - les antidépresseurs - les anesthésiques locaux

� Or, pour la plupart, ces traitements ne possèdent pas d’indication spécifique en analgésie, à l’exception de : - certains antidépresseurs (amitriptyline et imipramine) qui possèdent l’indication « algies rebelles » - la Carbamazépine qui est indiquée dans la névralgie du trijumeau - la Gabapentine dans le traitement des APZ (algies post zostériennes) - la Prégabaline dans les douleurs neuropathiques périphériques

� Monothérapie versus association médicamenteuse : - Les douleurs neuropathiques ne sont pas toujours suffisamment contrôlées avec un seul

médicament, et il peut être utile d’associer plusieurs médicaments . - Une étude récente, randomisée, contrôlée par placebo, en double aveugle a démontré l’efficacité

d’un traitement à base de Gabapentine et de Morphine dans la neuropathie diabétique et dans la neuropathie post herpétique. Cette association a entraîné un effet antalgique plus prononcé, à des doses plus faibles que celles nécessaires si la Gabapentine ou la Morphine était utilisée séparément; l’incidence des certains effets indésirables tels constipation, sédation et sécheresse de la bouche était toutefois accrue. D’autres études s’avèrent certainement nécessaires pour déterminer quelles sont les meilleures associations et dans quels types de douleurs neuropathiques elles peuvent être utilisées.

� Les traitements les plus simples et la voie orale s eront privilégiés en premier lieu. � Tous les traitements doivent être initiés à doses progressives , en effectuant une titration individuelle

jusqu’à apparition d’une efficacité ou d’effets ind ésirables . � La qualité de l’analgésie doit être réévaluée toutes les 24 à 48 heures pendant la titration

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1.7. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPAT HIQUES

1.7.1. TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES PRI NCIPAUX UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES PRINCIPAUX UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.7.2. TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS ISRS POSSIBLES D ANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS ISRS POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.7.3. TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS IRSNA POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTIDEPRESSEURS IRSNA POSSIBLES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.7.4. TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES LES PLUS UTILI SES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES LES PLUS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.7.5. TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES MOINS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES ANTI-EPILEPTIQUES MOINS UTILISES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.7.6. TABLEAU DES SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL D ANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : TABLEAU DES SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1.8. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Voir : ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

2. LES URGENCES ALGIQUES

Comment démarrer un traitement antalgique en urgenc e ? Comment adapter un traitement antalgique en urgence ?

3. LES DOULEURS PAR METASTASES OSSEUSES

3.1. Prise en charge des douleurs par métastases os seuses (Réseau Alpin)

- La présence de métastases osseuses reste un facteur prédictif de mauvais contrôle de la douleur,

que le patient soit encore ou non sous hormonothérapie et ou chimiothérapie palliative, et justifie pour cela d’une approche pluri professionnelle adaptée.

- Les mécanismes générateurs de la douleur en jeu sont multiples : douleurs osseuses et/ou douleurs par compression nerveuse avec ou sans composante neurogène. La sémiologie clinique et les données paracliniques (scanner, IRM, scintigraphie osseuse…) prennent tout leur sens.

- Les antalgiques et co analgésiques ont toute leur importance, particulièrement les opiacés de grade III (avec ou sans PCA), les AINS (ou corticoïdes si compression nerveuse), les antiépileptiques et/ou tricycliques en cas de douleurs neurogènes associées et les biphosphonates , ces derniers étant aussi les médicaments de référence du traitement de l’hypercalcémie par métastases osseuses.

- La radiothérapie externe a une place privilégiée dans le traitement des douleurs par métastases osseuses. Elle répond à des règles et schémas thérapeutiques précis. Ses effets indésirables à court et/ou à moyen terme interviennent dans le choix du traitement.

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- La radiothérapie interne ou métabolique s’effectue en service de médecine nucléaire avec le Strontium 89 ou l’EDTMP-Samarium 153. Elle est indiquée en cas de plusieurs sites douloureux non contrôlables par la radiothérapie externe ou en association avec celle-ci lorsqu’il est nécessaire d’irradier plus particulièrement un site. L’effet antalgique est d’autant plus important que l’indication est posée tôt dans l’histoire de la maladie.

- Enfin il faut insister sur une réévaluation régulière, les possibilités thérapeutiques sont réelles et à adapter au cas par cas.

3.2. Principaux biphosphonates utilisés en soins pa lliatifs pour traiter la douleur et/ou l’hypercalcémie Tous ont l’AMM pour leur utilisation en prévention des complications osseuses chez les patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse pathologique. * moins utilisé en IV au profit des nouvelles générations de biphosphonates, mais intéressant en cas d’absence de voie veineuse avec 300 mg/24h au PSE, par voie SC pendant quelques jours.

DCI Spécialités Forme galénique Posologie

Acide clodronique

CLASTOBAN® LYTOS®

Gélule à 400 mg et cp à 800 mg (soluté inj. IV ou SC 300 mg)* CP 520 mg

2 gélules matin et soir (400mg) ou 2 cp le soir à distance des repas (800mg). 2 cp à distance d’un repas.

Acide pamidronique

AREDIA® Soluté inj. IV 15, 60, 90 mg 60 à 90 mg en IV en 2h dans un soluté isotonique toutes les 3-4 semaines.

Acide zolédronique

ZOMETA® Soluté inj. IV 4 mg 4 mg en IV en 15 mn dans un soluté isotonique toutes les 3 à 4 semaines.

Acide ibandronique

BONDRONAT® Soluté inj. IV 2 mg 2 à 4 mg en IV en 2h dans un soluté isotonique toutes les 3 à 4 semaines.

Inhibiteurs de la résorption osseuse : biphosphonat es Acide clodronique CLASTOBAN 300mg/5ml sol inj p perf : 5Amp 5ml [HOP] CLASTOBAN 300mg/5ml sol inj p perf : 5Amp/5ml [HOP] CLASTOBAN 400 mg gél: Plaq/60 CLASTOBAN 800mg cp pellic: Plq/60 LYTOS 520 mg cp pellic : B/30 Acide étidronique ETIDRONATE MERCK 200 mg cp : B/60 ETIDRONATE MERCK 400 mg cp : B/14 ETIDRONATE SANDOZ 400 mg cp : B/14 DIDRONEL 200 mg cp : B/60 DIDRONEL 200 mg cp : B/14 Acide ibandronique BONDRONAT 2mg/2ml sol diluer p perf : Fl/2ml [HOP] BONDRONAT 6mg/6ml sol diluer p perf : Fl/6ml BONDRONAT 6mg/6ml sol diluer p perf : 5Fl/6ml [HOP] Acide pamidronique AREDIA 15 mg/5 ml pdre/solv p sol p perf IV : 4Fl+Amp AREDIA 60 mg/10 ml pdre/solv p sol p perf IV : Fl+Amp AREDIA 90 mg/10 ml pdre/solv p sol p perf IV : Fl+Amp OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : Fl/2ml

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OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : Fl/4ml OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : Fl/6ml OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 1Amp/2ml OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 1Amp/4ml OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 1Amp/6ml OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf IV : 4Fl/1ml PAMIDRONATE DE SODIUM FAULDING 3 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml [HOP] PAMIDRONATE DE SODIUM FAULDING 3 mg/ml sol diluer p perf : 5Fl/5ml [HOP] PAMIDRONATE DE SODIUM FAULDING 6 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml [HOP] PAMIDRONATE DE SODIUM FAULDING 9 mg/ml sol diluer p perf : Fl/10ml [HOP] PAMINJECT 3mg/ml sol diluer p perf : 1Fl/20ml PAMINJECT 3mg/ml sol diluer p perf : 1Fl/30ml PAMINJECT 3mg/ml sol diluer p perf : 4Fl/5ml Acide zolédronique ZOMETA 4 mg/5 ml sol diluer p perf IV : Fl/1

3.3. Intérêt de la radiothérapie externe en soins p alliatifs

La radiothérapie externe palliative et/ou antalgique implique pour le radiothérapeute une connaissance approfondie de l’histoire naturelle de la maladie et surtout du parcours médical du patient (chimiothérapie, radiothérapie antérieure, pronostic vital) afin d’évaluer les bénéfices attendus et les risques de toxicité. Son mode d’action peut être simplifié en deux mécanismes distincts. - Action anti-tumorale, (bien que la dose totale délivrée soit inférieure à celle utilisée en situation

curative, ce qui reste acceptable pour un objectif de contrôle tumoral à court ou moyen terme). - Action anti-inflammatoire

Les objectifs d’une radiothérapie palliative sont : - D’avoir une efficacité rapide - D’être le moins contraignante pour le patient - D’être bien tolérée. En pratique cela revient à : - Minimiser le délai de mise en route. - Simplifier la technique en réduisant le nombre de faisceaux traités (tout en tenant compte des

irradiations à venir). - Délivrer de fortes doses par fractions sur un volume limité (ne traiter que le volume

pathologique).

3.4. Produits disponibles en France en 2006 pour la radiothérapie interne des métastases osseuses

METASTRON QUADRAMET

Principe actif Strontium 89 (analogue calcique) Samarium 153 + EDTMP (diphosphonate)

Caractéristiques physiques

Demi-vie = 50,5 jours Émetteur β- exclusif

Demi-vie = 46,3 heures Émetteur β- et γ

Pharmacocinétique Élimination urinaire lente Élimination urinaire rapide et importante

Indications Métastases osseuses multiples douloureuses d’un carcinome prostatique

Métastases osseuses multiples douloureuses, hyperfixantes en scintigraphie quelque soit le primitif

Dispositions En ambulatoire Arrêt de toute médication calcique 2 semaines avant

Hospitalisation de jour en médecine nucléaire pour recueil des urines des 6 premières heures (radioprotection de l’environnement)

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Mesures de radioprotection

Pour les patients incontinents : sondage urinaire pendant 10 jours et vidange des poches à urine dans les toilette avent de les jeter. Pour les autres : utilisation des toilettes.

Résultats 70 % de réponses dont 30 % de réponse complète

10 j à 6 semaines après l’injection 6 mois

1 à 4 semaines après l’injection 4 mois

Effets Début : Durée moyenne :

Augmentation transitoire des douleurs chez 10 % des patients +++

Surveillance hématologique

NFS hebdomadaire de la 2ème semaine jusqu’à normalisation

Répétition de l’injection

Après 3 mois Après 8 semaines

4. LES DOULEURS LIEES AUX ACTES

4.1. Synthèse des Standards Options Recommandations de la FNCLCC 2003 pour l’évaluation de la douleur liée aux actes

Standards Options Recommandations

Douleur aiguë liée aux actes chez un patient communicant et enfant de plus de 6 ans.

- Évaluer la pénibilité d'un acte médical ou d'un soin potentiellement douloureux (accord d’experts).

- Recueillir l’efficacité et les effets indésirables des mesures antalgiques adoptées (accord d’experts).

utiliser l'échelle d'évaluation avant et après l'acte douloureux.

Douleur aiguë liée aux actes chez un patient non communicant et enfant de moins de 6 ans.

Évaluer la douleur avant et après un acte médical ou un soin par hétéro-évaluation (accord d’experts).

- L'évaluation de la douleur peut être faite par un observateur extérieur au geste potentiellement douloureux (accord d’experts).

- Différentes échelles d'hétéro-évaluation peuvent être utilisées (accord d’experts)

- Utiliser des échelles comportementales chez l'enfant (accord d’experts).

- Utiliser les items de l’échelle DOLOPLUS 2 (7 premiers items) ECPA ou DEGR® pour identifier plus précisément les signes d’expression douloureuse (accord d’experts).

- En cas de doute, un test thérapeutique peut être effectué : Si une amélioration du comportement est observée (disparition des signes de la douleur), le traitement sera reconduit pour les actes suivants de même nature (accord d’experts).

Evaluation de la douleur en phase terminale.

La démarche d’évaluation de la douleur, le caractère systématique de

(Idem) - La toilette, les mobilisations et les autres situations à risque de douleur provoquées

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l’évaluation, la stratégie et l’utilisation des outils d’évaluation chez les personnes communicantes et chez les personnes non communicantes, restent vrais et s’appliquent en phase terminale.

doivent être identifiées (accord d’experts).

- Dans les situations difficiles, un premier recours peut-être l’utilisation d’outils d’hétéro-évaluation.

- L’analyse des effets indésirables des différents traitements en cours devrait être particulièrement soigneuse (accord d’experts).

- Le recours aux experts en soins palliatifs ou en évaluation et traitement de la douleur est recommandé (accord d’experts).

4.2. Synthèse des recommandations de l’ANAES 2000-2 001-2002

- Les soins peuvent engendrer des douleurs induites (injections, pansements, nursing et

manipulations) et relever de moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.

- Il est recommandé de prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif (prescription d’un opioïde à libération immédiate ou d’anesthésiques locaux, techniques de soins adaptées tels que mobilisation douce, regroupement des soins).

- Dans le cas particulier du patient devenant comateux en phase agonique, il est recommandé de

poursuivre le traitement antalgique . La voie d'administration sera éventuellement adaptée en tenant compte des règles d'équianalgésie.

- La douleur liée à l’escarre, aux changements de pos ition, au nettoyage des plaies et au

changement de pansements doit être prise en charge même s’il existe déjà un traitement antalgique de fond.

- L’antalgie par voie intraveineuse ou sous-cutanée autocontrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour les douleurs survenant à la mobilisation ou lors d’un soin ou en cas de douleurs paroxystiques.

- Un supplément d’antalgie peut être nécessaire pour prévenir les douleurs induites, en particulier par la mobilisation et les soins. Un opioïde à libération immédiate peut être alors associé aux opioïdes à libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant la mobilisation ou le soin douloureux.

- La douleur de l’escarre peut être spontanée ou non, brutale et inattendue, limitée aux soins, aux

changements de position ou aux mobilisations ou présente en continu. La douleur n’est pas corrélée à la taille de l’escarre. Il est recommandé d’évaluer régulièrement la douleur pour mieux orienter sa prise en charge.

- Il est recommandé d’utiliser des antalgiques selon la stratégie en 3 paliers recommandée par

l’OMS. Cependant, des douleurs intenses lors des soins d’escarre peuvent justifier d’emblée l’utilisation d’un antalgique de palier 3. Le degré d’anxiété du patient participe à la majoration du vécu douloureux nécessitant la réassurance répétée, le respect du patient et de sa pudeur, l’adaptation des rythmes soignants / patient, un traitement médicamenteux si besoin.

- Néanmoins, dans un contexte de soins palliatifs, l’excès de soin ou le soin inadapté est un risque

potentiel. L’évolution de la maladie implique des renoncements à certaines formes de soins et des investissements sur d’autres aspects de la prise en charge. Les objectifs des soins d’escarre seront adaptés à l’état physique et psychologique du patient.

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4.3. Points forts pour la pratique quotidienne

- Pour les soins douloureux en pratique (plaie, pansement, mobilisations, nursing), nécessaire association d’un traitement par voie local et d’un traitement par voie générale.

- Le traitement local comprend souvent un anesthésique local en spray (Xylocaïne® spray), pommade EMLA®, du RIVOTRIL® local car la composante neuropathique est fréquemment sous estimée (ampoule de 1mg ou 2mg dans 5 à 10 cc sur une plaie, tumeur ulcérée, intra rectal, cathlon dans le pansement).

- Le traitement général comprend souvent de la morphine (0,10 à 0,15mg / kg SC ou IV) ou 10 % de la dose quotidienne si le malade reçoit déjà un traitement morphinique.

- L’utilisation du MEOPA est souvent efficace. - Une sédation ponctuelle est parfois nécessaire avec l’Hypnovel®, souvent 2 à 5 mg SC 15mn à

20mn avant les soins). - Il est important de respecter les délais d’action suffisants des produits utilisés : 15 à 30 mn après

Hypnovel®, au moins 30 mn après morphine sous cutanée, 1h après morphine orale L.I., 5 à 10 mn d’inhalation de MEOPA.

- Il est nécessaire de se souvenir que le contrôle d’un symptôme prévient sa récidive (peur de souffrir) et que l’anxiété liée aux soins est un facteur majeur de souffrance. A noter qu’il arrive souvent que l’on puisse se passer du traitement par le MEOPA après la réalisation de quelques soins successifs quand le malade a moins d'appréhension.

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B. BIBLIOGRAPHIE 1. DOCUMENTS A - ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Modalités de prise en charge de

l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs. déc 2002 : 14-15, 64-75. www.anaes.fr - ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Évaluation et prise en charge

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G

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Methadone use. A randomized controlled trial. Jama 2000; 283: 367-72. 2. SITES - SETD (Société d'Étude et de Traitement de la Douleur) : http://www.setd-douleur.org/ - Ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr - PEDIADOL : http://www.pediadol.org , http://www.sparadrap.org - ENSEMBLE CONTRE LA DOULEUR : http://www.sans.douleur.com - SFAR (Société Française d'Anesthésie Réanimation):http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html - Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : http://www.fnclcc.fr - DOLOPLUS : http://www.doloplus.com - ECPA : http://membres.lycos.fr/papidoc/12echelecpa.html - Institut UPSA : http://www.institut-upsa-douleur.org - Assistance public-Hôpitaux de Paris : http://interclud.ap-hp.fr/ext/contact.htm - Société Suisse de prise en charge de la douleur : http://www.dolor.ch/content_f/index.html - La Mirandière : site comportant une importante bibliographie et adresses de sites: http://www.usp-

lamirandiere.com/biblio.htm - Douleur chez les personnes âgées : http://www.geocities.com/bpradines/Douleursites.htm - Corpus médical de la Faculté de Grenoble : http://www-sante.ujf-

grenoble.fr/SANTE/alpesmed/corpus.htm?menu=01+rub=02+disci=D02 - Palliatif, site francophone des soins palliatifs : http://www.palliatif.org/content/category/2/7/25/ - Centre François-Xavier Bagnoud : http://www.cdrnfxb.org/index.php - Guides et recommandations de la SFAP : http://www.sfap.org/content/category/4/15/45/

15

C. LES OUTILS

16

1. DOULEURS NEUROPATHIQUES 1.1. PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHI QUES PERIPHERIQUES Principales étiologies des douleurs neuropathiques périphériques

Traumatiques Post opératoire Accidentel

+++

Infectieuses Zona VIH

+++

Métaboliques Diabète +++

Cancéreuses Infiltration, compression Irradiation Chimiothérapie

+++

Toxiques Médicaments** Alcool Toxiques industriels

+++ +

Immunes Hématologiques

Gougerot-Sjögren Dysglobulinémie Lymphomes

++

Idiopathiques Polyneuropathie sensitive distale à petites fibres

++

Héréditaires Amylose Maladie de Fabry

+

1.2. PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHI QUES CENTRALES

Etiologies des douleurs neuropathiques centrales pa r ordre de fréquence décroissante

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques

Environ 10% des patients

Traumatismes médullaires Environ 30% des patients paraplégiques

Sclérose en plaques Environ 30% des patients

Syringomyélie Environ 80% des patients

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1.3. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIA GNOSTIC VERS UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE

1. Plaintes douloureuses caractéristiques

Douleurs spontanées, survenant sans stimulus, associant : • un fond douloureux permanent à type de brûlure, d’étau, d’arrachement… • une composante paroxystique à type de décharges électriques, d’élancements…

Douleurs provoquées, souvent encore plus intenses que les douleurs spontanées : l’allodynie mécanique au frottement ou à la pression en est un aspect typique.

2. Sensations non douloureuses anormales

Dysesthésies et paresthésies

3. Lésion neurologique dans les antécédents avec fr équemment un intervalle libre

Les douleurs neuropathiques sont en général séquellaires (contrairement aux douleurs nociceptives qui résultent de lésions tissulaires évolutives), avec apparition de la douleur de quelques jours à plusieurs mois voire plusieurs années après la survenue de la lésion.

4. Topographie neurologique de la douleur

Le territoire de la douleur répond à une systématisation neurologique et est variable selon la localisation de la lésion : • périphérique (tronculaire, radiculaire, plexique, polyneuropathique), • centrale (encéphalique, médullaire). Pour cette étape importante du diagnostic, il est recommandé d'utiliser des modèles pré dessinés.

5. Troubles objectifs de la sensibilité à l'examen clinique

Signes négatifs d'hyposensibilité : hypoalgésie, hypoesthésie. Signes positifs d'hypersensibilité : allodynie, hyperalgésie, hyperpathie.

6. Douleur non calmée par les antalgiques usuels

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1.4. SEMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

SÉMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Douleurs spontanées Douleurs provoquées Sensations anormales non douloureuses

Stimulation normalement

non nociceptive

Stimulation normalement nociceptive Continues Discontinues

Allodynie Hyperalgésie

Dysesthésies Paresthésies

Mécanique et/ou thermique Brûlure

Étau Arrachement…

Décharges électriques

Élancements… Statique

Dynamique Chaud Froid

Fourmillement Picotement

Démangeaisons

19

1.5. OUTIL D’AIDE AU DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR NEURO PATHIQUE DN4

OUTIL D’AIDE AU DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR NEUROPATHI QUE DN4

(source : groupe d’experts français sur les douleurs neuropathiques)

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic. Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher. Les réponses sont comptabilisées : 1 pour chaque « oui », 0 pour chaque « non » Si le score du patient est égal ou supérieur à 4, l e test est positif, avec une sensibilité à 82.9%, e t une spécificité à 89.9%

INTERROGATOIRE DU PATIENT

Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plus ieurs des caractéristiques suivantes ?

1. brûlure oui � non �

2. sensation de froid douloureux oui � non �

3. décharges électriques oui � non �

Question 2 : la douleur est-elle associée dans la m ême région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

4. fourmillements oui � non �

5. picotements oui � non �

6. engourdissements oui � non �

7. démangeaisons oui � non �

EXAMEN DU PATIENT

Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

8. hypoesthésie au tact oui � non �

9. hypoesthésie à la piqûre oui � non �

Question 3 : la douleur est-elle provoquée ou augme ntée par :

10. frottement oui � non �

SCORE TOTAL: /10

20

1.6. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

21

2. LES MÉDICAMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES 2.1. ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES PRINCIPAUX UTILIS ES DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

TRICYCLIQUES

DCI Spécialités Formes disponibles Posologie habituelle Caractères

Imipramine TOFRANIL cp 10, 25 mg

Psychotonique

Amytryptiline LAROXYL

cp 25, 50 mg sol buv 4% (1gtte=1ml) sol inj IM IV 50mg/ml

Sédatif Activité Mono

Aminergique mixte

Clomipramide ANAFRANIL

cp 10, 25, 50 mg sol inj IV 25mg/2ml

Psychotonique Activité Mono

Aminergique mixte

Trimipramine SURMONTIL

cp 25, 100 mg sol buv 4%

Obtenue par palier sur 15 jours Souvent voisine de 1 mg/kg (parfois supérieure) Débuter à doses faibles (10 à 20 mg) Monoprise le soir (pour les sédatifs)

Sédatif ++

Activité NorAdrénergique

Pas d’AMM

2.2. ANTIDEPRESSEURS ISRS POSSIBLES DANS LES DOULEU RS NEUROPATHIQUES

ISRS INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SE ROTONINE

DCI Spécialités Formes disponibles Posologie habituelle Caractères

Citalopram SEROPRAM®

cp sec 20 mg sol buv 40 mg/ml sol inj 20mg/0,5ml, 40mg/ml

20 à 60 mg/

Fluoxétine PROZAC® cp ou gel 20 mg sol buv 20mg/5ml 5 à 60 mg/j

Paroxétine DEROXAT® cp 20 mg susp buv 20mg/10ml 20 à 6à mg/j

Sertratine ZOLOFT® gel 25 et 50 mg 50 à 200 mg/j

Sérotoninergiques purs

Hors AMM

2.3. ANTIDEPRESSEURS IRSNA POSSIBLES DANS LES DOULE URS NEUROPATHIQUES

IRSNA INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE

DCI Spécialités Formes disponibles

Posologie habituelle

Contre-indications

Effets secondaires Caractères

Venlafaxine EFFEXOR® EFFEXOR LP®

cp 25, 50 mg gel 37,5 mg

37,5 à 75 mg/j

Milnacipram IXEL® gel 25, 50 mg cp 15 mg

25 à 100 mg/j

Mirtazapine NORSET® sol buv 15 mg/ml

15 à 45 mg/

Adaptation des posologies si insuffisance rénale Association aux IMAO

Nausées Vomissements Constipation Vertiges Sécheresse buccale

Activité Mono Aminergique

mixte

Hors AMM

22

2.4. ANTI-EPILEPTIQUES LES PLUS UTILISES DANS LES D OULEURS NEUROPATHIQUES

DCI CARBAMAZEPINE CLONAZEPAM GABAPENTINE PREGABALINE

Spécialité TEGRETOL®

TEGRETOL LP® RIVOTRIL® NEURONTIN® LYRICA®

Formes disponibles

cp séc 200 mg susp buv 100mg/5ml cp séc LP 200, 400 mg

cp séc 2 mg sol inj 1 mg/ml IM ou IV gouttes 0,25% (1 goutte = 0,1 mg)

gél 100, 300, 400 mg (peuvent être ouvertes) cp 600 et 800 mg

cp 75, 150 mg

Progression des posologies

100 mg/8h en augmentant par palier de 100 mg tous les 2 à 5 jours

obtenu progressivement par palier de 1 à 5 gouttes

obtenu par paliers de 300 mg tous les 3 jours

Débuter à 75 mg/j augmentation à 150 mg après 3 à 7 jours

Posologies habituelles

de 600 à 1000 mg/jour en 2 ou 3 prises

De 0,05 à 0,1mg/kg/j en monoprise le soir

en moyenne 1800 mg/j max 3600 mg/j en 3 prises

maximum 600 mg/j

Contre indications

BAV ATCD d'hypoplasie médullaire Porphyrie

Insuffisance respiratoire sévère. Apnée du sommeil Insufisance hépatique Myasthénie

Hypersensibilité gabapentine

Intolérance au galactose Syndrome de malabsorption du glucose et du galactose Déficit en lactase

Interactions Inducteur enzymatique Interactions médic. ++

Alcool Dépresseurs SNC

Non Non

Effets secondaires

Neuro. (somnolence…) Digestifs (nausées…) Hémato.(neutropénie..) Cutanés (Lyell…) Hyponatrémie

Somnolence Amnésie rétrograde Tr. comportement Syndrome de sevrage

Vertiges Somnolence (début Tt) Nausées Céphalées Convulsions Tr Comportement

Etourdissements Somnolence Euphorie, confusion Orexigène Dyspnée Constipation

AMM

Névralgie du trijumeau et du glossopharyngien; douleurs Neuropathiques de l'adulte

Non Douleur post zostérienne de l'adulte

Douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte

Remarques Pas de corrélation tégrétolémie/antalgie Posologie à adapter à

la fonction rénale Posologie à adapter à la fonction rénale

Indication type

Décharges paroxystiques

Décharges paroxystiques

Paroxysmes Fond douloureux continu Allodynies mécaniques et thermiques froides

Fond douloureux continu Décharges paroxystiques

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2.5. ANTI-EPILEPTIQUES MOINS UTILISES DANS LES DOUL EURS NEUROPATHIQUES

DCI PHENYTOINE OXCARBAZEPINE VALPROATE DE SODIUM LAMATRIGINE TOPIRAMATE

Spécialité DI-HYDAN® DILANTIN®

PRODILANTIN® TRILEPTAL ® DEPAKINE® LAMICTAL ® EPITOMAX®

Formes disponibles

cp séc 100 mg sol inj 250 mg/5ml IV sol inj 75 mg/ml IM ou IV (réservé hôpital)

cp séc 150, 300, 600 mg susp buv 60 mg/ml

cp 200, 500 mg cp chrono 500 mg sol buv 200 mg/ml sirop 57,64 mg/ml sol inj 400 mg/4ml IV (réservé hôpital)

cp 2, 5, 25, 100, 200 mg cp 25 et 50 mg pour instauration du ttt

cp 50, 100, 200 mg gél 15, 25, 50 mg

Progression des posologies

augmenter par palier de 7 jrs

200 mg/8h en augmentant par palier de 1 à 2 sem.

débuter à 25 mg/j augmentation par palier de 25 mg tous les 15 jours

débuter à 25 mg/j augmentation de 25 mg par semaine

Posologies habituelles

4 mg/kg/j en 2 prises 600mg/j en 2 prises max 2400 mg/j

Sans dépasser 20 à 30 mg/kg/jour

Contre indications

Intolérance gluten Hépatite Porphyrie

Insuffisance hépatique

Hypersensibilité aux sulfamides

Interactions

Inducteur enzymatique Interactions médic. ++

Allergie croisée carbamazépine Pas d'interactions médicamenteuses.

Inducteur enzymatique Interactions médic. ++

Association au millepertuis

Effets secondaires

Digestifs (nausées…) Neuro. (confusion…) Hémato. (anémie…) Cutanés (Lyell…)

Neuro. (céphalées…) Hyponatrémie

Hépatotoxicité Tr digestifs

Cutanées (Lyell) Prise de poids

Lithiase urinaire Troubles cognitifs

AMM

Névralgie du trijumeau

Tt prophylaxique de la crise migraineuse

Remarques

Contrôle de la natrémie

Peu utilisé Manif. cutanées favorisée par association au valproate de sodium Arrêt immédiat du ttt en cas d'éruption cutanée

Indication type

Neuropathie diabète et VIH

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2.6. SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEU RS NEUROPATHIQUES

SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEURS NE UROPATHIQUES

FORMES DOSAGES SPECIALITES (2/07) NOTES

Comprimé 50 mg TRAMADOL Arrow TRAMADOL Eg TRAMADOL Qualimed TRAMADOL Ratiopharm TRAMADOL Sandoz TRASEDAL

Durée d’action : 4 à 6 h

100 mg CONTRAMAL MONOALGIC MONOTRAMAL TOPALGIC

150 mg CONTRAMAL TOPALGIC

200 mg CONTRAMAL MONOALGIC MONOTRAMAL TOPALGIC

Comprimé LP

300 mg MONOALGIC MONOTRAMAL

Durée d’action LP : 12 h

Gélule 50 mg CONTRAMAL TOPALGIC TRAMADOL Biogaran TRAMADOL Ivax TRAMADOL Merck TRAMADOL Teva TRAMADOL Zydus

Durée d’action : 4 à 6 h

50 mg ZAMUDOL Durée d’action LP : 12 h

100 mg MONOCRIXO ZAMUDOL

Durée d’action LP : 12 h

150 mg MONOCRIXO ZAMUDOL

Durée d’action LP : 12 h

Gélule LP

200 mg MONOCRIXO ZAMUDOL

Durée d’action LP : 12 h

50 mg BIODALGIC TRAMADOL G Gam TRAMADOL Irex TRAMADOL Merck TRAMADOLTeva TRAMADOL Winthrop TRASEDAL ZUMALGIC

Durée d’action : 4 à 6 h Cp effervescent

100 mg TAKADOL ZUMALGIC

Cp orodispersible 50 mg OROZAMUDOL Durée d’action : 4 à 6 h

Solution buvable 100 mg/ml CONTRAMAL TOPALGIC

Durée d’action : 4 à 6 h

Injectable IV (SC) 100 mg/2ml CONTRAMAL TOPALGIC ZAMUDOL

Réservé Hôpitaux Voie SC possible (tolérance moyenne)

Associations 37,5 mg Tramadol 325 mg Paracétamol

IXPRIM ZALDIAR