Formation en Diabétologie

Ministère de la Santé Direction des Ressources Humaines

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DIABETOLOGIE

Responsables pédagogiques : Pr. CHRAÏBI Abdelmajid

Service d’Endocrinologie

CHU Ibn Sina - Rabat

En collaboration avec

Mme. MOUZOUNI F.Z.

Chef de service des Maladies Endocriniennes

DMNT/DELM/ Rabat


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FORMATION EN DIABETOLOGIE

BUT :

Être capable d’assurer une prise en charge correcte des patients

diabétiques au niveau des centres de santé et des hôpitaux de zones.

OBJECTIFS GENERAUX:

I- Pouvoir dépister et diagnostiquer un diabète II- Pouvoir différencier entre diabète de type 1 et diabète de T2

III- Pouvoir instaurer le traitement adéquat et l’adapter en fonction de

l’équilibre glycémique

IV- Pouvoir assurer le suivi métabolique du diabétique

V- Pouvoir dépister les complications

VI- Pouvoir éduquer le patient diabétique

VII- Pouvoir identifier les patients à référer


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I. Pouvoir dépister et diagnostiquer un diabète 1) Dépister les sujets à risque de développer un diabète de type 2

2) Dépister un diabète gestationnel

3) Reconnaître les signes cliniques

4) Confirmer par la biologie

II. Pouvoir différencier entre diabète de type 1 et diabète de

type2

III. Pouvoir instaurer le traitement adéquat et l’adapter en

fonction de l’équilibre glycémique 1) Instaurer des objectifs thérapeutiques

2) Pouvoir expliquer les mesures hygiéno-diététiques

3) Reconnaître les classes thérapeutiques en Diabétologie

4) Savoir manier ces différentes classes

IV. Pouvoir assurer le suivi métabolique du diabétique

V. Pouvoir reconnaître et prendre en charge les complications

métaboliques aigues 1) Reconnaître et prendre en charge une hypoglycémie

2) Reconnaître et prendre en charge une cétoacidose diabétique

3) Reconnaître et prendre en charge une hyperosmolarité

VI. Rechercher systématiquement une infection

VII. Pouvoir dépister les complications dégénératives 1) Dépister les micro angiopathies

a) Dépister la néphropathie

b) Dépister la rétinopathie

c) Dépister la neuropathie

d) Dépister les complications neuropsychologiques


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2) Dépister la macro angiopathie

a) Dépister et traiter l’hypertension artérielle

b) Dépister la coronaropathie

c) Dépister l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

3) Dépister le pied diabétique

VIII Pouvoir éduquer le patient diabétique

IX Pouvoir identifier les patients à référer


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I. Pouvoir dépister et diagnostiquer un diabète

1) Dépister les sujets à risque de développer un diabète de type 2

a- Sujets à risque

- Âge de 40 ans et plus

- Parent du premier degré atteint de diabète de type 2

- Membre d’une population à haut risque (p. ex. personne de descendance

autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine)

- Antécédents d’intolérance aux hydrates de carbone ou d’anomalie de la

glycémie à jeun

- Présence de complications associées au diabète

- Maladie vasculaire (coronarienne, cérébrovasculaire ou périphérique)

- Antécédents de diabète gestationnel

- Accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé

- Hypertension artérielle

- Dyslipidémie

- Surpoids

- Obésité abdominale

- Syndrome des ovaires poly kystiques

- Acanthosis nigricans

- Schizophrénie

b- Moyens de dépistage :

Tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus, plus tôt et/ou plus souvent en

présence d’autres facteurs de risque de diabète déjà cités : sera réalisé une

glycémie à jeun ± une charge glucosée à 75g


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2) Dépistage du diabète gestationnel

a- Femme enceinte à risque élevé dés la 1ère consultation :

- Age ≥ 35 ans,

- Excès pondéral : IMC > 25 kg/m2 avant la grossesse

- Diabète familial du premier degré,

- Antécédent de diabète gestationnel.

- Antécédent d’accident vasculaire

- Antécédent d’accouchement d’un nouveau né macrosome

- Hypertension artérielle (> 140/90 mm Hg)

- Hypertriglycéridémie (> 2,5 g/l) et/ou HDL- c bas< 0,35 g/l)

- Hyperglycémie modérée à jeun connue ou intolérance aux hydrates de carbone.


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b- Femme enceinte à faible risque : entre 24-28 semaines d’aménorrhée

c- Moyens de dépistage d’un diabète gestationnel : le dépistage se fait par :

� Test simplifié de O’Sullivan : Glycémie 1 h après 50 g glucose per os:

- Si G ≥ 2 g/l : diagnostic certain

- Si G ≥ 1,30 g/l : diagnostic probable, faire HGPO pour confirmer

� Hyperglycémie provoquée par voie orale( HGPO) : 100 g glucose per os, sur

3 h, sans modifier l’alimentation spontanée les jours précédents : diagnostic si au

moins 2 valeurs ≥ à:

- 0,95 g/l à jeun

- 1,80 g/l à 1 h

- 1,55 g/l à 2 h

- 1,40 g/l à 3 h

� Les tests sont inutiles si glycémies à jeun ≥ 1,26g/l

3) Reconnaître les signes cliniques : syndrome polyuro- polydipsique, asthénie,

amaigrissement…

4) Confirmer par la biologie : les critères diagnostiques du diabète, revus par l’OMS en

1999 :

- Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l

- Glycémie à tout moment de la journée ≥ 2,00 g/L

- Glycémie 2h après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 2,00 g/L

En l’absence de symptômes cliniques, le diagnostic de diabète, avant d’être retenu, doit

être confirmé par une deuxième mesure montrant un nouveau résultat anormal.


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II. Pouvoir différencier entre diabète de type 1 et diabète de

type2

Diabète type 1

Diabète type 2

FREQUENCE

10%

90%

AGE DE SURVENUE

En général <30 ans

En général >40ans

SYMPTOMES

Survenue de façon brutale

Polyurie, polydipsie, polyphagie

fatigue intense, amaigrissement

Le plus souvent

asymptomatique

Tendance aux infections

POIDS Maigreur Surpoids

HEREDITE + - +++

PARAMETRES

BIOLOGIQUES

Hyperglycémie importante

le plus souvent

Hyperglycémie modérée le

plus souvent

DECOMPENSATION

CETOSIQUE

Cétose spontanée fréquente,

Coma acido-cétosique possible

Absence de cétose

Spontanée

III. Pouvoir instaurer le traitement adéquat et l’adapter en

fonction de l’équilibre glycémique

1) Instaurer des objectifs thérapeutiques :

- Ces objectifs doivent être adaptés à chaque patient et tenir compte de l’âge du

patient, du type de diabète, de l’existence de signes d’insulino requérance, de

l’existence de complications de diabète ou de maladies associées et de

l’existence d’autres facteurs de risque.


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- Consistent à rechercher un équilibre glycémique le plus correct possible c’est à

dire :

� Une glycémie à jeun < 1,20 g/l

� Une glycémie post-prandiale < 1,60 g/l ou mieux < 1,40 g/l

� Une hémoglobine glyquée : HbA1c< 7% voire < 6,5%

- Chez les sujets âgés, il ne faut pas s’acharner à avoir un équilibre parfait car il y

a un risque important d’hypoglycémie.

2) Pouvoir éduquer et expliquer les mesures hygiéno-diététiques

a- Mesures diététiques :

- Instaurer un régime hypo ou normo calorique en fonction du poids, de l’âge et

de l’activité physique.

- Se rapprocher le plus possible du poids idéal. La ration glucidique doit être à

base de glucides complexes riches en fibres.

� Mesures diététiques pour le diabète de type 1 :

- La diététique doit assurer un poids et une croissance normaux chez l’enfant.

- Si le poids est normal, la ration calorique sera de 2400 cal/J (30 à 50 cal/Kg/J).

- Si le diabétique est amaigri, une alimentation riche devra être instaurée

jusqu’au retour à un poids idéal.

- La répartition des calories entre les trois grandes variétés de nutriments sera

normale :

� Glucides : 55% de la ration calorique quotidienne soit 200 à 300 g/j.

� Lipides : 30 % de la ration calorique quotidienne.

� Protides : 15 % de la ration calorique quotidienne.

� Mesures diététiques pour le diabète type 2

- S’il existe une obésité associée au diabète ; un régime hypocalorique est

fondamental. Les principaux points en sont :

� Fractionnement de la ration alimentaire au cours de la journée en trois

repas pris à des heures régulières.


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� Suppression des sucres simples au profit des glucides lents.

� Apport de fibres alimentaires.

� Réduction de la ration lipidique globale au détriment des graisses saturées

d’origine animale.

� Suppression des boissons alcoolisées et sucrées.

� Restriction modérée des apports sodés.

- La ration calorique est déterminée en fonction du poids, de l’activité physique,

de l’âge et des circonstances physiologiques (grossesse, allaitement) :

� Chez un sujet obèse, il faut recommander un régime hypocalorique par

rapport à sa ration antérieure. Il sera poursuivi jusqu’au retour à un poids

normal et la surveillance diététique sera maintenue à vie.

� Pas de régime en ambulatoire inférieur à 1000-1200 cal/j.

� Pas de régime inférieur à 1800 cal/j chez la femme enceinte même obèse.

- La répartition des calories sera normale :

� Glucides : 55% de la ration calorique quotidienne.

� Lipides : 30 % de la ration calorique quotidienne.

� Protides : 15 % de la ration calorique quotidienne.

b- Activité physique régulière :

- Au moins 150 minutes d’exercice par semaine et ne pas rester inactif plus de

deux jours de suite.

- AVANT qu’une personne diabétique commence à faire des exercices plus

intenses que la marche, on doit s’assurer qu’elle ne présente pas de troubles qui

pourraient contre-indiquer certains types d’exercices, l’exposer à des blessures

ou être associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires.

3) Reconnaître les classes thérapeutiques en Diabétologie

a- Antidiabétiques oraux (utilisés dans le traitement oral du diabète de type 2)

� Les biguanides : Metformine (médicament insulinosensibilisateur)

� Présentation : - Glucophage 500 mg

- Glucophage 850 mg


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- Glucophage 1000 mg +++

- Stagid+++

- Glycan 500 mg 850 mg

- ADO 850mg � Indications

- En 1ère intention après échec des mesures hygiéno-diététiques.

� Ou en association avec les sulfamides en cas d’équilibre glycémique non

satisfaisant sous monothérapie + mesures hygiéno-diététiques.

� Contre-indications

- Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)

- Insuffisance hépatique

- Affection aigue ou chronique susceptible d’entraîner une hypoxie tissulaire

sévère (insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent…)

- Grossesse

� Posologie et précautions d’emploi

- Elle doit être progressivement croissante (pour atténuer les effets secondaires)

avec une dose optimale de 2g/jr.

- La prise du médicament se fait au milieu des repas

- Arrêt immédiat de la metformine en cas d’affection médicale sévère (nécrose

myocardique, broncho-pneumopathie…)

- Arrêt 48h avant et après une anesthésie générale, une intervention chirurgicale

ou une radiographie nécessitant une injection d’un produit de contraste.

� Effets secondaires

- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée…

- Acidose lactique exceptionnelle mais redoutable favorisée par une insuffisance

rénale, hépatique, hypoxie tissulaire, injection d’un produit de contraste iodé…

- Réaction allergique rare : rash, prurit.


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� Sulfamides hypoglycémiants (médicaments insulinosécréteurs):

� Présentations et posologie :

DCI

Présentation

Posologie

Gliclazide

Diamicron 30 mg LM

Diamicron, Glyazid, Glycemat 80 mg

1 à 4cp/j (en une seule prise / j)

En 2 prises / j

Glimépiride

Amarel , Geprid, Glyset 1, 2, 3 et 4 mg

1 à 6 mg / j (en une seule prise)

Glibenclamide

Hémidaonil 2,5, Daonil 5mg

Benclamid 5mg, Glidiabet 5mg

1 à 3 cp / j (1 cp / prise)

- La posologie doit être croissante en fonction de l’équilibre glycémique

- La prise du médicament se fait avant les repas

- Intérêt de l’observance avec la monoprise

� Indications

- Les sulfamides sont indiqués en 2ème intention après échec des mesures hygiéno-

diététiques en plus de la metformine à dose maximale.

- Ou après échec des mesures hygiéno-diététiques avec contre indication à la

metformine.

� Contre-indications

- Allergies aux sulfamides (anti-bactériens)

- Grossesse

- Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min)

- Insuffisance hépato-cellulaire

- Ethylisme chronique

- Précaution avec certains médicaments qui augmentent l’action des sulfamides

d’où le risque d’hypoglycémie. Ex : sulfamides antibactériens, phénobarbital,

clofibrate, chloramphénicol, AINS, antivitamines K.


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� Incidents

- Hypoglycémie parfois redoutable, d’où respect des modalités de prescription et

éducation du patient car leur action est souvent prolongée et récidivante.

- Intolérance digestive : rare

- Incidents allergiques cutanés

- Toxicité médullaire osseuse

� Autres classes thérapeutiques :

� Les inhibiteurs de l’α glucosidase : Acarbose (Glucor cp 50 et 100 mg) (Inhibiteur

de l’absorption des glucides)

- Peuvent être utilisés chez le diabétique type 2 en visant le contrôle des pics

hyperglycémiques postprandiaux.

- Doit être utilisée à dose progressive.

- Effets secondaires digestifs : météorisme, diarrhée…

- Peut être associé aux autres médicaments oraux, voire à l’insuline.

� Glinides (insulinosécréteurs) : Répaglinide (Novonorm cp 0,5-1-2 mg)

- Peuvent être utilisées chez le diabétique de type 2 débutant avec hyperglycémie

à jeun peu élevée, patients âgés, sujets exposés à un risque d’hypoglycémie, en

cas d’insuffisance rénale légère à modérée.

- Prise une demi-heure avant chaque repas à posologie progressivement

croissante : 0,5 à 4 mg / prise.

- Contre indications : Grossesse, allaitement, insuffisance rénale sévère,

insuffisance hépatique.

� Glitazones (insulinosensibilisateurs): Rosiglitazone :

* Avandia cp 4mg

* Avandamet :( 2mg/500 mg de metformine -2mg/1000mg)

- La rosiglitazone est indiquée dans le traitement du diabète de type 2 :

� En monothérapie : chez les patients (en particulier ceux en surcharge

pondérale) qui sont insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et


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l’exercice physique et pour lesquels la metformine n’est pas adaptée en raison

de contre-indications ou d’intolérance.

� En bithérapie orale en association à la metformine, chez les patients (en

particulier ceux en surcharge pondérale) insuffisamment équilibrés par la

metformine en monothérapie à dose maximale tolérée. A un sulfamide

hypoglycémiant uniquement chez les patients intolérants à la metformine ou

pour lesquels la metformine est contre-indiquée et qui sont insuffisamment

contrôlés par un sulfamide hypoglycémiant.

� En trithérapie orale si HbA1c < 8,5%, en association à la metformine et un

sulfamide hypoglycémiant chez les patients (en particulier ceux en surcharge

pondérale) qui sont insuffisamment contrôlés par une bithérapie orale.

- Contre indiquée en cas d’insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique,

antécédents personnels de polypose colique, antécédents familiaux de cancer du

colon.

- Effets secondaires : hépatotoxicité, prise pondérale, rétention hydrosodée avec

prise pondérale, décompensation d’une insuffisance cardiaque.

� Incrétines : la Sitagliptine

* Januvia 100 mg

* Janumet 50 mg / 850 mg (metformine)- 50mg / 1000mg

- La dose recommandée de Januvia est de 100 mg par jour sous forme de

monothérapie ou en traitement combiné avec la metformine.

- Januvia peut être pris au cours des repas ou en dehors de ceux-ci.

- Chez les patients avec insuffisance rénale modérée à sévère la dose,elle doit être

diminuée à 50mg voire 25mg.

b- Insulinothérapie

� Différents types d’insuline:

- IL existe des insulines humaines et analogues de l’insuline humaine

- A durée d’action rapide, intermédiaire et prolongée.


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L’insulinothérapie :

− Est le traitement du diabétique de type 1.

− Peut être instaurée chez un diabétique de type 2 :

* En cas d’échec du traitement oral maximal et bien conduit

* En cas de contre indication aux ADO avec échec des mesures hygiéno-

diététiques.

* En cas de signes d’insulino-carence.

− Peut être transitoire chez un diabétique de type 2 :

* Lors d’un épisode infectieux

* En péri-opératoire

Nom de spécialité

Pic sérique

Durée d’action

début fin

Insuline à durée

d’action rapide

Actrapid HM

Umuline rapide

Insulet rapide

1 à 3 H

1 à 3 H

1 à 3 H

30 mn

30 mn

30 mn

8H

5-7H

5-7H

Insuline à durée

d’action

intermédiaire

Insulatard HM

Umuline NPH

Insulet NPH

4 à 12 h

2 à 8 h

2 à 8 h

1h30 min

1h

1h

12 à 16 h

12 à 16 h

12 à 16 h

Insulines

prémélangées

(70% intermédiaire

+ 30% rapide)

Mixtard 30

Umuline Profil 30

Insulet Mix 30

2 à 8 h

1 à 8 h

1 à 8 h

30 mn

30 mn

30 mn

12 à 16 h

12 à 16 h

12 à 16 h

Autres : Insulines analogues

- à action prolongée : glargine (Lantus), détémir (Levemir)

- à action rapide : NovoRapid, Apidra

- analogues mixtes : NovoMix 30, Humalog mix 25


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* Lors d’une grossesse

* En cas de traumatisme

� Schéma thérapeutique (nombre d’injections)

� Dans le schéma thérapeutique, certains éléments essentiels sont à considérer :

- L’âge du sujet

- Le type du diabète

- Les conditions psychosociales

- Les objectifs thérapeutiques

- L’existence ou non de complications vasculaires

� Le nombre d’injections quotidiennes d’insuline conditionne le type d’insuline à

utiliser et ceci dépend des différents objectifs thérapeutiques : bed time,

schéma à 2 ou plusieurs injections :

* Insulinothérapie optimalisée dans les cas où le contrôle doit être très strict :

- Si l’espérance de vie est >à 10-15ans

- Diabétique enceinte ou désirant une grossesse

- S’il existe une complication dégénérative évolutive

- Situations transitoires telle intervention chirurgicale, infection, …

3 à 4 injections par jour

Soit 3 injections/j

I. Rapide I. Rapide I. Pré mélangée ou intermédiaire

Matin Midi Soir

* Un meilleur contrôle doit être obtenu si l’espérance de vie le justifie et aussi pour éviter

les complications métaboliques aiguës tout en assurant une autonomie et des conditions

de vie acceptables :

Deux injections par jour d’insuline intermédiaire ou pré-mélangée Soit

2 injections/j


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I. Pré-mélangée ou intermédiaire I. Pré-mélangée ou intermédiaire

Matin Soir

* Le 3ème schéma a pour objectif le confort du malade : en cas de vieillesse, handicap-

psychique et/ou socioculturel. La normoglycémie ne doit pas être l’objectif

thérapeutique car sa recherche fait courir des risques graves à ces diabétiques :

Une injection : insuline bed time ± ADO

ADO + I. intermédiaire ou analogue à action prolongée à 22 heures

4) Savoir manier ces différentes classes : recommandations de prescription

a- Diabète de type 1 : insulinothérapie (2 à 4 injections)

b- Diabète type 2 : algorithme simple à suivre dans le traitement du diabétique de type

2 :


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IV. Pouvoir assurer le suivi métabolique du diabétique

- HbA1c et glycémie à jeun /3mois

- bilan lipidique/an avec comme objectif : LDL-C < 1g/l

V. Pouvoir reconnaitre et prendre en charge les complications

métaboliques aigues

1) Reconnaitre et prendre en charge une hypoglycémie

Définition : L’hypoglycémie se caractérise par :

� L’apparition de symptômes autonomes ou neuroglycopéniques (tableau3);

� Une glycémie < 0,60 g/L pour les patients recevant de l’insuline ou un sécrétagogue de

l’insuline

� Un soulagement des symptômes après l’administration de glucides.


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Tableau 3: les symptômes de l’hypoglycémie

Symptômes neurogènes (autonomes) Symptômes neuroglycopéniques

Tremblements

Palpitations

Transpiration

Anxiété

Faim

Nausées

Picotements

Troubles de la faculté d’attention

Confusion

Faiblesse

Somnolence

Altérations de la vue

Troubles de l’élocution

Maux de tête

Étourdissements

� La gravité de l’hypoglycémie est fonction des manifestations cliniques. On

distingue :

� L’hypoglycémie légère : Présence de symptômes autonomes. La personne est en

mesure de se traiter elle-même.

� L’hypoglycémie modérée : Présence de symptômes autonomes et

neuroglycopéniques. La personne est en mesure de se traiter elle-même.

� L’hypoglycémie grave : La personne a besoin d’aide et risque de perdre connaissance.

La glycémie est habituellement < 0,50 g/L.

Traitement

Devant une hypoglycémie, il faut arrêter toute activité.

� En cas d’hypoglycémie légère ou modérée : ingestion de 15 g de glucides par voie orale (= 3

ou 4 morceaux ou 3 cuillères à thé de sucre ordinaire dissous dans de l’eau = 3/4 tasse soda

sucré = 1 cuillère à table de miel). On doit suggérer au patient d’attendre 15 minutes, de

mesurer sa glycémie à nouveau et d’ingérer encore 15 g de glucides si sa glycémie demeure <

0,70 g/l.

� En cas d’hypoglycémie grave chez une personne consciente : ingestion de 20 g de glucides.

On doit suggérer au patient d’attendre 15 minutes, de mesurer sa glycémie à nouveau et

d’ingérer encore 15 g de glucose si sa glycémie demeure < 0,70 g/l.


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� En cas d’hypoglycémie grave chez une personne inconsciente : administration de 10 à 25 g

de glucose (30 à 50 cc de sérum glucosé à 30 %) par voie intraveineuse pendant une à trois

minutes.

Afin de prévenir des hypoglycémies répétées une fois la glycémie corrigée, la personne doit

prendre le repas ou la collation habituellement prévu à ce moment de la journée ou prendre

une collation (contenant 15 g de glucides et une source de protéines) si le prochain repas est

dans plus d’une heure.

NB :

- Ne pas utiliser pour le resucrage les fruits, chocolat, laitages, jus de fruits frais …

- En cas d’hypoglycémie survenant chez un patient traité par sulfamides hypoglycémiants, il

faut arrêter ou diminuer la posologie de ce médicament et rechercher l’association à un

médicament potentialisant l’effet des sulfamides hypoglycémiants (salicylés, AVK,

sulfamides diurétiques ou antibiotiques, allopurinol …).

2) Reconnaitre et prendre en charge une céto-acidose diabétique

La céto-acidose diabétique est une complication fréquente du diabète.

Définition : la céto-acidose diabétique est définie par :

� Glycémie > ou = à 2,5 g/l ;

� Cétonurie > ou = à 2 +

� Glucosurie > ou = à 2 +

� Bicarbonates < 15 meq/l

Facteurs déclenchants :

� Diabète sucré nouvellement diagnostiqué (essentiellement de type 1),

� Omission d’injection d’insuline,

� Infection,

� Infarctus du myocarde,

� Crise abdominale,

� Traumatisme

� Stress majeur.


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Diagnostic et évolution :

Il faut soupçonner la présence d’une céto-acidose chaque fois qu’un patient diabètique est

malade ou présente une hyperglycémie marquée, avec présence de nombreux

symptômes.

� Phase de cétose : aggravation du syndrome cardinal associé à des troubles digestifs

(nausées, vomissements, douleurs abdominales).

� Phase de céto-acidose : aux signes précédents s’associent : polypnée, odeur acétonique

de l’haleine, déshydratation mixte à prédominance extracellulaire +/- troubles de conscience.

Le diagnostic biologique est rapidement établi par bandelettes urinaires et ionogramme

sanguin.

Critères de gravité imposant l’hospitalisation en réanimation sont :

� Sujet âgé ;

� Kaliémie < 4 ou > 6 meq/l

� Coma profond

� Ph< 7

� Instabilité tensionnelle ;

� Non reprise de la diurèse après 3 heures ;

� Vomissements incoercibles.

Traitement

� Insulinothérapie : insuline rapide par voie veineuse ou intramusculaire à raison de 10

UI/h tant que dure la cétonurie.

Après disparition de la cétonurie : insulinothérapie en fonction de la glycémie capillaire

en sous cutanée toutes les 4 heures :

� Si G > 2,5 g/l => 10 UI

� Si 1,8 <G < 2,5 g/l => 7 UI

� Si 1,3 <G < 1,8 g/l => 5 UI

� G < 1,3 g/l => schéma fixe adapté au patient

A défaut de lecteur de glycémie, on donne 5 UI en sous cutanée toutes les 4 heures /

croix de sucre dans les urines en gardant une croix de sécurité.

� Réhydratation en fonction de l’état hémodynamique (4 à 7 litres en 24h).


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� Apport potassique en fonction de la kaliémie répétée :

� Si K+ < 3 meq/l => 4 g de Kcl/l

� Si K+ entre 3 et 5 meq/l => 2 à 3 g de Kcl/l

� Si K+ > 5 meq/l => pas de Kcl

� Traitement étiologique.

Reconnaitre et prendre en charge une hyperosmolarité

Le coma hyperosmolaire constitue une décompensation classique du sujet âgé diabétique

de type 2, ou inaugurale du diabète, lorsque la polyurie a été compensée par des boissons

sucrées ou a été insuffisamment compensée.

Signes cliniques : marqués par la déshydratation intense avec des troubles de la vigilance.

De plus, on peut avoir divers troubles neurologiques, dont convulsions et état évoquant un

accident vasculaire cérébral, qui disparaissent une fois l’osmolalité normalisée.

Diagnostic biologique : s’établit selon les critères suivants :

� Glycémie > 6 g/l ;

� Osmolarité > 350 mmol/kg (= (Na++ K+)x2 + glycémie (g/l)x5,5 + urée (g/l)x16,6

� Natrémie corrigée > 155 mmol/l (= sodium plasmatique + [(glycémie (g/l)

1)x1,6]

� Absence de cétose et d’acidose.

Les facteurs étiologiques sont :

� Age > 80 ans

� Infection aiguë

� Diurétiques

� Mauvaise accessibilité aux boissons : démence, perte de l’autonomie…

� Corticothérapie, lithium et antipsychotiques atypiques.

Traitement

� Hospitalisation en réanimation

� Mise en conditions : voie veineuse, sonde urinaire (si troubles de conscience,

globe vésical, absence de diurèse), sonde nasogastrique si vomissements

importants,…


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� Réhydratation prudente selon le terrain : 6 à 10 litres de sérum salé isotonique

ou hypotonique à 4,5 %°.

• 1ère heure : 1 litre

• 1 à 4 heures : 2 à 3 litres,

• 4 à 24 heures : 4 à 6 litres.

� Insulinothérapie intraveineuse: 2 à 3 unités/heure à la seringue électrique ou 10

UI en s /c en maintenant la glycémie > 2,5 g/l selon les glycémies capillaires

horaires.

� Surveillance clinique (conscience, pouls, TA, température, diurèse) et

biologique (ionogramme sanguin)

� Héparinothérapie préventive.

� Traitement de la cause.

VI. Rechercher systématiquement une infection 1) Faire un interrogatoire minutieux

2) Examiner soigneusement (cavité buccale =>orteils)

3) Demander des examens complémentaires en fonction de l’orientation

clinique

VII. Pouvoir dépister les complications dégénératives

NB : Bilan annuel dés le diagnostic chez le DT2 et après 5 ans d’évolution chez le DT1

1) Dépister les micro angiopathies

a) Dépister et prévenir la néphropathie

On entend habituellement par néphropathie diabétique la glomérulopathie diabétique qui

fait partie des complications de la microangiopathie, et dont la première manifestation

clinique est l’augmentation de l’albuminurie

��Histoire de la maladie, symptômes

Stade I : néphropathie fonctionnelle

� Pas de lésions histologiques

� Pas de signes cliniques : pression artérielle normale

� Albuminurie normale (< 20 μg/min ou 30 mg/24h, soit environ 20 mg/l)


24

Stade II : Lésions rénales histologiques sans traduction clinique

Stade III : Néphropathie incipiens

— Augmentation de la filtration glomérulaire

— Augmentation de l’albuminurie > 30mg/24h

— Augmentation annuelle de la pression artérielle de 3 à 4 mm Hg (micro HTA)

Stade IV : Néphropathie clinique

— Albuminurie > 300 mg/24h

— Lésions histologiques : dépôts mésangiaux, hyalinose artériolaire

— Diminution progressive de la filtration glomérulaire

— Hypertension artérielle (> 140/90 mmHg)

Stade V : Insuffisance rénale terminale

— Obstructions glomérulaires

— Filtration glomérulaire < 10 ml/min

On évoque le diagnostic de néphropathie diabétique lorsque la microalbuminurie est

> 30 mg/24h

Cette mesure sera répétée 2 fois sur 6 mois pour confirmer le diagnostic.

Elle peut être faussement positive en cas de :

- Déséquilibre aigu du diabète

- Infection urinaire

- Activité physique intense

- Poussée d’insuffisance cardiaque

- Régime hyper protidique

��Traitement

→Au stade de néphropathie incipiens

• Equilibre parfait du diabète (HbA1c < 7 % )

• Objectif TA < 130/80 (voire 125/75 pour certains)

• IEC ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 à dose maximale tolérée, même en

l’absence d’HTA (ces médicaments ont fait la preuve de leur effet néphroprotecteur

indépendamment de leur effet tensionnel)

• Arrêt du tabac

• Traitement d’une éventuelle dyslipidémie


25

→Au stade de néphropathie clinique

• Le plus important est le traitement anti-HTA : recourir à 3 ou 4 médicaments anti-

hypertenseurs si nécessaire, pour obtenir une TA ≤ 125/75 mm Hg.

En première intention un IEC ou un ARA2 puis en 2ème intention un bêtabloquant ou un

diurétique.

• Equilibre acceptable du diabète (HbA1c < 7.5 %), tenant compte du risque d’hypoglycémie

en cas d’insuffisance rénale

• Régime hypoprotidique

• Traitement d’une dyslipidémie tenant compte de la clearance de la créatinine

• Arrêt du tabac

• Traitement des anomalies induites par l’insuffisance rénale chronique (anémie,

hypocalcémie...)

• Traitement des infections urinaires

��Surveillance du traitement et de son efficacité

Tous les 3 à 4 mois :

• Clinique : TA, poids, recherche OMI

• Biologie : HbA1c, créatinine, ionogramme sanguin, microalbuminurie ou protéinurie

sur urines des 24h

b) Dépister et prévenir la rétinopathie

- Un examen ophtalmologique complet avec fond d’œil

- Une angiographie sera faite en cas d’anomalies du FO

La rétinopathie est le première cause de cécité avant 50 ans et la principale cause de

malvoyance et de cécité à n’importe quel âge

La rétinopathie diabétique se développe à bas bruit sans que le malade ne perçoive pendant

longtemps aucun symptôme. La baisse de l’acuité visuelle témoigne donc de lésions très

avancées qu’il ne saurait être question d’attendre.

Evolution : la rétinopathie se développe sur deux modes évolutifs, fréquemment associés :

- L’ischémie

- L’OEDEME.


26

�� Quel renseignement doit fournir le médecin qui adresse un diabétique à un

ophtalmologiste ?

- La date de début du diabète

- La qualité d’équilibre (bon, moyen, mauvais, très mauvais)

- La pression artérielle ( et si HTA, le traitement)

- L’existence ou non de néphropathie

- Eventuellement la programmation d’une grossesse

�� Classification de la rétinopathie

- Pas de rétinopathie

- Rétinopathie diabétique non proliférante

- Rétinopathie pré-proliférante

- Rétinopathie proliférante

- Maculopathie

�� Le traitement :

Équilibration du diabète et traitement de l'hypertension artérielle sont les meilleurs

traitements préventifs de la rétinopathie diabétique. Lorsqu'il existe une rétinopathie

évolutive, ils sont indiqués en complément du traitement ophtalmologique. Cependant,

l'amélioration rapide de l'équilibre métabolique peut initialement être responsable d'une

aggravation transitoire de la rétinopathie. Il convient donc d'améliorer l'équilibre

glycémique de manière progressive (sur au moins deux mois), en cas de suspicion de

rétinopathie.

Le traitement par laser a deux indications :

• La photo coagulation pan rétinienne est indiquée lorsqu'il existe une rétinopathie

proliférante débutante, avant la survenue d'une prolifération pré rétinienne

responsable d'hémorragies.

• La maculopathie oedémateuse.


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�� Rythme de surveillance

� En présence de rétinopathie

• Déterminer la gravité de la rétinopathie et la fréquence de la surveillance (un an ou moins)

• Traiter au laser la rétinopathie menaçant la vue

• Vérifier le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la TA et les taux de lipides

• Faire le dépistage des autres complications du diabète

� En l’absence de rétinopathie

• Diabète de type 1 : refaire le dépistage une fois par an

• Diabète de type 2 : refaire le dépistage tous les ans ou tous les deux ans si équilibré

• Vérifier le contrôle de la glycémie, la maîtrise de la TA et les taux de lipides

NB : Conseils au diabétique qui va en consultation d’ophtalmologie

- Se rendre par les transports en communs ou accompagné car pupilles dilatées, il

est difficile de conduire

- Se munir de lunettes de soleil pour atténuer l’éblouissement

- L’angiographie peut être responsable de nausées (qu’on peut atténuer) et

d’une coloration jaune cutanée et urinaire fugace

�� Autres complications ophtalmologiques fréquentes du diabète, indépendante de

l’existence d’une rétinopathie :

- La cataracte

- Glaucome à angle ouvert

- Trouble de réfraction

- Paralysie oculomotrice

- Névrite optique chronique

c) Dépister la neuropathie

Les neuropathies diabétiques peuvent être isolées ou associées à la rétinopathie et la

glomérulopathie (triopathie « oeil - pied - rein »).

On distingue :

1) Les poly neuropathies diabétiques

2) Les mono neuropathies et mono neuropathies multiples

3) La neuropathie végétative


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Le traitement de la neuropathie douloureuse est symptomatique. Il repose sur :

- Equilibration aussi bonne que possible du diabète

- Utilisation d’antalgiques simples (Paracétamol, acide salicyique, anti-inflammatoires non

stéroïdiens)

- Utilisation d’antidépresseurs tricycliques en commençant par une posologie de 10 à 25 mg

par jour jusqu’à 50 à 100 mg par jour, et la dose utile est à poursuivre pendant au moins 3

semaines avant de conclure à une inefficacité du traitement.

- Les antidépresseurs non tricycliques type fluoxétine .

- Les anti-convulsivants (ex :TEGRETOL), à posologie progressivement croissante

d) Pouvoir dépister les complications neuropsychologiques

Chez les personnes diabétiques, il faut procéder régulièrement au dépistage de la détresse

psychologique infra clinique et des troubles psychiatriques

Quand un diagnostic de dépression, d’anxiété ou de troubles de l’alimentation est posé ou

suspecté, il faut adresser le patient à un professionnel de la santé mentale

2) Dépister la macro angiopathie

On désigne sous le terme de macro angiopathie diabétique, l’atteinte des artères maculaires

de diamètre supérieur à 200 um allant de l’aorte aux artères distales

C’est une complication chronique de diabète qui constitue la principale cause de décès

La macro angiopathie diabétique associe 2 maladies artérielles :

- Artériosclérose

- Athérosclérose

a) Dépister et traiter l’hypertension artérielle

- On parle d’une hypertension artérielle chez le diabétique lorsque sa pression

artérielle ≥ 130 / 80 mm Hg et si présence de néphropathie ≥ 125 / 75 mm Hg.

- La tension artérielle doit être mesurée à toutes les consultations relatives au

diabète en vue du dépistage de l’hypertension

- La tension artérielle doit être mesurée par sphingomanométre à mercure, après

5min de repos en dehors de toute consommation de tabac ou de café

- Il faut envisager les interventions axées sur le mode de vie

- Les médicaments suivants sont recommandés: inhibiteurs de l’ECA et les ARA2


29

- Si une dose standard d’un seul antihypertenseur ne produit pas la TA visée, un ou

plusieurs autres antihypertenseurs doivent être ajoutés

b) Dépister la coronaropathie

- signes cliniques

- ECG/ an et si normal épreuve d’effort

Le dépistage précoce de la coronaropathie permet de prolonger l’espérance de vie et d’améliorer la

qualité de vie en prévenant l’infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque.

→Chez les personnes suivantes ,il faut effectuer un ECG de repos au départ

• Les personnes de plus de 40 ans

• Les personnes dont le diabète remonte à plus de 15 ans

• Les personnes (quel que soit leur âge) qui présentent une hypertension ou une

protéinurie ou chez qui les pouls sont faibles ou il y a des souffles vasculaires.

→Il faut rechercher la coronaropathie chez les personnes diabétiques en

effectuant d’abord une épreuve d’effort

Quand les facteurs suivants sont présents :

• Symptômes cardiaques typiques ou atypiques (p. ex. dyspnée inexpliquée, douleur

thoracique)

• Anomalies ECG au repos (p. ex. ondes Q)

• Maladie artérielle périphérique (indice cheville-bras anormal)

• Souffles carotidiens

• Accident ischémique transitoire

• AVC

→Il faut effectuer une échocardiographie sous stimulation pharmacologique

ou une scintigraphie de perfusion chez

Les personnes diabétiques quand un ECG d’effort ne peut être effectué en raison

- Anomalies ECG au repos

- Ne peuvent faire d’exercice

c) Dépister l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Elle est plus précoce, plus fréquente et plus sévère chez le diabétique


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Signes fonctionnels

- Claudication intermittente

- Douleur au repos

- Troubles trophiques

Dépistage

- Recherche de pouls

- Auscultation des gros vaisseaux

- Trophicité des téguments

3) Dépister et prévenir le pied diabétique

Une lésion minime peut passer inaperçue, s’infecter et aboutir à une amputation en

quelques jours =>

- Eduquer le patient ++++

- Inspecter le pied du diabétique / an.

Il doit être effectué au moins une fois par année par les pourvoyeurs de soins et plus souvent chez

les personnes à haut risque L’évaluation par les pourvoyeurs de soins doit comprendre la recherche

des anomalies de la structure (p. ex. ampleur des mouvements des articulations des chevilles et des

orteils, aspect des callosités, difformités osseuses, température de la peau), de la neuropathie, de la

maladie artérielle périphérique, des ulcères

VIII. Pouvoir éduquer le patient diabétique

1) l’intérêt de l’éducation

− C’est un paramètre capital qui agit sur les chances de réussite thérapeutique.

− La thérapie nutritionnelle peut réduire l’hémoglobine glyquée de 1 à 2 %

− Sert à aider le patient à se prendre en charge dans le traitement et la surveillance de sa

pathologie pour réduire la fréquence et la gravité des complications, et pour lui permettre de

vivre normalement.

− La motivation de l’équipe soignante joue un rôle essentiel dans le succès de tout programme

éducatif.


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2) Diététique

− IL est important d’utiliser:

� Des moyens pour quantifier les aliments (bol , verres, poignée de main…)

� Des documents précisant les aliments autorisés, à prendre modérément ou à

éviter

− Insister sur des messages clés :

� Manger des légumes et préférer les fruits entiers aux jus.

� Consommer au moins deux portions de poisson chaque semaine.

� Obtenir et maintenir un poids santé en étant actif.

� Choisir des aliments préparés avec peu ou pas de matières grasses, de sucre

ou de sel.

� Boire de l’eau pour étancher votre soif.

3) Importance de l’exercice physique et son adaptation avec le

traitement et l’alimentation :

− Impact positif sur l’équilibre glycémique et la qualité de vie du patient diabétique

− Mais risque d’hypoglycémie (plus élevé chez les patients traités par l’insuline)

− Règles de sécurité:

� Eviter les sports violents et de compétition

� Ne pas cacher le fait d’être diabétique, informer l’entourage (quelqu’un peut

réagir en cas d’hypoglycémie).

� Programmer l’heure du sport

� Faire le sport en compagnie d’une personne qui sait ce qu’il faut faire en cas

de malaise.

� Avoir à sa disposition toujours des morceaux de sucre.

� Boire avant d’avoir soif

� En cas d’activité physique programmée:

- Soit prendre une collation supplémentaire en sucres lents une heure avant

l’effort.

- Soit, si le traitement est à base d’insuline, diminuer la dose qui couvre la

période de l’effort en évitant d’injecter l’insuline au voisinage des muscles


32

qui seront sollicités par l’effort physique, car elle risque d’être plus

rapidement active.

4) Education du patient mis sous insulinothérapie

− L’insuline doit être conservée à une température comprise entre 2 et 8°.

− Le patient doit apprendre à s’auto injecter

− Utiliser des seringues microfines graduées en unités

− L’injection se fait en s/c perpendiculairement à la peau.

− Les zones d’injection: région s/ombilicale, cuisses, régions tricipitales.

− Le point d’injection doit varier à chaque injection.

− Connaitre les signes d’hypoglycémie et les mesures de resucrage

− Apprendre au patient l’autocontrôle glycémique pour ajustement des doses

d’insuline.

5) L’auto-surveillance

a- L’auto-surveillance des glycémies capillaires:

� Ne pas désinfecter les doigts par un agent antiseptique avant la mesure mais

se piquer au niveau d’un doigt propre et sec.

� Utile pour l’adaptation des doses d’insuline

� Diagnostic d’une hypoglycémie

� Nécessité de noter les résultats et de les montrer au médecin à chaque

consultation.

b- L’auto-surveillance urinaire

� Elle consiste à la recherche sur les urines de première miction au réveil : une

glycosurie et une cétonurie.

� La glycosurie du matin permet de savoir si la glycémie pendant la nuit

était anormalement élevée.

� La cétonurie à réaliser si glycémie capillaire supérieure à 2,5g/l

� Le carnet d’auto-surveillance:

C’est un véritable journal de bord, il permet d’avoir une vue d’ensemble des

résultats quotidiens. Il faut tout y noter, les examens urinaires, les tests

capillaires, les incidents, les doses d’insuline et tous les symptômes cliniques.


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IX- Pouvoir identifier les patients à référer

1) Référer les diabétiques avec rétinopathie chez l’ophtalmologue et / ou

l’endocrinologue.

2) Référer les diabétiques avec néphropathie chez le néphrologue et / ou

l’endocrinologue.

3) Référer les diabétiques avec complications cardiovasculaires chez le cardiologue

et/ou le chirurgien vasculaire et / ou l’endocrinologue.

4) Référer le pied diabétique à une équipe multidisciplinaire (diabétologue, chirurgien

vasculaire, traumatologue, podologue, dermatologue…)

5) Référer les femmes diabétiques enceintes à un endocrinologue et un gynécologue.

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