FormationFormationThérapie Cognitive de Gestion du Stress et de l’anxiété liée au Stress

Professeur PERETTIChef de ServiceHôpital Saint-Antoine

Gestion du stress: de la théorie à la Gestion du stress: de la théorie à la pratiquepratique

Le stress: définition, histoire du concept et application à la psychiatrie

Stress: le motStress: le motLe Robert: Réponse de l’organisme aux facteurs d’agression

physiologiques et psychologiques ainsi qu’aux émotions (agréables ou désagréables) qui nécessitent une adaptation

Courant : action brutale sur un organisme (choc infectieux ou chirurgical, décharge électrique, traumatisme psychique).

Dictionnaire de médecine (Flammarion): Agression contre un organisme vivant Par extension, réactions biologique et psychologique

d’un organisme face à une situation nouvelle de quelque origine qu’elle soit, dangereuse ou agréable.

Stress: le motStress: le mot

Dictionnaire historique de la langue française: Emprunt à l’anglais (1950), stress

– Epreuve, affliction

– Couramment: pression, contrainte, surmenage

– Agression Distress (XIIIe), affliction Ancien français destrece (détresse) ou estrece

(étroitesse, oppression) Latin stringere (serrer, resserer), strictum (étroit, strict)

Corse stretto (étroit, serré), stringjhe (serrer), strinta (étreinte)

Stress: le conceptStress: le concept

Hans SELYE (1907-1982)

A syndrome produced by diverses nocuous agents

Nature, 1936, 32,138

The Stress of Life (1956)

Stress without Distress (1974)

Stress: le conceptStress: le concept

Injection d’extraits d’ovaire de vache à des rats

Observation de modifications et de dommages cliniques,

biologiques et anatomo-pathologiques

Reproduction des mêmes phénomènes avec des préparations

différentes

La réaction est en rapport avec l’introduction d’un élément

étranger

Stress: le conceptStress: le concept

Le stress est le complexe agression-réaction

Stress: le conceptStress: le concept

Un agent stressant– physique (chaleur, froid, RX, coup, opération…)

– chimique (toxine, acide…)

– carence, surcharge

– maladie

– émotions

– etc.

Une réaction non spécifique, clinique et métabolique Traduisant l’adaptation de l’organisme à une situation

nouvelle, donc à la vie

Stress: le conceptStress: le concept

Le caractère stéréotypé des réponses n’exclut pas des

variations individuelles

– Hérédité

– Conditionnement

– Etat antérieur

Il existe des variations qualitatives du stress

– « bon stress », qui favorise l’adaptation

– « mauvais stress » qui accentue le trouble

Le syndrome général d’adaptation (SGA)Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 H. SELYE, 1950

Le SGA décrit la réponse non spécifique de l’organisme à une agression, sans tenir compte de la réaction spécifique induite par l’ agent stressant en cause

Trois phases distinctes, d’autant plus visibles que le stress est continu ou répétitif.

1. Réaction d’alarme: choc et contre-choc2. Phase de résistance3. Phase d’épuisement

Le syndrome général d’adaptation (SGA)Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 H. SELYE, 19501. Réaction d’alarme: choc et contre-choc Ensemble des phénomènes généraux non spécifiques provoqués par

l’exposition soudaine de l’organisme à un agent nocif, à un stimulus, à un stress, auquel cet organisme n’est adapté ni qualitativement, ni quantitativement

Choc: Symptômes d’altération passive de l’équilibre fonctionnel– Tachycardie et TA, hypotonie, – hémoconcentration, anurie, Cl, acidose, puis glc, leucopénie puis

leucocytose– UGD

Quelques minutes à un jourMort ou : Contre-choc ie mise en route de défenses actives corticosurrénale thymus et organes lymphoïdes Inversion des signes de la phase de choc (hémodilution, diurèse, )

Le syndrome général d’adaptation (SGA)Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 H. SELYE, 19501. Réaction d’alarme2. Phase de résistanceEnsemble des réactions non spécifiques provoquées par

l’exposition prolongée de l’organisme à des stimuli nocifs auxquels il s’est adapté au cours de la réaction d’alarme

Prolongation et accentuation des phénomènes engagés au cours du contre-choc

Résistance accrue à l’agent causalDiminution des résistances vis à vis d’autres agents

stresseurs

Le syndrome général d’adaptation (SGA)Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 H. SELYE, 1950

1. Réaction d’alarme2. Phase de résistance3. Phase d’épuisementEnsemble des réactions non spécifiques qui caractérisent

le moment où l’organisme cesse de pouvoir s’adapter au stimulus auquel il est soumis.

Le syndrome général d’adaptation (SGA)Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 H. SELYE, 1950

Mécanisme du SGA

Axe Hypothalamo-hypophyso-surrénalien

ACTH, corticoïdes (gluco et minero)

Quelques remarquesQuelques remarques Le fait que l’agent ou la situation soient plaisants ou

désagréables n’est d’aucune importance. La seule chose qui compte est l’intensité de la demande de rajustement ou d’adaptation

L’adaptation à une agression ou à une situation nouvelle implique une double réponse

– Spécifique de l’agression– Non spécifique (stress)

Quelques remarquesQuelques remarques Le stress est physiologique

– Garantie de la fixité du milieu intérieur (Cl BERNARD)– Garantie de l’homéostasie (CANNON)

Le stress est une composante des maladies– Agression + rxn spé = maladie– Agression + rxn non spé = stress – Agression + rxn spé + stress = maladie

Il peut y avoir des maladies de l’adaptation– Hypoadaptation– Hyperadaptation

Corollaires SelyensCorollaires Selyens

Le soin ne repose pas seulement « sur l’idée médicale d’enlever l’abcès, la tumeur ou de tuer le microbe. Il faut aussi rendre cela acceptable au porteur ».

« Nous commençons à comprendre aujourd’hui que beaucoup de maladies courantes sont davantage dues au manque d’adaptation au stress, qu’à des accidents causés par des microbes, des virus, des substances. »

Le copingLe copingTo cope with, faire avec

Concept désignant un ensemble de stratégies d’adaptation, de mécanismes de défense et d’accommodation, élaboré par les behavioristes.

Ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou débordent les ressources du sujet.

Le coping peut se manifester par une activité, une attitude, un processus de pensée

C’est un ensemble disparate engageant les cognitions, les attitudes, les ressources psychologiques et les défenses psychiques, appréhendées simultanément, de façon dynamique, en tant qu’éléments d’une stratégie adaptative face aux contraintes extérieures et intérieures (Consoli).

Le stress psychiqueLe stress psychique La production de pensée? Les affects et les émotions sont clairement impliqués dans une

dynamique engageant divers mécanismes neuro-hormonaux

Manifestations psychiques liées au stress

Manifestations psychiatriques du stress

Manifestations somatiques, pathologies induites ou entretenues par l’appareil psychique

La psychosomatiqueLa psychosomatiqueLes fondements Heinroth (1820) La relation corps-esprit Freud et les névroses actuelles Le lien psychosomatique (WIDLOCHER)

Les développements Ecole de Chicago (ALEXANDER, DUNBAR) Ecole de Paris (MARTY, DE M’UZAN) Utilisation du concept de stress

La psychosomatiqueLa psychosomatiqueLes limites Gêne avec les paramètres historiques individuels Utilisation dans un registre scientifique de données en

provenance d’autres savoirs

Perspectives actuelles Position moins universelle Avancées en psycho immunologie et en pathologie cardio-

vasculaire Redéfinition du concept

La place du stress dans les La place du stress dans les classifications actuellesclassifications actuellesDSM IV Chapitre Troubles anxieux

– Etat de stress aigu (F43.0)

– Etat de stress post-traumatique (F43.1) Chapitre Troubles de l’adaptation

– Avec humeur dépressive (F43.20 )

– Avec anxiété (F43.28)

– Avec anxiété et humeur dépressive (F 43.22)

– Avec perturbation des conduites (F 43.24)

– Avec perturbation des émotions et des conduites (F43.25)

– Non spécifié (F 43.29)

La place du stress dans les La place du stress dans les classifications actuellesclassifications actuellesCIM 10 F 4 Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs

de stress et troubles somatoformes– F 43 Réactions à un facteur de stress important et troubles

de l’adaptation

F 6 troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte

– F 62 Modification durables de la personnalité non attribuable à une lésion ou à une maladie cérébrale majeure

DSM IV- F43.0 Etat de stress aiguDSM IV- F43.0 Etat de stress aiguA. Le sujet a été exposé à un événement traumatique

– Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée

– La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

B. Durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants :– Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle– Une réduction de la conscience de son environnement– Une impression de déréalisation– Une impression de dépersonnalisation– Une amnésie dissociative

C. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des manières suivantes : images, pensées, rêves, illusions, épisodes de flash-back récurrents, ou sentiments de revivre l’expérience, ou souffrance lors de l’exposition à ce qui peut rappeler l’événement traumatique.

D. Evitement persistant des stimulus qui éveillent la mémoire du traumatismeE. Présence de symptômes anxieux persistants ou bien manifestations d’une activité neurovégétativeF. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du

fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants G. La perturbation dure un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines et survient dans les 4

semaines suivant l’événement traumatique.H. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou une affection

médicale générale, n’est pas mieux expliquée par un Trouble psychotique bref et n’est pas uniquement une exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II.

DSM IV- F43.1 Etat de stress post-traumatiqueDSM IV- F43.1 Etat de stress post-traumatiqueA. Le sujet a été exposé à un événement traumatique

– Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée

– La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une des façons suivantes :– Souvenirs répétitifs et envahissants d e l’événement provoquant un sentiment de détresse.– Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. – Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se

reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back)

– Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause

– Réactivité physiologique lors de l’exposition pouvant évoquer ou ressembler à l’événement traumatique en cause

C. Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme)

D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme)

E. La perturbation (B,C,D) dure plus d’un moisF. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du

fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Aigu (durée < 3 mois), chronique (durée ≥ 3 mois), survenue différée (au moins 6 mois après stress)

DSM IV- Chapitre Troubles de l’adaptationDSM IV- Chapitre Troubles de l’adaptation

Apparition de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci)

Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent :– Soit une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en

réaction à ce facteur de stress– Soit une altération significative du fonctionnement social ou

professionnel (scolaire) La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre

trouble spécifique de l’Axe I et n’est pas simplement l’exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II.

Les symptômes ne sont pas l’expression d’un Deuil. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu,

les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois.

DSM IV- Chapitre Troubles de l’adaptationDSM IV- Chapitre Troubles de l’adaptation

F43.20 Avec humeur dépressive F43.28 Avec anxiété F 43.22 Avec anxiété et humeur dépressive F 43.24 Avec perturbation des conduites F43.25 Avec perturbation des émotions et des

conduites F 43.29 Non spécifié

– Aigu (perturbation< 6 mois)– Chronique (perturbation ≥ 6 mois avec maintien du facteur

de stress ou de ses conséquences)

– Nature du facteur de stress (stressor) précisée sur l’Axe IV (Problèmes psychosociaux et environnementaux)

DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen cliniqueclinique

F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale

Une affection médicale générale (Axe III) est présente Des facteurs psychologiques influencent

défavorablement l’affection médicale générale de l’une des façons suivantes :– Les facteurs ont influencé l’évolution de l’affection médicale

générale comme en témoigne l’existence d’une étroite relation chronologique entre les facteurs psychologiques et l’apparition, l’exacerbation ou la guérison de l’affection médicale générale

– Les facteurs interfèrent avec le traitement de l’affection médicale générale

– Les facteurs constituent un risque supplémentaire pour la santé de l’individu

– Les réponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptômes de l’affection médicale générale.

DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen cliniqueclinique

F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Trouble mental influençant… (ex. Tr dépressif majeur entravant

guérison IDM) Symptômes psychologiques influençant… (ex. anxiété aggravant

asthme) Traits de personnalité ou style de coping influençant… (ex. déni

pathologique de la nécessité d’une opération chirurgicale, comportement hostile et pressé contribuant à une maladie cardio-vasculaire)

Comportements inadaptés en matière de santé influençant… (ex. excès alimentaire, comportement sexuel à risque)

Réponse physiologique liée au stress influençant… (ex. situation de stress aggravant un UGD, une HTA…)

Facteurs psychologiques autres ou non spécifiés influençant…

Les facteurs de stressLes facteurs de stress

Santé (maladie, chirurgie, traumatismes physiques…) Environnement (bruit, pollution, climat…) Chronologiques (décalage horaire, voyages…) Privation, surcharge, surmenage Professionnel Migrants Expériences extrêmes Événements de vie Etc.

A propos des facteurs de stressA propos des facteurs de stress

Identification, imputabilité Importance prévalente de la demande de

rajustement ou d’adaptation (AMIEL-LEBIGRE) limites théoriques de la notion d’événement de

vie (TATOSSIAN)

ConclusionConclusion

Adaptation Questions posées par l’évolution Questions de la représentation Primauté de l’intellectuel ou de l’émotionnel? Liens avec anxiété et dépression