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Formulaire d'adhésion au Tavini Huiraatira

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Formulaire d'adhésion au Tavini Huiraatira no te Ao Maohi à compléter et renvoyer au Secrétariat général du parti. Pour plus d'infos, nous contacter : [email protected]

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Page 1: Formulaire d'adhésion au Tavini Huiraatira

IDEN

TITÉ

DE

L’A

DH

ÉREN

T(E)

NOM ……………………………………………..

NOM d’épouse ……………………………………………..

PRÉNOMS ……………………………………………..

……………………………………………..

DATE ET LIEU DE NAISSANCE .… / … / ……… à ……………..………..

ADRESSE ……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

SITUATION FAMILIALE Concubinage Célibataire

Marié(e)

NOMBRE D’ENFANTS …………...

PROFESSION, DIPLÔMES ……………………………………………..

……………………………………………..

SITUATION ÉLECTORALE As-tu déjà voté ? OUI NON

Vote à ………………………………...

Bureau n° …………...

TÉL …………………………... VINI …………………………... FAX …………………………...

EMAIL ……………………………………. ADRESSE POSTALE ……………………………………………..

CONTACTS

Vau tei tarima i raro nei, te ha’apapu nei au e mau parau tia ana’e ta’u i horoa atu i ni’a nei. Je soussigné(e), certifie sur la sincérité des rensei-gnements que j’ai fournis ci avant.

Signature

Enregistré(e) le ……/ ………/……… à……………... N° ID………………………………..

Secrétariat général du TAVINI HUIRAATIRA-FLP - Tél. 42 49 02 / Fax. 43 49 02 BP 9060 CTC MOTU UTA - 98713 PAPEETE - TAHITI

[email protected] - www.tavinihuiraatira.com - Facebook/tavinihuiraatira

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