Formulaire d’inscription

Les Diables Bleus

25 Mars 2017

Sexe Féminin Masculin

Prénom Nom

Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

E-mail

Téléphone

Adresse

Code postal Ville

Pays

Identification

Choix de la course

Un seul choix de course est possible, il est interdit de s’inscrire simultanément sur plusieurs parcours, merci de ne cocher qu’une seule case :

Parcours A / 1 000m D+* (skieur confirmé, à partir de 16 ans)

Parcours B / 450m D+** (à partir de 13 ans)

Parcours en duo (sur le parcours A / 1 000m D+ par équipe de 2 personnes) * : 1 000 mètres de dénivelé positif / ** : 450 mètres de dénivelé positif

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Informations requises

Je détiens une licence FFME ou CAF valide* : oui non

Je détiens une attestation d’assurance personnelle** : oui non

* Licence valide au 25 mars 2017 à présenter le jour de la course.** Attestation d’assurance personnelle couvrant l’activité ski de randonnée et pratique du ski hors piste (ex : carte d’assurance vieux campeur/ carte neige) valide à présenter le jour de la course.Si vous avez coché «Non» aux deux cases ci-dessus, vous aurez la possibilité d’acheter une assurance journalière le jour de la course pour un montant de 2,90€, celle-ci est obli-gatoire.

Frais d’inscription

Parcours A ou parcours B : 15€

Parcours en duo : 20€

Assurance journalière* : 2.90€

* Si vous ne détenez ni licence CAF / FFME ou attestation d’assurance personnelle cou-vrant l’activité ski de randonnée et pratique du ski hors piste, vous pourrez alors acheter une assurance journalière sur place avant le départ de la course pour un montant de 2.90€, celle-ci est obligatoire.

Le règlement des frais d’inscription se fait par chèque à l’ordre «Office de Tourisme de la Grande Plagne» ou en espèces directement dans nos bureaux. Il est possible de ré-gler sur place le jour de la compétition. Vous pouvez également envoyer votre règlement à l’adresse postale suivante :

La Plagne Tourisme Montchavin3 rue des Pommiers - Montchavin / Bellentre73 210 LA PLAGNE TARENTAISEinfo.montchavin@la-plagne.com / www.montchavin-la-plagne.comTél : 04 79 07 82 82

A noter : vous pouvez regrouper le montant des frais d’inscription et d’assurance en un seul et même règlement. Nous vous rappellons que les frais d’inscription comprennent la collation du matin et le repas du midi.

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Annexes

Certains documents complémentaires son requis afin de finaliser votre inscription, merci de bien vouloir joindre à ce formulaire la liste des annexes ci-dessous :

- Une attestation d’assurance personnelle couvrant l’activité ski de randonnée / pratique du ski hors piste OU une copie de votre licence FFME ou CAF valide.*

- Si vous ne détenez pas de licence CAF ou FFME, un certificat médical autorisant la pra-tique de ski de randonnée.

- Le règlement de la course des Diables Bleus signé par vos soins.**

- Le règlement des frais d’inscription par chèque à l’ordre «Office de Tourisme de la Grande Plagne» ou en espèces directement dans nos bureaux. Il est possible de régler sur place le jour de la compétition.

* Si vous ne détenez ni licence CAF / FFME ou attestation d’assurance personnelle couvrant l’activité ski de randonnée et pratique du ski hors piste, vous pourrez alors acheter une assurance journalière sur place avant le départ de la course pour un montant de 2.90€, celle-ci est obligatoire.** Le règlement est à télécharger en ligne sur le site de l’Office de Tourisme de Montchavin-la Plagne http://www.montchavin-la-plagne.com/ski/ski-de-randonnee/les-diables-bleus.html ou disponible en version papier directement dans les bureaux de l’Office de Tourisme.

Notez qu’un dossier d’inscription doit contenir toutes les pièces listées ci-dessus ainsi que ce formulaire complété et signé pour être validé.Les dossiers incomplets pourront l’être sur place le jour de la course avant le départ.Tout concurrent dont le dossier serait incomplet ne sera pas autorisé à prendre le départ de la course.

J’atteste avoir lu et accepté le règlement des Diables Bleus. Je déclare sur l’honneur être l’auteur de toutes les informations présentes dans ce dossier et leur exactitude.

Date et signature précédée de la mention «Lu et Approuvé».

Vous serez prévenu par mail de la bonne réception devotre dossier.

L’équipe de la Plagne Tourisme Montchavin.

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