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Demande de subvention Appel à Manifestation d’Intérêt

Mise en place d’un dispositif expérimental d’accompagnement des acteurs du secteur tertiaire pour la performance énergétique des bâtiments

Formulaire de candidature – Audit énergétique

Réponse à l’Appel à candidatures du dispositif expérimental d’accompagnement des

acteurs du secteur tertiaire pour la performance énergétique des bâtiments

Identification du bénéficiaire du dispositif (maître d’ouvrage)

M. Mme Nom : ……………………………………………………. Prénom : ……………………………………………….

Si co-bénéficiaire de la subvention

M. Mme Nom : ……………………………………………………. Prénom : ……………………………………………….

Agissant en qualité de représentant légal ou représentant dûment mandaté De (nom, raison sociale et sigle) : ………………………………………………. Numéro de SIRET : ………………………………………………. Adresse du bâtiment faisant l’objet de la demande de subvention :

....................................................................................................................................................................

Code postal et ville : ..................................................................................................................................

Coordonnées du maître d’ouvrage, ou de la personne référente sur site, si différent :

M. Mme Nom : ……………………………………………………. Prénom : ………………………………………………. Téléphone : ................................................................................................................................................

Courriel : ....................................................................................................................................................

Année de construction du bâtiment : ……………..

Superficie du bâtiment audité : ……………. m²

Nombre total d’occupants : …………………….

Etiquette DPE actuelle (si connue) : ………..

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Demande de subvention Appel à candidatures

Mise en place d’un dispositif expérimental d’accompagnement des acteurs du secteur tertiaire pour la performance énergétique des bâtiments

Caractéristique du bâtiment et description du projet :

Date prévisionnelle de démarrage de l’opération et durée estimée :

Prestataire(s) envisagé(s) pour la réalisation de l’audit énergétique et devis sollicités le cas échéant :

Bordeaux Métropole se réserve le droit de demander des pièces administratives complémentaires en cours

d’instruction du dossier.

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Demande de subvention Appel à candidatures

Mise en place d’un dispositif expérimental d’accompagnement des acteurs du secteur tertiaire pour la performance énergétique des bâtiments

En tant que maître d‘ouvrage, je m’engage :

- A faire réaliser l’audit énergétique, conformément au projet présenté, par un professionnel titulaire d’une qualification OPQIBI 19.05 relative aux audits énergétiques des bâtiments tertiaires et habitations collectives, ou équivalence à démontrer ;

- A tenir informé régulièrement Bordeaux Métropole de l’état d’avancement de l’action et à associer l’ingénieure en charge du dossier aux moments-clés afin de garantir la conformité de l’action vis-à-vis des attentes du dispositif,

- A respecter le cahier des charges techniques du présent dispositif ; - A autoriser Bordeaux Métropole à faire état de son soutien à cette opération au travers de tout support

qu’elle développera. Le demandeur reconnait être informé que :

- Le non-respect des engagements ci-dessus entraîne l’annulation de la subvention;

- Tout renoncement à l’octroi de la subvention devra faire l’objet d’une renonciation par courrier

adressé à Bordeaux Métropole.

En tant que bénéficiaire(s) de l’aide à l’audit, Je certifie sur l’honneur :

Être financeur de l’opération et propriétaire du bâtiment où sont effectués les travaux ; Que le bâtiment objet de la demande de subvention n’a pas réalisé d’audit énergétique depuis

2009 et n’est pas soumis à l’obligation de réaliser un audit énergétique; Que l’audit ne fait pas l’objet d’autres financements publics ; Etre régulièrement déclaré ; Etre en règle à l’égard de la réglementation en vigueur notamment sociale, fiscale et

environnementale ; Avoir mis en place et respecter dans ma structure toutes les mesures destinées à prévenir la

corruption, lafraude, les pratiques anticoncurrentielles ainsi que les mesures de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme le cas échéant ;

Ne pas encourir de procédure collective (de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaires) ;

Que toutes les informations fournies par mes soins dans le présent dossier sont complètes et véritables. Les données personnelles renseignées dans le cadre de la demande de subvention resteront confidentielles, conformément au règlement

européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès, un droit de limitation, d’un droit de rectification, d’un droit

d’opposition, d’un droit à l’effacement, un droit à la portabilité aux informations vous concernant, que vous pouvez exercer en vous adressant

par courrier à Bordeaux Métropole, Esplanade Charles-de-Gaulle, 33045 Bordeaux.

Signature du ou des bénéficiaire(s) :

A ………………………………..

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