FORMULAIRE DE DEMANDE D'AIDE FEADERdu Programme de Développement Rural de Poitou-Charentes

Mesure 4 : Investissements physiques

Sous-mesure 4.2 : Aide aux investissements dans la transformation, la commercialisationet/ou le développement de produits agricoles

Opération 4.2.2 : Investissementspour la transformation / commercialisation de produits agricoles

dans l’industrie agro-alimentaire

Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’informations.Transmettez l’original de ce formulaire, accompagné des pièces complémentaires, à la Direction régionale de l'alimentation, del'agriculture et de la forêt (DRAAF) et conservez un exemplaire.

Cadre réservé à l’administration

N° de dossier OSIRIS : _______________________ Date de réception : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Libellé du projet :

1 – IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

N° SIRET * : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Entreprise en cours d’immatriculation* Obligatoire (cf. notice).

STATUT JURIDIQUE :(Entreprise individuelle, SARL, SA, SCI, SNC, collectivité, groupement de communes, …)

RAISON SOCIALE :

APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéant) :

NOM, prénom et fonction du REPRÉSENTANT LÉGAL (le cas échéant) :

NOM, prénom et fonction du RESPONSABLE DU PROJET (si différent) :

COORDONNÉES DU DEMANDEUR

Adresse permanente du demandeur :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Téléphone fixe : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__| Téléphone portable : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|

Courriel : _____________________________________________________________

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COORDONNÉES DE COMPTE BANCAIRE

|__|__|__|__| | __|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|IBAN - Identifiant international de compte bancaire

|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|BIC - Code d'identification de la banque

2 – CARACTÉRISTIQUES DU DEMANDEUR

Activité (secteur d’activité, activité principale, types de produits phares ou services clés) :

Code APE : |__|__|__|__|__| Date de création ou de reprise : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Appartenance à un groupe : Oui Non.

Si oui, nom du groupe :

Part de l’entreprise détenue par le groupe (en %) :

Effectif salarié du groupe à la date de la demande : |__|__|__| |__|__|__| Équivalent temps plein

Total du bilan consolidé du groupe : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| €

Chiffre d’affaires consolidé du groupe : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| € (dernier exercice connu)

Capital de la société : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| €

Liste des principaux détenteurs du capital :

NomPart ducapital

détenu (%)

Part desvotes détenus

(%)

Chiffred’affaire*

(€)

Effectif*(ETP)

Valeurbilan* (€)

Actionnaire ouassocié d’une autrestructure juridique

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

* exercice connu. À ne renseigner que si la détention du capital ou des droits de vote est égale à 25 % ou plus

Contrôles et participations du bénéficiaire dans d’autres structures juridiques (liste exhaustive de celles dont la détention du capital ou desdroits de vote est d’au moins 25 %) :

NomPart ducapital

détenu (%)

Part desvotes détenus

(%)

Chiffred’affaire*

(€)

Effectif*(ETP)

Valeurbilan* (€)

* dernier exercice connuEffectif salarié annuel : |__|__|__| |__|__|__| Équivalent temps plein

- Nombre total de salariés à la date de la demande : |__|__|__| |__|__|__|

dont : |__|__|__| |__|__|__| CDD, |__|__|__| |__|__|__| CDI, autres (précisez) :

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Pour les investisseurs publics (collectivités locales et leurs groupements, EPIC)

Nom de la commune(des communes en cas de groupement de communes) Nombre d’habitants Budget communal

CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ

Votre entreprise rencontre-t-elle des difficultés financières ? Oui Non

- Si oui, êtes-vous engagé dans une procédure judiciaire (nature, date) :

- Si non, précisez :

Situation vis-à-vis de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE) :

Votre entreprise relève-t-elle (veuillez cocher la case correspondante) :

de l’autorisation d’exploiter délivrée par la préfecture Date de l’autorisation : |__|__||__|__||__|__|__|__|

de l’enregistrement en préfecture Date de l’enregistrement : |__|__||__|__||__|__|__|__|

de la déclaration en préfecture Date de la déclaration : |__|__||__|__||__|__|__|__|

d’aucun des trois régimes précédents L’investissement entraîne-t-il une modification de la situation de l’entreprise vis à vis de la réglementation ICPE ? Oui Non

- Si oui : laquelle ?

- Avez-vous déposé un dossier de demande de régularisation auprès du service compétent ? Oui Non

Situation vis-à-vis de la réglementation en matière d’hygiène alimentaire :

Avez-vous fait l’objet, dans les 2 ans précédant la demande, d’un procès verbal de constat d’infraction ou d’une mise en demeure pour non respect de la réglementation en matière d’hygiène alimentaire… ? Oui Non

- si oui, les anomalies constatées ont-elles été corrigées ? Oui Non

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Situation vis-à-vis de la réglementation relative au respect du bien-être des animaux (le cas échéant) :

Avez-vous fait l’objet, dans les 2 ans précédant la demande, d’un procès verbal de constat d’infraction ou d’une mise en demeure pour non respect de la réglementation relative au respect du bien-être des animaux ? Oui Non

- si oui, les anomalies constatées ont-elles été corrigées ? Oui Non

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3 – ACTIVITÉ ET STRATÉGIE DE L’ENTREPRISE PRÉSENTATION DE L’ENTREPRISE

Présentation de l’entreprise :- Historique (notamment évolutions de structures telles que fusions / acquisitions d’entreprises ou de fonds de commerce) ;- Activité ;- Positionnement de l'entreprise, sous-traitance ou co-traitance ;- Marchés, grandes tendances, principaux concurrents et place de l’entreprise face à cette concurrence, Principaux clients, type de clientèle et

origine...

SegmentChiffre d’affaire Type de clientèle Pourcentage

montant pourcentage Particuliers

grandes et moyennes surfaces Entreprises

restauration hors foyer Autres (précisez) :

commerce traditionnel

vente directe Origine de la clientèle Pourcentage

export Régionale

autres (précisez) : Nationale (hors région)

Internationale

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RESSOURCES HUMAINES

Effectif actuel :

Contrat - 26 ans 26-50 ans + 50 ans Total dont ouvrier dont technicien dont cadre

CDI> mi-temps

_____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F

CDD _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F

Apprenti _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F

Stagiaire _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F

Autres (précisez) : _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F _____H / _____F

TOTAL ____H / ____F ____H / ____F ____H / ____F ____H / ____F

Création d’emplois sur 2 ans (veuillez préciser la durée des contrats et les salaires bruts annuels chargés prévus) :

Contrat Emplois créés(nombre, poste, date...)

Emploi lié auprojet ?

dont- 26 ans

dont+ 50 ans

dontouvrier

donttechnicien

dontcadre

CDI> mi-temps Oui Non

CDD Oui Non

Apprenti Oui Non

Stagiaire Oui Non

Autres (précisez) : Oui Non

TOTAL

Nombre de travailleurs handicapés (actuel et envisagé) :

Licenciements dans les 12 mois précédant la demande : Oui Non

- Si oui, nombre de licenciements :

- Type de licenciements :

Perspectives de formation / développement des compétences en lien avec le projet :

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SITUATION FINANCIÈRE

en euros Année N-3 N-2 N-1

Chiffre d’affaire (CA)

- dont export

Excédent brut d’exploitation (EBE)

Résultat d’exploitation

Résultat financier

Résultat net

Fonds de roulement

Besoin en fonds de roulement

Trésorerie

Fonds propres

Total passif

Fonds propres / Total passif

Dividendes

Adhérent à un réseau ou club d'entreprise ? Oui Non

- Si oui, lequel :

Stratégie de l’entreprise à moyen terme :

Aides publiques obtenues au cours des deux derniers exercices fiscaux et durant les l'exercice fiscal en cours :

Organisme Intitulé de l’aide Projet aidé Montant Année

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4 – CARACTÉRISTIQUES DU PROJET

Localisation du projet : Identique à la localisation du demandeur (si oui, veuillez cocher la case)

Sinon, merci de préciser l’adresse du projet :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Type de projet :

Construction / rénovation de bâtiment aménagements intérieurs de bâtiment

acquisition de matériel ou d’équipements acquisition de brevets, licences, logiciels

frais généraux liés au projet (architecte, études, consultation, planification, suivi de chantier, contrôle technique des équipements...)

autres (précisez) :

Coût global prévisionnel du projet : € HT

Calendrier prévisionnel du projet :

Date prévisionnelle de début de projet : _____ / __________ Date prévisionnelle de fin de projet : _____ / __________ Inclure les éventuelles retenues de garantie et autres délais.

PRÉSENTATION DU PROJET – STRATÉGIE DU DEMANDEUR

Présentation du projet (détail du projet à compléter page ?)

Objectif du projet / Résultats attendus

Process ou technologies innovants actuellement utilisés et prévus dans le cadre du projet :

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MATIÈRES PREMIÈRES UTILISÉES ET PRODUITS FABRIQUÉS DANS LE CADRE DU PROJET

Modes d’approvisionnement actuels et à venir (groupements de producteurs, producteurs locaux, importation...), dont pourcentage des produits agricoles originaires de Poitou-Charentes et principaux fournisseurs :

Produits entrants / ingrédients utilisés (en poids ou volume)

Matière première /ingrédient Unité

Activité actuelle de l’entreprise Activité prévisionnelle- liée au projet uniquement -

Annéen-1

Origine : locale, régionale (Poitou-Charentes), nationale, import,

distance et fournisseur

En annéede

croisière

Origine : locale, régionale (Poitou-Charentes), nationale, import,

distance et fournisseur

Total

Principaux produits fabriqués à ce jour et évolution de la gamme liée au projet, dont part de produits sous signe d’identificationde la qualité et de l’origine (SIQO) (cf. notice) :

Liste des produits fabriqués : (poids ou volume)

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Produits fabriqués UnitéActivité actuelle de

l’entreprise(année n-1)

Activité prévisionnelle- liée au projet uniquement -

En année de croisière

Total

SITUATION FINANCIÈRE PRÉVISIONNELLE SUITE À LA MISE EN ŒUVRE DU PROJET

en euros Année N N+1 N+2

Chiffre d’affaire (CA)

- dont export

Excédent brut d’exploitation (EBE)

Résultat d’exploitation

Résultat net

Dividendes

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CRITÈRES DE SÉLECTION

Condition Justificatifà joindre

Deman-deur

Projet Notemaxi.

Noteattribuée

(réservé serviceinstructeur)

Approvisionnement en produits agricoles du territoire régional.

Fabrication / commercialisation de produits sous SiQO, notamment bio.

% des approvisionnements en produits agricoles provenant du territoire régional.

% du CA réalisé sous SIQO.(cf. rubrique « matières premières utilisées et produits fabriqués »)

Liste desfournisseurs

Attestation SIQO

x x

20

Projet structurant pourl'entreprise et la filière

Impact du projet sur le développe-ment de l’entreprise et de la filière.

Impact sur le développement de l'activité et la valeur ajoutée.

Note de synthèse

Business plan

10

x20

Incitativité / effet levier de l'aide publique

Part de l'aide dans le financement global du projet.

Poids du projet par rapport aux capacités de l’entreprise.

Note de synthèse x

5

Taille de l’entreprise Le demandeur est une TPE (10 pts)ou une PME (5 pts).

- 10

Lien avec la stratégie régionale d'innovation pour une spécialisationintelligente :- démarche qualité,- aspects nutrition / santé,- politique d'innovation.

Le demandeur est engagé dans un processus qualité (IFS, ISO 9001...)

Qualité alimentaire.

Innovation.

Certification (obtenue ou en cours)

Note de synthèse

Note de synthèse

x x

15

Excellence environnementale :- certification environnementale,- utilisation ou production d’énergies renouvelables- économies d'énergieet d’eau.

Le demandeur est engagé dans une certification environnementale.

Le demandeur est engagé dans une démarche de gestion des déchets.

Le projet prévoit des investisse-ments pour :- utiliser ou produire de l’énergie renouvelable,- économiser l’énergie ou l’eau,- remplacer des substances toxiques par d’autres ayant un moindre impact environnemental.

Certification

Note de synthèse

Diagnostic / devis

x x

15

Performances sociales :- création d'emplois, emploi des jeunes,- formation,- dialogue social,- amélioration des conditions de travail.

Le projet crée des emplois.(cf. tableau rubrique « moyens humains »).

Le projet comprend un volet formation.

Le projet permet d’améliorer les conditions de travail.

Courrierd’engagement

Plan de formation

Attestation,note de synthèse

x x

15

Priorité aux demandeurs n’ayant pas déjà reçu une première aide au titrede l'opération 4.2.2 pour d'autres investissements.

Première demande au titre de l’opération 4.2.2

Instruction x

10

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5 – PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL DU PROJET

Attention : afin de justifier du caractère raisonnable des dépenses présentées, vous devez fournir à la DRAAF des devis :

- dépense < 2 000 € HT : 1 devis suffit ;- dépense entre 2 000 et 90 000 € HT : au moins 2 devis de nature de dépense équivalente ;- dépense > 90 000 € HT : au moins 3 devis de nature de dépense équivalente.

Votre structure est-elle exonérée de TVA ? Oui NonSeuls les demandeurs qui ne récupèrent pas la TVA peuvent présenter des dépenses et des recettes TTC. Les maîtres d'ouvrage publics oureconnus de droit public doivent obligatoirement présenter les dépenses hors taxes.

DÉPENSES ET RECETTES PRÉVISIONNELLES 1) Investissements matériels et immatériels : (se référer à la notice)

Nature de la dépenseDate

d’acquisitionprévue

Neuf ouoccasion

Devis retenu Devis non retenu(s)

Montant(€ HT) Fournisseur Devis

jointMontant

(€ HT) Fournisseurs Devisjoints

Aménagements extérieurs

Bâtiment et aménagements intérieurs

Équipements

Matériels

Dépenses « immatérielles » : logiciels, licences, brevets...

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Frais généraux (études...) liés à l’investissement

Total des investissements (A)

Si plusieurs sites sont concernés par le projet, remplir un tableau par site.Si un même équipement ou matériel est acheté en plusieurs exemplaires, veuillez en préciser le nombre 2) Recettes : (se référer à la notice)

Nature de la recette * Montantprévisionnel (€ HT)

Total des recettes prévues liées à l’opération (B)

* Pour les reventes, préciser la nature des biens ou équipements revendus.

3) Total des dépenses prévisionnelles (A) – (B) = ________________________ € HTCe montant total de dépenses prévisionnelles doit correspondre au coût global du projet indiqué à la rubrique « 3 - Caractéristiques du projet » et au montant total général du plan de financement figurant dans le tableau suivant.

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PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL

Financeurs sollicités Montant (en €) Taux d'aide Obtenu

État

Région

Département

Commune / intercommunalité : _________________

Autre (précisez) : ____________________________

Autre (précisez) : ____________________________

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

Auto - financement public |__|__|__| |__|__|__|,|__|__| oui non

Union Européenne (FEADER) |__|__|__| |__|__|__|,|__|__| oui non

Sous-total financeurs publics |__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

Contributeur privé (précisez) : __________________ |__|__|__| |__|__|__|,|__|__| oui non

Auto - financement privé : _____________________ |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

Emprunts : _________________________________ |__|__|__| |__|__|__|,|__|__| oui non

Crédit-Bail : |__|__|__| |__|__|__|,|__|__| oui non

Sous-total financeurs privés |__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

TOTAL général = coût global du projet * |__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

* Le total général de ce plan de financement doit correspondre au coût global du projet indiqué à la rubrique « 3 - Caractéristiques du projet » et au montant total de dépenses prévisionnelle (recettes déduites) indiqué dans le tableau précédent.

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Le porteur de projet est soumis, dans le cadre d'un dispositif d’aide européenne, à des obligations réglementaires,qui sont fonction des caractéristiques, de la nature de l’opération et de la structure bénéficiaire.

▪ Obligations relatives aux aides d’État

- Avez-vous reçu des aides publiques sur les 3 dernières années au titre des aides de minimis? Oui (remplir l'annexe 2) non

▪ Obligations relatives au respect des règles de la commande publique/marchés publics

- Comptez-vous faire appel à des prestataires externes pour réaliser l'action ?

Oui

Êtes-vous soumis aux obligations en termes de commande publique ?

Oui (remplir l'annexe 1) Non

Non

▪ Prise en compte des principes de l'UE

Indiquer ci-dessous si l’opération prend en compte ces principes horizontaux de l’Union européenne, ces priorités de manière directe, indirecte, ou ne les prend pas en compte (« sans objet ») et expliquer de quelle manière ils sont couverts.

Priorités OUI Sans Objet Si oui description des actions

Égalité femmes-hommes

Égalité des chances et non-discrimination

Développement durable(économie d'énergie, ...)

▪ Publicité

Indiquer quelles actions de publicité, de communication et d’information sont prévues dans le cadre de l’opération conformément aux obligations de publicité prévues par la réglementation

6 – OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES EUROPÉENNES ET NATIONALES

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7 – LISTE DES PIÈCES À JOINDRE

Pour tous les bénéficiairesPiècejointe

Déjàfournie

Sansobjet

Exemplaire original de la demande et ses annexes complétés et signés.

RIB (ou copie lisible) à jour comportant IBAN.

Certificat d'immatriculation indiquant le n° SIRET.

Exemplaire des statuts.

Justificatif de la situation du demandeur au regard de la TVA.

Arrêté de permis de construire ou déclaration de travaux et, le cas échéant, autorisation detravaux au titre des établissements recevant du public (ERP).

Autorisation du propriétaire si le demandeur n’est pas propriétaire des terrains ou bâtiments.

Récépissé de déclaration / enregistrement en préfecture (ICPE) ou arrêté d'autorisation

Justificatifs des autres financeurs du projet sollicités (emprunt, aides publiques sollicitées ou déjàattribuées, aides du secteur privé...)

Devis estimatifs détaillés des dépenses (matérielles et immatérielles)

Projet de contrat de crédit-bail, le cas échéant.

Plan de situation, plan de masse des travaux, plan des aménagements intérieurs.

Formulaire de confirmation du respect des règles de la commande publique (annexe 1).

Déclaration des aides « de minimis », le cas échéant (annexe 2).

Justificatifs demandés dans le tableau « critères de sélection » de la rubrique 3 « Caractéristiquesdu projet »

Pour les entreprises

K-bis à jour.

Dernière liasse fiscale complète ou derniers bilan et compte de résultats approuvés par l’assemblée etle rapport du commissaire aux comptes, le cas échéant.

Éléments comptables au 31/12 N-1 : CA, EBE, RE, résultat net, capitaux propres, dettes financières,crédits de trésorerie, total du bilan, effectifs salariés

Organigramme de l’entreprise et/ou du groupe

Pour les structures publiques

Délibération de l’organe compétent approuvant le projet et le plan de financement

Dernier compte administratif accompagnés du rapport d’activité

NB : Le service instructeur pourra demander des pièces complémentaires qu’il juge nécessaires à l’instruction du dossier en fonction de lanature de l’opération et des dépenses présentées.

Version du 25/02/2016 16 / 21

8 – ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR

Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides FEADER au titre des investissements pour la transformation /commercialisation de produits agricoles dans l’industrie agro-alimentaire (opération 4.2.2).

J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :

Avoir pris connaissance des règles et informations présentées dans l’appel à candidature de l’opération 4.2.2 et dans la noticed’information.

Ne pas avoir commencé l'exécution de ce projet (signature de bon de commande ou de devis, ordre de service… et a fortioridébut des travaux ou acquittement de facture) avant la date de dépôt de la présente demande d'aide (ou de la pré-demandeFEADER, le cas échéant).

Ne pas avoir sollicité, pour ce projet, d’autres ressources publiques et privées que celles présentées dans le plan definancement ci-dessus.

Ne pas faire l’objet d’une procédure liée à des difficultés économiques.

Être à jour de mes (nos) cotisations sociales et fiscales (pour une personne morale : cotisations de la société et de chacun desassociés).

Ne pas récupérer la TVA (si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC), le cas échéant.

L’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande d'aide concernant ma situation et concernant le projet.L’inexactitude de ces déclarations est susceptible d’engendrer un reversement partiel ou total de l’aide

Respecter les conditions d’âge au 1er janvier de l’année de dépôt de ma (notre) demande (au moins 18 ans et n’ayant pasatteint l’âge prévu à l’article D.161-2-1-9 du Code de la Sécurité sociale).

Avoir pris connaissance que ma (notre) demande d’aide pourra être rejetée en totalité ou partiellement au motif que le projetne répond pas aux priorités définies régionalement ou au motif de l’indisponibilité des crédits affectés à cette mesure.

Respecter les critères qui vont rendre mon projet éligible et lui permettre d’être sélectionné.

Je m’engage (nous nous engageons), sous réserve de l’attribution de l’aide à :

Transmettre sans délai à la DRAAF une déclaration de commencement de l’opération et, plus généralement, à fournir toutepièce complémentaire jugée utile pour instruire la demande et suivre la réalisation de l’opération.

Respecter les obligations européennes en matière de publicité décrites dans la notice d’information. L’affichage doit être installédès le début de l’opération et être maintenu pendant 5 ans à compter de la décision attributive.

Informer la DRAAF de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet.

Me (nous) soumettre à l’ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l’octroi d’aides nationaleset européennes, et en particulier permettre / faciliter l’accès à ma structure aux autorités compétentes chargées de cescontrôles, pendant 5 ans à compter de la décision juridique.

À conserver pendant 10 ans tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l’opération : factures originales etrelevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, tableau de suivi du temps de travail pour les dépensesimmatérielles, comptabilité, etc.

Ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le plande financement ci-dessus, qui pourraient conduire à un dépassement du taux d'aide publique (auquel cas, l’aide du FEADERsera annulée).

Maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une duréede 5 ans à compter du paiement final de l’aide FEADER.

Rester propriétaire des investissements acquis dans le cadre de ce projet pendant au moins 5 ans à compter du paiement finalde l’aide FEADER pour les matériels et les bâtiments.

À ce que les équipements, dont l’acquisition est prévue dans le cadre du projet, respectent les normes en vigueur.

Fournir à l'Autorité de gestion et/ou aux évaluateurs désignés ou autres organismes habilités à assumer des fonctions en sonnom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du programme.

Version du 25/02/2016 17 / 21

Je suis informé(e) (nous sommes informés) que :

En cas d’irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoréd’intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dansles textes en vigueur.

Les dossiers feront l’objet d’une sélection et certains pourront ne pas être soutenus. En cas de réponse défavorable à cettedemande, je pourrai (nous pourrons) la renouveler dans le cadre d’un autre appel à candidatures, sous réserve que les travauxn’aient pas démarré.

Conformément au règlement communautaire n° 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l’Étatest susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER. Dans cecas, mon nom ou ma raison sociale, ma commune et les montants d’aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le siteInternet du Ministère en charge de l’agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes del’Union Européenne et de l’État compétents en matière d’audit et d’enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers del’Union.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire mon (notre) dossier de demande d’aidepublique. Conformément à la loi « informatique et libertés » n° 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d’un droit d’accès et derectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication desinformations me concernant, je peux m’adresser à la DRAAF.

À _________________________________ le ____________________________

Prénom, NOM et signature du demandeur gérantou du représentant légal :

Cachet :

Version du 25/02/2016 18 / 21

ANNEXE 1

FORMULAIRE DE CONFIRMATION DU RESPECT DES RÈGLES DE LA COMMANDE PUBLIQUEDans le cadre d'une demande d'aide au titre du Programme de Développement Rural Régional

Transmettez l’original à la DRAAF avec votre demande et conservez un exemplaire.

Cadre réservé à l’administration

N° de dossier OSIRIS : __________________________________ N° SIRET : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__|

Raison sociale du bénéficiaire : _________________________________________________________________________________

Libellé de l’opération : ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

INFORMATIONS À L’ATTENTION DU SIGNATAIREDans quel cas remplir ce formulaire ?

Vous représentez : un service de l'État, un établissement public de l'Etat autre qu'ayant

un caractère industriel et commercial, une collectivité territoriale, un établissement public local, un organisme de droit privé mandataire d’un organisme soumis au

code des marchés publics, un organisme de droit privé ou public ayant décidé d’appliquer le

code des marchés publics, tout pouvoir adjudicateur soumis à l'ordonnance n° 2005-649 du 6

juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnespubliques ou privées non soumises au code des marchés publics etau décret n° 2005-1742 du 30 décembre 2005.

Votre structure demande une aide FEADER pour la réalisation d'uneopération pour laquelle vous devez respecter les règles de la commandepublique.Si vous n'avez pas rempli de formulaire de confirmation du respect desrègles de la commande publique lors du dépôt de la demande d'aideFEADER, vous devez transmettre le présent formulaire avec l'une de vosdemandes de paiement de l'aide FEADER.

Rappel de la réglementation :

Le respect des règles de la commande publiqueLe règlement (UE) n° 65/2011 de la Commission du 27 janvier 2011précise que les bénéficiaires d'aide FEADER doivent respecter les règlesde la commande publique lorsqu'ils sont soumis au code des marchéspublics ou à l'ordonnance n°2005-649 du 25 juin 2005 relative auxmarchés par certaines personnes publiques ou privées non soumises aucode des marchés publics.

Le commencement d'exécution de l'opération :Le décret n° 2009-1452 du 24 novembre 2009 fixant les règles d'éligibilitédes dépenses des programmes de développement rural précise que lecommencement d'exécution d'une opération FEADER doit être précédéd'une demande d'aide.La date de commencement d'exécution d'une opération correspond à ladate du premier acte juridique passé pour la réalisation du projet.Un marché public est un acte juridique passé pour réaliser le projet.Aucun marché public passé pour la réalisation d'une opération faisantl'objet d'une demande d'aide ne peut donc débuter avant la date à partirde laquelle le commencement d'exécution de l'opération est autorisé,conformément à la décision attributive de l'aide FEADER.

Concernant le commencement d'exécution de l'opération, la dateà prendre en compte pour vérifier que le marché n'a pas commencéavant la date de commencement d'exécution FEADER est la date d'effetde la tranche du marché public qui concerne l'opération FEADER. Si unmarché n'a pas de lien direct avec l'opération FEADER, il n'est pas àprendre en compte.

Dans le cadre du Code des marchés publics, les marchés d'un montantsupérieur à 15 000 euros HT sont notifiés avant tout commencementd'exécution. Dans le cadre de l'ordonnance de 2005, les marchés sontnotifiés lorsqu'ils sont passés dans le cadre d'une procédure formalisée.

Pour les marchés passés selon une procédure formalisée, la notificationconsiste en un envoi d'une copie du marché signé au titulaire. La date denotification est la date de réception de cette copie par le titulaire.

Pour les marchés passés selon une procédure adaptée ou pour lesmarchés soumis à l'ordonnance de 2005 et passés sans procédureformalisée, aucun formalisme n'est prescrit. La réception par le titulaired'une lettre de commande, d'un contrat signé, ou encore d'un devis signépeut valoir notification du marché.

Cas particuliers : Marché à tranches conditionnelles : le commencement d'exécution

correspondra à la date de décision d’affermissement de la tranchecorrespondant à l'opération FEADER.

Marché à bons de commandes : le commencement d'exécutioncorrespondra à la date de la notification du premier bon de commandeconcernant l'opération FEADER.

Accords-cadre et marchés subséquents : la date d'effet sera la date denotification du marché subséquent.

Marché de maîtrise d'œuvre : les marchés de maîtrise d'œuvreconcernent la réalisation d'éléments de conception et d'assistance.Une partie des tâches de la maîtrise d'œuvre peut correspondre auxétudes préalables prévues dans le décret n° 2009-1452 pour uneopération FEADER. Le marché de maîtrise d'œuvre ne constitue doncpas un commencement d'exécution pour l'opération FEADER.

Sanctions éventuelles :En cas de non-respect d'une ou plusieurs règles de passation desmarchés publics pour la réalisation de l’opération subventionnée par leFEADER, une décision de déchéance totale de l'aide pourra être prise.

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ENGAGEMENT DU REPRÉSENTANT LÉGAL

Je suis informé(e) que la date de commencement du marché public constitue un commencement d'exécution de l'opérationFEADER et qu'à ce titre, la date du commencement du marché public doit être postérieure à la date autorisée pour lecommencement de l'opération FEADER, telle que définie dans la décision d'attribution de l'aide FEADER qui m'a été notifiée. Adéfaut, l'opération FEADER sera considérée comme inéligible.

Cocher la case correspondant à la situation de votre structure :

Je certifie sur l'honneur que la structure dont je suis le représentant légal n'est pas soumise aux règles de la commandepublique pour l'opération identifiée ci-dessus pour laquelle une aide FEADER a été attribuée, et ce pour le motif suivant :

___________________________________________________________________________________________________________

Je certifie avoir respecté les règles de passation des marchés publics pour l'opération identifiée ci-dessus pour laquelleune aide FEADER a été attribuée. Ce(s) marché(s) sont décrits dans le(s) tableau(x) ci-dessous.

Description des marchés prévus pour la mise en œuvre de l'opération :

Si l'opération fait l'objet de plus de 2 marchés, veuillez remplir plusieurs exemplaires de ce formulaire.

Objet du marché :

Montant du marché ___________________________ €

Procédure Dispense Adaptée Formalisée

Type de marché Travaux Fournitures ou services

Accord-cadre Marché à bons de commande Marché à tranches conditionnelles

Autres (précisez) :

Publicité Publicité non obligatoire BOAMP JAL Profil acheteur JOUE

Autres (précisez) :

Objet du marché :

Montant du marché ___________________________ €

Procédure Dispense Adaptée Formalisée

Type de marché Travaux Fournitures ou services

Accord-cadre Marché à bons de commande Marché à tranches conditionnelles

Autres (précisez) :

Publicité Publicité non obligatoire BOAMP JAL Profil acheteur JOUE

Autres (précisez) :

Certifié exact et sincère, le (date) : _____________________________________________

Prénom, NOM et qualité du représentantlégal de la structure : ____________________________________________________________________________________

Cachet et signature :

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide publique. Conformément à laloi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, et de rectification touchant les informations qui vous concernent. Sivous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DRAAF.À ce stade, les données contenues dans le présent formulaire seront communiquées uniquement aux différents financeurs de votredossier.

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ANNEXE 2

D ÉCLARATION DES AIDES REÇUES AU TITRE DU RÉGIME DE MINIMIS

J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :

avoir perçu (décision d'octroi ou paiement) au cours de l’exercice fiscal en cours et des deux derniers exercices fiscaux lasomme totale inscrite dans le tableau ci-dessous :

Intitulé de l'aide d'État/projetDate de la décision d'octroi

(ou date de paiement siabsence de décision)

Montant figurant dans la décisiond'octroi (ou montant perçu si

absence de décision)

Total (A) €

avoir demandé mais pas encore reçu la décision correspondante ni le paiement, la somme totale inscrite ci-dessous :

Intitulé de l'aide d'État/projet Date de la demande Montant demandé

Total (B) €

demander, dans le présent formulaire, une aide relevant de :

Montant de l'aide demandé dans le présent formulaire (C) €

TOTAL DES MONTANTS À COMPTABILISER (A) + (B) + (C) €

Je m'engage (nous nous engageons) à conserver ou fournir tout document permettant de vérifier l’exactitude de laprésente déclaration, demandé par l’autorité compétente, pendant 10 années à compter du versement de l’aide demandée dansle présent formulaire.

Date et signature :

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