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La Maison Adhémar-DionC e n t r e d e s o i n s p a l l i a t i f s

Formulaire de don À la mémoire de...

Merci de participer au financement de la maisonLa Maison Adhémar-Dion,- 4500, chemin St-Charles, Terrebonne, Qc. J6V 1A3

Télécopieur : 450 932-4149 • Téléphone : 450 932-0870 • Courriel : [email protected]

Coordonnées du donateur Pour fins de reçus d’impôts

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Monsieur Madame Mademoiselle Autre

Lien avec le résident : _________________________________________________

Adresse # et nom de rue : ___________________________________________________________________________________________ App. : ____________

Ville : _________________________________________________________________________________ Code postal : _______________________________

Téléphone Domicile : ___________________________________________ Cellulaire : _____________________________________________________

Courriel : ____________________________________________________________________________________________________________________________

Don

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Date d’expiration : _______________________ Signature du titulaire : _________________________________________________

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