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La Maison Adhémar-DionC e n t r e d e s o i n s p a l l i a t i f s
Formulaire de don À la mémoire de...
Merci de participer au financement de la maisonLa Maison Adhémar-Dion,- 4500, chemin St-Charles, Terrebonne, Qc. J6V 1A3
Télécopieur : 450 932-4149 • Téléphone : 450 932-0870 • Courriel : [email protected]
Coordonnées du donateur Pour fins de reçus d’impôts
Nom : _________________________________________________________ Prénom : ___________________________________________________________
Monsieur Madame Mademoiselle Autre
Lien avec le résident : _________________________________________________
Adresse # et nom de rue : ___________________________________________________________________________________________ App. : ____________
Ville : _________________________________________________________________________________ Code postal : _______________________________
Téléphone Domicile : ___________________________________________ Cellulaire : _____________________________________________________
Courriel : ____________________________________________________________________________________________________________________________
Don
Montant du don : __________________________ $
Don au nom de (résident) : _______________________________________________________________________________________________________
Mode de paiement :
Comptant Chèque Carte de crédit Don reçu le : _____________________________________________________
Informations sur le titulaire de la carte de crédit : Visa Master Card
Nom : _________________________________________________________ Prénom : ___________________________________________________________
Numéro de la carte :
Date d’expiration : _______________________ Signature du titulaire : _________________________________________________
La Maison Adhémar-DionC e n t r e d e s o i n s p a l l i a t i f s
maisonadhemardion.com