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formulaire de parrainage 2018 - Accueil · 2018-07-16 · Microsoft Word - formulaire de parrainage 2018.docx Created Date: 7/16/2018 4:55:51 PM

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Page 1: formulaire de parrainage 2018 - Accueil · 2018-07-16 · Microsoft Word - formulaire de parrainage 2018.docx Created Date: 7/16/2018 4:55:51 PM

Le formulaire completé est à téléverser sur www.sfgm-tc.com ou envoyer à : Secrétariat de la SFGM-TC Centre Hospitalier Lyon Sud Service Hématologie Pavillon Marcel Bérard – Secteur 1G 165, Chemin du Grand Revoyet 69310 Pierre Bénite - France +33 (0)4 78 86 48 13 [email protected]

SFGM-TC Formulaire de parrainage

Nom : Prénom :

Centre : Service :

Fonction :

Adresse mail :

Collège (à compléter obligatoirement) :

¨ Cliniciens adultes ¨ Cliniciens pédiatres

¨ Biologistes, chercheurs, thérapeutes cellulaires et autres cliniciens

¨ Infirmiers et autres paramédicaux

¨ Data managers, attachés et autres métiers de recherche clinique

¨ Réprésentants de la société civile

Le parrainage par deux membres confirmés de la SFGM-TC est nécessaire

1er parrain: Nom et centre : ..........................................................................

Signature : ..........................................................................

2éme parrain : Nom et centre : ..........................................................................

Signature : ..........................................................................

Date: .............................. Signature: .......................................