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Commission des services financiers de l’Ontario

Formulaire de rapport concernant les fournisseurs de services

Nom du fournisseur de servicesNº de permis du fournisseur de services (si délivré par la CSFO)

Oui NonS’agit-il d’un fournisseur de services privilégié?

Personne-ressource de l’assureur Date (aaaa-mm-jj)

Assureur responsable du rapportNº de téléphone de la personne-ressource Poste

Éléments de preuve mis de l’avant (sélectionnez tous les éléments qui s’appliquent)

Autre(veuillez préciser)

Pertinence (préoccupations concernant les systèmes et pratiques opérationnels et la gestion des opérations du fournisseur)

Sécurité et intégrité des documents

Voir le Règlement de l’Ontario 90/14 – Normes applicables aux systèmes administratifs et pratiques commerciales et autres conditions prescrites de la Loi sur les assurances pour obtenir plus de renseignements concernant les obligations des fournisseurs de services titulaires d’un permis.

Fréquence de facturation

Présentation de duplicatas

Présentation de renseignements inexacts, faux ou mensongers

Défaut d’aviser l’assureur d’un renseignement à modifier

Absence de processus de plainte

Falsification

Fraude soupçonnée

L’assureur a mené une enquête : Oui Non

Le fournisseur de services a été informé du rapport à la CSFO : Oui Non Dans l’affirmative, veuillez fournir une date : (jj-mm-aaaa)

© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2015

Courriel de la personne-ressource

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Postez le formulaire rempli (avec tous les documents joints) à :

Commission des services financiers de l’Ontario Direction de la réglementation des pratiques de l’industrie 5160, rue Yonge, C. P. 85, 4e étage, Toronto (Ontario) M2N 6L9

Enregistrez et envoyez par courriel le formulaire rempli (avec tous les documents joints) à : marketcompliance@fsco.gov.on.ca

Conservez une copie dans vos dossiers.

Documents joints (sélectionner tous les documents concernés) :

Rapport sommaire de l’assureur

Réponse du fournisseur de services

Copies de factures, formulaires FDIO

Copie de la plainte originale envoyée au fournisseur de services

N’oubliez pas de joindre tous les documents au formulaire que vous présenterez à la CSFO.

Autre

Documents d’enquête

Communications et dossiers du système DRSSAA

(veuillez préciser)

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Annexe 1 – GuideQuestions de conformité et pratiques d’entreprise inacceptables

1. Fréquence de facturationLe fournisseur de services soumet des factures plus souvent que ce que lui permet la Ligne directrice concernant le Système DRSSAA.

2. Présentation de duplicatasLe fournisseur de services a soumis des duplicatas des documents.

3. Présentation de renseignements inexacts, faux ou mensongersLe fournisseur de services a soumis des renseignements inexacts, faux ou mensongers dans des formulaires, des plans, des factures ou d’autres types de documents ou d’information autorisés ou requis aux termes de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales.

4. Défaut d’aviser l’assureur d’un renseignement à modifierLe fournisseur de service n’a pas fourni à l’assureur les renseignements exacts après lui avoir précédemment fourni des formulaires, des plans, des factures et d’autres types de documents ou d’information autorisés ou requis aux termes de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales contenant des renseignements inexacts, faux ou mensongers.

5. Absence de processus de plainteLe fournisseur de services n’a pas mis en place un processus visant les plaintes formulées par un assureur.

6. FalsificationLe fournisseur de service a sciemment rédigé un faux document dans le but d’obtenir des paiements aux termes de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales pour des services non fournis. Les documents falsifiés peuvent être, par exemple, des formulaires ou des plans.

7. Fraude soupçonnéeFausse déclaration ou acte déloyal intentionnel fait par un fournisseur de services, où la personne qui fait l’objet d’une réclamation n’a pas été victime d’un accident ou n’a pas subi les blessures qui font l’objet d’une réclamation ou pour lesquelles une évaluation, un examen d’un bien ou d’un service est demandé ou fourni.

8. Pertinence (préoccupations concernant les systèmes et pratiques opérationnels et la gestion des opérations du fournisseur)Le comportement, passé et présent, du fournisseur de services pourrait mettre en doute sa capacité à mener des activités en conformité avec la loi ou avec les principes d’honnêteté et d’intégrité.

9. Sécurité et intégrité des documentsLe fournisseur de service n’a pas pris de mesures pour assurer la protection de ses documents, ou en a compromis la sécurité, l’intégrité ou la protection des renseignements personnels.

10. AutreToute autre conduite qui pourrait compromettre l’honnêteté ou l’intégrité du fournisseur de services.