Formulaire d’inscriptionRemplir le formulaire et l’envoyer par poste, courriel ou fax. Svp.

Camp FiveCell.: 1 403.483.5905

Anne McMechan camp5@jemdunham.com

1. Information du participant

Prénom Nom

Date de naissance

Adresse postale complète

Sexe

Téléphone Courriel

2. Information des parents (père, mère ou gardien)

Nom complet Téléphone maison

Téléphone bureau

Autre contact en cas d’urgence Téléphone

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Seriez-vous intéressé à recevoir des nouvelles occasionnellesdu Camp Five / Jeunesse en Mission? oui non

M F

Engagement: Une des conditions pour être accepté à ce week-end est que l’enfant doit s’engager à suivre toutes les activités qui sont programmées. Il est important qu’il se soumette aux règles qui seront mises en place et qu’il respecte les autres. Argent de Poche: Votre enfant n’aura pas besoin d’argent supplémentaire

Cette année notre camp aura lieu à la base de Jeunesse en Mission (JEM) Dunham. Arrivée à JEM Dunham : Le vendredi 16 novembre à 18h30. Le camp durera jusqu’au dimanche 14h mais les parents sont invités à apporter leur pic-nic pour nous rejoindre pour le repas à 12h30. Les enfants dormiront sur place. C’est à 60 minutes de Montréal. Le prix de ce camp est de 60$ (à partir de 2 enfants il y aura un prix spécial). Les chèques doivent être au nom de Jeunesse en Mission. Merci de rendre vos inscriptions avant le 12 novembre 2012.Nos activités de sortie missionnaire seront le samedi et le dimanche dans la région de Cowansville et Dunham. Nous irons à la rencontre de personnes, pour leurs partager l’amour de Dieu en paroles et en actions. Voici l’adresse : JEM Dunham – 165, rue du collège – Dunham, QC. Itinéraire:Autoroute 10, Prendre la sortie 68 vers Cowansville/Sutton/Boulevard David-Bouchard/Granby. Tourner à gauche sur QC-139 S. Tourner à droite vers la Rue du S/QC-202 O. Suivre QC-202 O. Tourner à gauche sur Chemin du Collège. La base se trouve à gauche.

Adresse complète Téléphone( )

4. Assurance et santé

Numéro d’assurance maladie (obligatoire)oui

Si jugé nécessaire, peut-on donner des Tylenol à votre enfant?

non

Votre enfant a-t-il des allergies? Expliquez.

Votre enfant souffre-t-il des éléments suivants :

Trouble d’attentionHyperactivitéConvulsion/épilepsie

DiabèteOtitesAsthme

Intolérance au lactoseIncontinenceSaignements de nez

Blessures récentesSomnambulisme

SVP, insérez une note à part afin de donner tout détail utile relié à vos réponses ci-dessus.

L’INSCRIPTION NE SERA PAS CONSIDÉRÉE SANS LA SIGNATURE DE L’ENFANT ET DU PARENT.

J’ai lu et compris les 2 pages de ce formulaire d’inscription

Signature de l’enfant

Signature du parent (ou du représentant légal)

Date

Date

Autres

Nom du médecin traitant Téléphone

Veuillez expliquer les rubriques qui ont été cochées. Notez toute information qui pourrait être utile aux personnes en charge de la santé des enfants.

Si vous avez cochez l’une des rubriques ci-dessus, votre enfant est-il actuellement en traitement? Si oui quel est ce traitement? Dosage?

Notre enfant prend-il actuellement d’autres médicaments? Si oui, les quels et à quel dosage?

Lors des activités de Jeunesse en Mission, nous nous engageons à assurer la sécurité maximum de chaque participant. Malgré tous nos efforts, nous ne sommes pas à l’abri d’un accident. Une personne qualifiée en premiers soins fait partie de l’équipe. Nous vous informons qu’en cas de besoin votre enfant sera transporté à l’urgence la plus proche de notre lieu d’activité et vous en serez immédiatement informés.

Décharge: À ma connaissance, il n’y a aucune raison, autre que les informations indiquées sur le présent formulaire, qui empêcherait mon enfant à participer aux activités, exceptées celles notées par le médecin et j’autorise un médecin urgentologue ou autre à intervenir en cas de besoin.Je déclare avoir porté à votre connaissance toute information concernant mon enfant nécessaire au bon fonctionnement du groupe pendant ce camp. J’autorise mon enfant à participer aux sorties missionnaires du samedi et dimanche à l’exterieur de JEM Dunham (17 & 18 novembre 2012)