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![Page 1: Formulaire remboursement honoraires medicauxcache.media.education.gouv.fr/file/.../3/Document_4...medicaux_129… · v £ ô ò r ð ð î µ í ð u í õ ô ò t ! µ ï i µ ]](https://reader033.pdfslide.fr/reader033/viewer/2022043013/5faee196314dfa0de2240f98/html5/thumbnails/1.jpg)
Décret n°86-442 du 14 mars 1986 – Arrêté du 3 juillet 2007 fixant la rémunération des médecins agréés, généralistes et spécialistes visés par le décret n° 86-442 du 14 mars 1986
A rem
plir par l’agent. Renseignements concernant la personne examinée :
Nom - Prénom : ………………………………….. Date de naissance : ……../……/…………… Corps / Discipline : ...................................................................../………….......................................
Adresse de l’agent : ……………............................................................................................................
Etablissement d'exercice : ……………...................................................................................................
A rem
plir par le médecin
Identification du médecin agréé : Nom prénom : ………………………………………………………………………………..…………………………………. Qualité/spécialité : ………………………………………………………………………………..…………………………… Adresse : …………………………………………………………………..……………………………………………………….. SIRET : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Honoraires des examens Application des tarifs conventionnels de sécurité sociale (Arrêté du 3 juillet 2007 fixant la rémunération des médecins agréés, généralistes et spécialistes visés par
le décret no 86-442 du 14 mars 1986)
Consultation au cabinet - C – 25€ Coordonnées bancaires ou postales : JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB PROFESSIONNEL Date de l’examen : ……/………/……… Cachet et signature du praticien
Document à retourner à :
DSDEN 91 - DIPER 2-PES
Boulevard de France – 91012 EVRY COURCOURONNES CEDEX
A rem
plir par le service m
étier
Service fait. Service : _________________________________ Constatation effectuée par : _______________ Date de réception du formulaire : ___/___/20__ Date de complétude du dossier : ___/___/20__ Signature
Réservé DAF Code SE : ________________________ Arrêté le présent état à la somme de : Euros et centimes N° de DP : ________________________________ Date de validation DP : _____________________ Programme : _____________________________
REMBOURSEMENT D'HONORAIRES MÉDICAUX EN VUE DE L’ADMISSION A UN EMPLOI Stagiairisation aptitude titularisation réintégration contractuel apprenti
(Tout document incomplet sera retourné au médecin par le service gestionnaire) Périmètre d’exclusion: tout contractuel recruté par EPLE-collège-lycée (adresser bordereau aux Etablissements)
En application de l’article 53 du décret n°86-442, les honoraires et frais médicaux sont à la charge de l’administration employeur de l’agent. Les tarifs d’honoraires des médecins agréés et les conditions de leurs rémunérations sont fixés par l’arrêté de 3 juillet 2007. En sollicitant l’agrément, les médecins ont fait le choix de respecter les tarifs réglementés.
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