Nos activités « Formule de Base » :

Activités optionnelles payantes :

Pièces à joindre au dossier d’inscription :

Jeux de Société

Judo - Jeux d’Opposition

Jeux d’animations

Sortie Piscine

Flag - Rugby

Gymnastique

Tennis de table

Basket-Ball

Tchoukball

Football

Floorball - Hockey

Athlétisme Kin-Ball / Kin-Volley

Badminton

Base-ball

Ultimate

Handball

Tennis

Escalade «Block’Out»

Journée aventure :

Course d’orientation + Accrobranche

Natur’Game / Tir à l’arc + Accrobranche

AVIRON «Rowing Club»

PONEY «Plaisirs Equestre»

Trampoline«Trampo City»

ASPTT Strasbourg Métropole - 6 Chemin Long - 67200 STRASBOURG

Téléphone : 03 88 10 03 20 (accueil secrétariat du lundi au vendredi de 9h15 à 12h30)

Email: metropole@asptt-strasbourg.eu Web: https://strasbourgmetropole.asptt.com

Attention effectif limité : pour être assuré d’avoir une place, le dossier devra être renvoyé dans les meilleurs délais.

Renseignements et inscriptions :

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La fiche d’inscription complétée et l’autorisation parentale signée. La fiche sanitaire de liaison remplie (Renseigner obligatoirement les dates des vaccins et les allergies). Pour la pratique de l’AVIRON : test d’aisance aquatique + 50m obligatoire, sauf s’il a été remis

une année précédente. Seul document qui peut être transmis indépendamment du dossier. Numéro d’allocataire CAF d’origine. Fournir l’attestation CAF comprenant le Quotient Familial

pour bénéficier de la réduction selon le Q.F. Signer l’attestation sur l’honneur (sous l’autorisation parentale) déclarant que votre enfant est

en bonne santé pour participer aux animations sportives proposées OU certificat médical. Le règlement de la totalité du stage (Chèque, Chèques Vacances, Coupons Sports, Espèces, Virement bancaire)

possibilité de payer en 3 fois : envoyer 3 chèques avec le dossier d’inscription pour paiement échelonné. Règlement séparé pour chaque enfant (chèque à l’ordre de ASPTT Strasbourg Métropole).

Bowling

Nos prestations « Formule de Base » : Repas de midi préparés par notre traiteur (entrée, plat, dessert)

2 goûters quotidiens (boissons incluses. Prévoir gourde et gobelet rigide)

Encadrement par des Animateurs diplômés du BAFA, du Brevet d’État ou des Métiers du Sport Enfants répartis par groupe d’âge ou par activité optionnelle Les activités « Formule de Base » comprenant la sortie à la piscine de Hautepierre (cf. au verso)

FICHE D’INSCRIPTION

Nom (de l’enfant) : ..............................................................................................................

Prénom (de l’enfant) : .........................................................................................................

Date de Naissance : ........................................................................ Sexe : M m F m

Adresse : ...........................................................................................................................

Code Postal : ................................ Ville .............................................................................

Téléphone : ................................... Email : .......................................................................

Mobile / Tél. professionnel : ...............................................................................................

Enfant à l’ASPTT en 2019 (section ou ALSH) : m OUI m NON Activité: .................................

Pour la pratique de l’AVIRON retourner le « test d’aisance aquatique + 50m » obligatoireJ’ai déjà fourni le document officiel une année précédente : m OUI m NON

Situation CPAM : Je suis au Régime Local, Régime Général, Fonctionnaire ou agent SNCF .................................. m OUI m NONsi OUI, Nom de l’allocataire .................................. et n°CAF (obligatoire): ...................................si NON m MSA m EDF-GDF m autre n° allocataire : ............................................

Je souhaite recevoir une attestation de paiement à la fin du stage : m OUI m NONPrévoir des repas : m sans porc / sans viande = plat sans viande ou avec poisson m Végétarien

Autorisation et attestation parentaleJe soussigné(e) (père, mère, tuteur légal) .............................................................................

autorise mon fils / ma fille ......................................................................................................à participer au stage multi-activités les semaines cochées ci-contre, et à pratiquer l’ensemble des activités proposées. J’autorise également les éducateurs à prendre toutes les mesures nécessaires avec le service médical en cas d’urgence et serai informé en cas d’accident.

Je certifie sur l'honneur que mon enfant est en bonne santé et ne présente aucune contre-indication particulière à la pratique des animations sportives proposées. .m OUI m NON (Toute contre-indication ou mesure particulière doit être annotée sur la fiche sanitaire ou sur attestation médicale)

a Autorisation de sortie : j’autorise mon enfant à rentrer seul après les activités de l’Accueil de Loisirs à partir de 17h30 : ..........................................m OUI m NONa Droit à l’image : J’autorise mon enfant à être filmé ou photographié et j’autorise l’ASPTT à(case non cochée = OUI) à utiliser ces images dans le cadre de la promotion de ses stages multi- activités : ........................................................................m OUI m NON

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements déclarés sur le présent document.

Date et signature :

Nos Tarifs 2019« Formule de base »

Tarifs dégressifs 1er enfant

2ème enfant

Q.F. > 1000 99 € 89 €

1000 < Q.F. < 500 95 € 85 €

Q.F. < 500 90 € 80 €

Reportez votre tarif individuel ci-dessous et calculez le tarif global

selon les options choisies

Toute absence d’attestation CAF justifiant le Q.F., impliquera l’application du « plein tarif » (grille Q.F. >1000)

Les formules et options S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35 Nbr sem x Tarif

reporté TOTAL

Formule de BASE m m m m m m m m ....... x ........... =Réduction semaine S33 (semaine du 15 août) m 1 x - 9 € = - Licence-assurance annuelle obligatoire : A régler une fois pour l’année. Exonération pour les enfants membres en 2019 ou ayant participé aux ALSH en 2019.

1 x 18 € =

OPTIONS : cochez les cases des semaines souhaitées Tarifs optionsBowling à partir de 8 ans (lundi après-midi) m m m m m m m m ....... x 7,50 € =Course d’orientation + Accrobranche ( > 7 ans, > 1m55 bras levé ; repas tiré du sac (mardi journée) m m m m m m m m ....... x 16 € =

Natur’Game + Accrobranche (> 1m55 bras levé, > 9 ans ; repas tiré du sac (mardi journée) m non m non m non m non ....... x 19 € =

Tir à l’Arc + Accrobranche ( > 7 ans, > 1m55 bras levé; repas tiré du sac (mardi journée)

non m non m non m non m ....... x 19 € =

Escalade à Block’Out (mercredi matin - 1ère activité) m m m m m m m m ....... x 7,50 € =Trampoline à Trampo City (mercredi matin, 2ème activité) m m m m m m m m ....... x 9 € =AVIRON au Rowing Club (Taille > 1m50, > 10 ans, Test 50m + aisance aquatique* ; repas tiré du sac (tous les jeudis matin, sauf S33 - 15 août férié)

m m m m non non m m.......

x 12 € =

PONEY Plaisirs Equestre (jeudi après-midi sauf 15 août) m m m m m m m m ....... x 18 € =Sortie au Vaisseau 67 (mercredi matin S32 uniquement) non non non non m non non non ....... x 9 € =

fgbancaireMg

A PAYER =Mode de règlement : Chèque bancaire Espèces Chèque ANCV Virement bancaire

(*) : Tests de natation à réaliser en piscine avec carte d’identité. Délivré gratuitement par un Maître Nageur diplômé. TOUT DOSSIER INCOMPLET ET NON ACCOMPAGNÉ DU RÈGLEMENT NE SERA PAS ENREGISTRÉ. PAS DE RÉSERVATION POSSIBLE. LES DOSSIERS SONT PRIS EN COMPTE DANS L’ORDRE D’ARRIVÉE.

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008*02

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

1 – ENFANT NOM : _____________________________ PRÉNOM :__________________________ DATE DE NAISSANCE :_______________ GARÇON FILLE

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES

DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES

Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio BCG Ou Tétracoq Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? RUBÉOLE

oui non

VARICELLE

oui non

ANGINE

oui non

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ

oui non

SCARLATINE

oui non

COQUELUCHE

oui non

OTITE

oui non

ROUGEOLE

oui non

OREILLONS

oui non

ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES ______________________________ PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ. ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ? S’IL S’AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ? 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM __________________________________________________ PRÉNOM ___________________________________

ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Numéros de téléphone : Mère : domicile : __________________ portable : __________________ travail : __________________

Père : domicile : __________________ portable : __________________ travail : ___________________

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ______________________________________________________________ Je soussigné(e), _____________________________________________________ responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J’autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation. N° de sécurité sociale : _______________________________ Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

OBSERVATIONS ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

NON OUI

NON OUI

OCCASIONNELLEMENT

Informations importantes Attention : DATES DES VACCINS obligatoires. Dans le cas où vous auriez des difficultés à identifier les vaccins et leurs dates dans le carnet de santé, vous pouvez nous en joindre les copies. Cela vous dispense de compléter le tableau du §2. - Merci de renseigner impérativement toutes les ALLERGIES (alimentaires, pollen...) de votre enfants au §3.- La fiche sanitaire a une validité de 1 année à compter de la date de signature. Merci de dater et signer la fiche sanitaire de liaison.

ASPTT STRASBOURG METROPOLE - 6 Chemin Long - 67200 STRASBOURGTél. 03.88.100.320 - 06.776.776.96 - asptt.metropole@orange.fr - https://strasbourg.metropole@asptt.com

Le passage du test est gratuit et peut être effectué dans n’importe quelle piscine sur présentation obligatoire de la carte d’identité de la personne qui passe le test. Le test est obligatoire pour la pratique des activités nautiques suivantes : le Canoë-Kayak et disciplines associées (annexe3) ; le canyonisme (annexe4) ; la nage en eau vive (annexe10) ; le Radeau (annexe12) ; le surf (annexe18) ; la Voile et activités assimilées (annexe20).

NOM et Prénom du mineur : ________________________________ Né(e) le : ______________

L’enfant précité a réalisé le parcours suivant, sans présenter de signe de panique (mettre une croix dans les cases correspondantes aux aptitudes validées)

SUR UN PARCOURS DE 50 METRES : ! Effectuer un saut dans l’eau depuis le bord ! Réaliser une flottaison sur le dos pendant 5 secondes (étoile de mer) ! Réaliser une sustentation verticale pendant 5 secondes (rester en position verticale sans couler) ! Parcourir en nage ventrale une distance de 20m (jusqu’au 25 mètres) ! Sur le retour (2ème 25 mètres en nage ventral), s’immerger pour franchir un obstacle/une ligne d’eau/un

objet flottant (nager sous l’eau sur une distance d’au minimum 1 mètre). L’enfant précité est licencié dans un club de la Fédération Française de Natation ou de Triathlon et a passé avec succès le test fédéral du Sauv’nage et un parcours de 50 METRES : ! SAUV’NAGE (Test réalisé en club et attesté par un Educateur du club) ! Parcours de 50 mètres SAUV’NAGE

Fait à __________________ le _____________

Attestation délivrée par : _________________________________

Qualifications : ! BEESAN, BPJEPS AAN, DEJEPS ! BNSSA ! Autre : _____________

Cachet de l’établissement Signature

ATTENTION : Les tests scolaires (Bolero,…) ne sont pas reconnus par la D.D.C.S. (Jeunesse et Sport), sauf si toutes les exigences ci-dessus sont bien notifiées et validées par une personne ayant les qualifications requises. Sinon, seul ce test sera pris en compte pour l’inscription de votre enfant.

Test d’aptitude préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques dans les Accueils Collectifs de Mineurs

Accueils relevant des articles du code de l’Action Sociale et des Familles : Références : articles R 227.13 et l’arrêté du 25 avril 2012