Forum Médical Lyonnais - Les Jeudis de l' ?· •Tramadol Palier 2 Antalgiques non morphiniques •Paracétamol…

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    16-Sep-2018

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  • La prise en charge de la douleur

    39me Forum Mdical Lyonnais

    Rseau de coordination de soins palliatifs domicile

    Dr Jacky SAUSSAC

    Samedi 29 septembre 2012 SEPR

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    La lgislation 1.

    La douleur 2. Les grands disparus et

    restrictions dusage 3.

    Les paliers de lantalgie 4. Les rgles de prescriptions

    dun antalgique 5. Les modalits de

    prescription de la morphine 6. La douleur induite ou

    provoque 7. Les douleurs

    neuropathiques 8. Les moyens non

    mdicamenteux 9.

    Sommaire

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    Toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa douleur.

    Celle-ci doit en toute circonstance tre prvenue, value, prise en compte et traite.

    Le Code de la Sant Publique (art. L1110-5)

    En toute circonstance, le mdecin doit sefforcer de soulager la souffrance du malade par tous moyens appropris son tat et lassister moralement.

    Le Code de Dontologie Mdicale (art. 37)

    1. Lgislation sur la douleur

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    Exprience sensorielle et motionnelle, dsagrable, associe

    Des lsions tissulaires prsentes ou

    Des lsions tissulaires potentielles ou

    Des lsions dcrites en des termes voquant de telles lsions

    La douleur au sens de lIASP

    Plainte la plus frquente au cabinet du mdecin

    Plainte chronophage (PEC pluri professionnelle avec des acteurs de soins qui ne se rencontrent jamais!!!)

    Plainte empreinte de subjectivit

    Perception universelle mais ressenti individuel

    Expression variable selon linterlocuteur, le vcu du patient, son niveau de comprhension et son tat physique du moment.

    En pratique pour le mdecin,

    2. Dfinition de la douleur

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    Douleur aigue

    Brve, curable, protectrice et anxiogne

    Douleur Chronique

    Longue (>3mois), destructrice, dpressiogne et souvent incurable

    Douleur Nociceptive

    Excs de stimulation des rcepteurs ou des terminaisons libres par une lsion tissulaire. Systme nerveux intact

    Douleur Neuropathique

    Secondaire une lsion du systme nerveux central ou priphrique quelle quen soit ltiologie

    3. Typologie de la douleur

    Mixit de la douleur en cancrologie

    Laccs douloureux paroxystique Exacerbation transitoire et de courte dure de la douleur, dintensit modre svre, Chez des patients prsentant des douleurs persistantes habituellement matrises par un traitement antalgique de fond.

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    Noramidopyrine

    Phnacetine

    Glafnine

    Dextropropoxyphne

    Quelques AINS (Vioxx, etc.)

    Les grands disparus de

    larsenal thrapeutique

    Clonazpam (Rivotril) Les restrictions

    dusage

    4. La prise en charge de la douleur chronique

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    Antalgiques opiodes forts

    Morphine

    Fentanyl

    Oxycodone

    Hydromorphone

    Mthadone

    Buprnorphine

    Palier 3

    Antalgiques opiodes faibles

    Codine

    Dihydrocodeine

    Tramadol

    Palier 2

    Antalgiques non morphiniques

    Paractamol

    Aspirine

    Certains AINS

    Nefopam

    Co analgsiques

    Palier 1

    4. Les paliers de lantalgie (Organisation Mondiale de la Sant)

    Douleurs faibles modres

    EVA3 Douleurs

    modres intenses 3

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    4. Les paliers de lantalgie : Le palier 1

    Paractamol Nefopam / Acupan

    Action Centrale Centrale / non morphinique

    Administration Per Os Forme IV : Perfalgan (Hospitalier)

    IM, IV Per Os en s. palliatifs (hors AMM)

    Dlai daction 30 min 15 30 min

    Dure daction 4 6 h 4 6 h

    Effets secondaires Toxicit hpatique forte dose Effet atropinique Effet tachycardisant

    Remarques Peut sassocier aux paliers 2 et 3 et aux Co-analgsiques Antidote : N-Acetylcystene

    CI= convulsions

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    4. Les paliers de lantalgie : Le palier 1

    AINS

    Dure de vie courte pour douleur aige (Ibuprofne, Ketoprofne, Flurbiprofne, etc.)

    Dure de vie longue pour douleur chronique (Piroxicam, Tenoxicam, etc.)

    Antispasmodiques

    Anxiolytiques

    Myorelaxants

    Corticodes

    Biphosphonates

    Ne pas associer 2 AINS

    Contre indications : Insuf. Rnale/Cardiaque

    Prcaution sur les associations AVK

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    4. Les paliers de lantalgie : Le palier 2

    Codine/Dihydrocodeine Tramadol

    Action Centrale Centrale

    Admin. Per Os

    Per Os IV en milieu hospitalier

    Libration immdiate

    Dlai daction 1h / Dure 4h Equianalgsie/morphine: 60mg/10mg

    Dlai daction 1h / Dure 4-6h

    Libration prolonge

    Dihydrocodeine: 60mg/prise x2fois/j. Dlai daction 3-4h / Dure 12h Equianalgsie/morphine: 60mg/20mg

    Dlai daction 3-4h / Dure 12-24h

    Effets secondaires

    Contre indications : Insuf. hpatique et respiratoire svres Association aux tricycliques et palier 3

    Digestifs, vertiges, sdation, convulsion, confusion

    Remarques Commercialisation en association avec Paractamol (20,30 et 50 mg)

    Frquemment associ au Paractamol Prudence chez la personne ge (poso. progressive)+++

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    4. Les paliers de lantalgie : Le palier 3

    Libration immdiate (LI) Libration prolonge (LP) Injectable

    Morphine

    Sulfate de morphine: Actiskenan, Sevredol et Oramorph

    Sulfate de morphine: Sknan LP, Moscontin et Kapanol

    Chlorhydrate de morphine: IV et SC

    Oxycodone Oxynorm Oxycontin LP Oxynorm IV (hpital)

    Fentanyl

    Transmuqueux: ADP (Accs douloureux paroxystiques)

    Transdermique : Matrifen, Durogesic et Fentanyl

    Fentanyl 100g/2ml 500g/10ml (hpital)

    - Agonistes morphiniques purs (sans dose plafond)

    - Agonistes partiels et agonistes-antagonistes -Buprenorphine:Temgesic, Subutex (avec dose plafond) -Mthadone

    - Les anesthsiques : Ktamine et Sufentanyl

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    5. Les rgles de prescription dun antalgique

    Prescrire en fonction de lintensit de la douleur

    Choisir la voie dadministration la plus simple

    Evaluer frquemment, intervalle rgulier et rajuster toutes les 24h

    Respecter les 3 paliers de lOMS

    Prescrire de manire individualise.

    Prescrire sur un ordonnancier scuris, en toutes lettres avec un constant souci du dtail (pour les opiodes)

    Prescrire en prvention dun soin douloureux

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    6. Les modalits de prescription de la morphine (douleurs svres par excs de nociception)

    Forme Dlai daction Dure daction Indication

    Orale LI 1/2H 1H 4 6H Douleur Aigue

    LP 2H 12 24H Douleur Chronique

    Injectable S/C 30 min 4 6H D. Aigue, Chronique (interdoses)

    IV 15 min 4 6H D. Aigue, Chronique (interdoses)

    TC 12H 72H Douleur Chronique cancreuse stabilise+++

    TM 10 15 min 2 4H Accs douloureux paroxystiques Prvention dl. Induites (si ttmt morphinique de fond)

    LI: libration immdiate LP: libration prolonge

    TC: transcutan TM: transmuqueuse

    Les Opiodes forts: Morphine Pr requis : connaitre les galniques des formes+++++

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    6. Les modalits de prescription de la morphine (douleurs svres par excs de nociception)

    Voie orale (VO) Tant que cest possible Posologie de rfrence 1 (morphine par VO)

    Voie s/c Si VO impossible Directe ou perfusion

    1 / 2

    Voie IV Si besoin (assez rare en ville) PCA ou PSE

    1 / 3

    Transcutane. Dl. quilibre Titration antrieure

    1 / 100

    Transmuqueux Accs Douloureux Paroxystique Titration en commenant par dose la plus faible possible

    Les Opiodes forts Pr requis : connaitre les voies dadministration et les indications

  • La prise en charge de la douleur 39me Forum Mdical Lyonnais 29 septembre 2012

    6. Les modalits de prescription de la morphine (douleurs svres par excs de nociception)

    Libration immdiate (LI)

    Titration, doses de secours (interdoses) Prvention de la douleur lie aux soins

    Libration prolonge (LP)

    Douleur chronique stabilise aprs titration avec forme LI Dose de secours : 1/6 1/10 dose totale des 24h (forme LI)

    Forme transdermique

    Traitement de fond pour douleur chronique stabilise qui-analgsie: Fentanyl 25g/h = Morphine orale (LP & LI) 60mg/24h - Doses de secours (LI) possibles

    Forme transmuqueuse

    Traitement des ADP prvisibles ou imprvisibles Abstral, Effentora Actiq : muqueuse buccale Instanyl, Pecfent : muqueuse nasale AMM seulement si traitement de fond par de la morphine Toujours commencer par le plus petit dosage disponible

    Les Opiodes forts Pr requis : connaitre les indications et rgles dqui-an

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