SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE SI
TBC-OSTEOARTICULAR FOISOR - BUCURESTI
FRACTURILE ADULTULUI GENERALITATI
Prof.Univ.Dr. Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu
1741- orthos/paidion Nicholas Andry 1658 - 1747 L orthopedie ou
l art de prevenir et de corriger dans les enfants, les difformites
du corps, le tout par des moyens a la portee des Per Pers et des
Mers et de toutes Mer les personnes qui ont des enfants a
elever
Istoric
descoperiri arheologice pun in evidenta inca din epoca de epoca
piatra piatra dovezi ale maladiilor ortopedice: ortopedice:
osteocondrom metafiza distala metafiza distala femur femur -
Pitecantropus amputatii, trepanatii mputatii, trepanat statuete cu
malformatii - cifoze malformatii mumie cu abces vertebral la
nivelul T11-12, L1 T11-12, fracturi imobilizate cu bambus, trestie,
trestie, lemn sau asfalt - Egipt metoda Kocher- 1200 ien
Kocher(mormant Ipu - luxatie umar) morma luxatie uma cel mai vechi
tratat de chirurgie, chirurgie, Teba (descoperit de arheologul Lord
Edwin Smith) Smith) anul 2000 ien, Babilon in ien, codul codul
medical - taierea mainii taierea ma medicului (regele Hammurabi)
(regele Hammurabi)preotul Ruma, picior equin sechele poliomielita
Ruma, poliomielita
Istoric
- Appolon zeul vindecator al grecilor antici - Primul tratat de
chirurgie traumatologie chirurgie (Iliada - Homer) Homer)
460460-370 ien, Hippocrates in Corpus ien, (60 de manuscrise,
schelet, muschi) manuscrise, schelet, muschi)
Istoric
-
~50 ien-50 en, Celsus Aurelius ien- en, Cornelius Cornelius:
semnele inflamatiei inflamat bandaj intarit cu amidon in luxat
luxatii si fracturi refracturare calus ligaturarea varicelor
recuperarea dupa fracturi dupa 129129-199 en, Gallen din Pergam en,
(medic gladiatori) De Motum gladiatori) De Musculorum osteomielita
diformitatile diformitatile vertebrale Apollonius din Alexandria:
Alexandria: De De Articulis tractiuni de coloana dupa Hippocrates
Oribasius din Bizant Bizant manuscrise ortopedice bazate pe
traditia greaca: greaca: de Laquesis de Machinamentis
Istoric
303 en - Sfintii Cosma si Damian fint (patroni ai medicinei)
Paul din Aegina raspandeste in Alexandria ortopedia greaca Rhases
850-932 - spina ventoza 850AbulcasisAbulcasis- Cordova 936-1013
bandaj 936clavicular clavicular Avicenna 980-1036 (Canonul stiintei
980tiint medicale) medicale) 11301130-1179 - eliminarea chirurgiei
din chirurgiei invatamantul european nvatamantul european Roger din
Palermo 1170-1200 (Practica 1170chirurgiae) chirurgiae) Henri de
Monteville 1260-1320 1260imobilizare imobilizare bandaje Wiliam din
Solicet (crepitatiile din crepitat fracturi Cyrurgia) Cyrurgia) Guy
de Chauliac 1300-1368 profesor la 1300Montpellier (Chirurgia Magna)
Magna) tratamentul fracturilor de col femural prin tractiune
Istoric
Ambroise Par 1510-1590 1510(Des livres de la Chirurgie
protezare) protezare) Parcival Pott 1714-178 1714morbul Pott
(Remarks on Fractures and Dislocations) Dislocations) 1846 Morton
prima anestezie cu eter cloroform 1852 Antonius Mathysen bandaje
gips si tifon Pasteur, Lister, Semmelweiss asepsia asepsia si
antisepsia in chirurgie Halsted introduce halatul, halatul, masca
masca, manusi sterile nus Sir William Arbuthnot Lane fixeaza
fracturi cu placa si suruburi, suruburi, tehnica - no touch Fratii
Elie si Albin Lambotte materiale materiale de OS, fixatoare
fixatoare externe xterne Mller, Allgwer si Willengger ller,
infiinteaza scoala AO, Elvetia AO,
Istoric
1857 - Scoala Nationala de Medicina si Nationala Medicina
Farmacie Romania 1864 Societatea Medico-Chirurgicala
Medico-Chirurgicala Romania - Carol Davila Rontgen Rontgen prima Rx
1895, 1895, 1896 Severeanu, Bucuresti Severeanu, Bucures
18401840-1930 Severeanu Constantin 1914 Ion Balacescu clinica
chirurgie Ba chirurgie ortopedie infantila ortopedie infantila 1921
Ernest Juvara 1940 Fleming penicilina 1942 Sir Austin Moore proteza
Sir 1946 R.J. Judet proteza metacrilat Iancu Jianu 1880-1972 membru
1880fondator fondator SICOT Sir John Charnley creeatorul protezei
de sold cimentate, implante aliaje moderne
Istoric
Alexandru Cosacescu 1857Cosa 18571951 primele monografii romanes
romanesti Dimitrie Vereanu DDH, picior DDH, stra stramb Ioan
Ghiulamila - Institut de ortopedie Alexandru Radulescu 1886 Ra
1979, Spitalul Bra 1979, Spitalul Brancovenesc Victor Climescu
1865-1967 1865Eforie Ianas Ianas 1949 Spitalul Foisor Spitalul Fois
Pintilie 1943 Iasi,1946 Ias IPOP,1952 Colentina Clement Baciu
Colentina Floares Ias Floares - Iasi Traian Manciu - Oradea
Gheorghe Panoza Spital nr. 9 Aurel Deninschi - Ioan Denin Dinulescu
- Ghe.Panait S.U.M.Bucuresti Oleg Medrea - Dinu Antonescu Spitalul
Foisor Fois
Scheletul uman
-
-
206 oase si 310 articulatii tesutul osos: cortical, spongios 70%
matrice mineralizata 25% matrice organica (90% este reprezentat de
colagen) 5% apa oasele lungi au: epifiza proximala metafiza diafiza
epifiza distala la copii epifizele sunt separate de metafiza prin
cartilajul de crestere oase scurte oase plate
Structura microscopica a osului
sisteme lamelare cilindrice suprapuse denumite sisteme osteonice
Havers canalul Havers contine capilare sanguine si celule
conjuctive osteonul este delimitat la periferie de linia cimentata
comunica intre ele prin canale transversale numite canale Volkmann
care contin vase sanguine intre canalul medular si compacta
substanta osoasa este mai putin densa
Structura osului cortical
A.
B.
C.
D.
sectiune transversala prin tesut osos cortical sectiune sagitala
prin tesut osos cortical sectiune transversala prin corticala
sistemul haversian vizibil la microscop cu lumina polarizata
Structura osului spongios
-
intra in componenta: componenta: epifizelor oaselor lungi
oaselor scurte ocupa spatiile dintre compacta oaselor plate formata
din lamele osoase orientate in functie de factorii mecanici care
solicita forta) fiecare segment osos (liniile de forta) trabecule
are aspectul unei retele cu ochiuri si forme de diferite marimi -
retea trabeculara spatiile interlamelare sunt ocupate de tesut
conjunctiv hematogen, sau de hematogen, depozit, depozit, variand
in diferite regiuni ale aceluiasi segment osos
Structura moleculara
fibre de colagen cristale de hidroxiapatita structuri
mucopolizaharidice (gag)
Vascularizatia osului
este asigurata de: 1. artera nutritiva insotita de venule si
filete nervoase: - este reteaua de presiune inalta a. ramura
ascendenta b. ramura descendenta - asigura 2/3 interne din vasc.
corticalei diafizare 2. reteaua periostala - este reteaua de
presiune joasa - asigura 1/3 exterioara din vasc. corticalei
diafizare 3. artere epifizare - din reteaua periarticulara -
asigura vasc. epifizelor osului-
cele 3 retele se anastomozeaza intre ele
Remodelarea tesutului osos
In ciuda aspectului sau inert , osul este un tesut dinamic sa
remodelarea este rezultatul unui echilibru subtil intre : rezorbt -
rezorbtia osului si - formarea osului turn-over osos in cursul unui
an: urn- primul an de viata 100 % viata - sfarsitul copilariei 10 %
sfa copila - adult < 10 % remodelarea pune n joc doua populatii
de celule: doua populat - osteoclastele - osteoblastele modelul
celular descris de Frost, BMU = basic multicellular unit Frost,
cuprinde osteoclastele i osteoblastele unei zone n curs de
remodelare
Fazele remodelarii
1. 2. 3.
activarea rezorbtia osoasa ezorbt osoasa formarea osoasa osoasa
remodelarea in osul corticalcon de foraj + con de obturatie 400 m
obturat lungime 200 m largime vitez de la avansare 40 m/zi (la
caine) (la caine)
remodelarea n osul spongios - lacune de rezorb ie Howship de
40-60 40m adancime adancime - formarea osului care umple lacuna
rezorbtia: ezorbtia: - 40-50 zile n osul spongios 40- 30 zile n
osul cortical formarea = 100 - 150 de zile(50 de osteoblaste sunt
necesare pentru a nlocui cantitatea de os rezorbit ntr-o zi ntrde 1
osteoclast) osteoclast)
Formarea unei noi unitati structurale osoaserezultatul final al
remodelarii osoase este formarea unei noi unitati structurale
remodela unitati osoase, osoase, BSU = bone structural unit. Acest
proces este activat de prezenta unit. microfracturilor.
microfracturilor. cuplajul rezorbtie - apozitie: rezorbt apozitie:
- echilibrul masei osoase = cantitatea de os format este egala cu
cea de os egala rezorbit pierderea reversibila a masei osoase:
reversibila osoase: - cresterea frecventei de activare cres
frecvent - cresterea adancimii lacunei Howship cres ada -
prelungirea perioadei de rezorbtie rezorbt pierdere ireversibila a
masei osoase: osoase: - dezechilibrul ntre rezorbtie si formare n
favoarea rezorbtiei rezorbt rezorbt - dezintegrarea structurii
trabeculare remodelarea reprezinta esenta dinamicii fundamentale a
tesutului osos reprezinta esent esutului vindecarea fracturilor
este un proces de regenerare osoasa, nu de cicatrizare osoasa,
Proprietati mecanice
structura: structura: corp rigid anizotrop rezistenta maxima la
compresiune rezistenta mai mica la tractiune rezistenta redusa la
torsiune mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistentei
osoase
Curba sarcina/deformare
A.
B.
C.
solicitare/deformare: limita dintre sectorul de deformare
elastic si plastic maximum de solicitare - Yield strain (mai mare
la copii) punctul de fractura raportul dintre unitatea de
solicitare si unitatea de deformare = modulul de elasticitate Young
peste limita de elasticitate deformarea nu este reversibila din
punct de vedere mecanic osul este mai asemanator cu sticla decat cu
otelul
Fracturi - generalitatietiopatogenie: tiopatogenie: factori
extrinseci: extrinseci: A. consecinta unei forte exterioare B.
forta: marime, directie, sens, forta: marime, directie, sens,
durata de actiune C. factori favorizan i: vrsta 20-40 sau >60,
copii 20situatia anatomica anatomica frecvent (radius, tibie, col
tibie, femural in osteoporoza) osteoporoza) factori intrinseci:
intrinseci: capacitatea de absorbtie a energiei maximul de
solicitare rezistenta la stress densitatea matricei osului
-
definitie: fractura reprezinta o intrerupere sau discontinuitate
la nivelul structurii osului datorat unui traumatism etimologic
cuvantul provine din latinescul frangofrangofractum = fractura la
producerea fracturilor concura existenta unor factori extrinseci si
factori intrinseci
Descrierea fracturilor
-
regiunea anatomica, anatomica, articulare -extraarticulare
directa / indirecta aspectul fracturii: fracturii: simpla sau
cominutiva deschisa sau inchisa patologica fractura de oboseala
(stres) stres) fractura in lemn verde
Mecanisme de actiune
-
-
mecanism direct: irect: fractura deschisa la nivelul zonei de
impact (accidente de circulatie, arme circulatie, de foc) foc)
fracturile deschise implica forte mari cu leziuni de parti moi si
comunicarea focarului de fractura cu exteriorul
Mecanism direct
Mecanism indirect
-
-
incovoiere - traiect oblic/ oblic/ oblic +3 fragmente torsiune -
traiect spiroid/ spiroid/ spiroid cominutiv la extremitati
compresiune traiect oblic scurt, scurt, tasare sau cominutie
(explozie) pt. vertebre explozie) smulgere - SIAI (dreptul (dreptul
femural), femural), rotula (cvadriceps), cvadriceps), metatarsul V
(peroneus brevis) brevis)
Mecanism indirect
Dupa gradul de intrerupere
1. fracturi incomplete (fisuri, intereseaza o singura corticala)
fractura in lemn verde la copil fractura in catarama buckle 2.
fracturi complete - intereseaza ambele corticale, cu sau fara
deplasare
Dupa geometria traiectului
-
transversal - mecanism direct oblic scurt - mecanism indirect
(incovoiere) oblic lung - prin incovoiere spiroid - prin torsiune
multifragmentar - mai mult de 3 fragmente
Anatomia patologica
-
-
angrenata stabila dezangrenate: instabila, cu deplasare:
translatie - ad latum incalecare - translatie longitudinala
(scurtare) angulatie - scurtare rotatie - decalaj tasare -
compresie complexe - combinate
Clasificarea fracturilor
in functie de tegument: fracturi inchise fracturi deschise in
functie de structura osului fractura pe os sanatos fractura pe os
patologic
clasificarea prognostica:a. fracturi stabile- fracturi
incomplete - fracturi transversale - fracturi angrenate
b. fracturi instabile- fracturi oblice - fracturi spiroide -
fracturi cominutive
Clasificarea AO a fracturilor diafizare
Clasificarea AO a fracturilor metafizoepifizare
Leziunile partilor moi (clasificarea AO)
1. tegumente: tegumente: IO (integument open) IC (integument
closed)-
2. leziuni musculare (MT): fara leziune circumscris (grup
muscular) extensive avulsie, avulsie, dilacerari tendinoase sindrom
de compartiment 3. leziuni vasculonervoase (NV): absente leziune
nervoasa izolata leziune arteriala izolata leziune combinata
neuroneurovasculara amputatie subtotala + totala
fara leziune contuzie localizata decolare circumscrisa decolare
intinsa necroza cu deschidere secundara
-
Simptomatologie
1. 2. 3. 4. 5.
semne generale; generale; fracturile membrelor fracturi deschise
polifracturi politraumatisme agitatie anxietate paloare soc
traumatic soc hemoragic
semne locale: A. subiective: subiective: durere, durere,
impotenta functionala B. obiective: obiective: 1. inspectie
(tumefactie, tumefactie, pozitie vicioasa, echimoza) vicioasa,
echimoza) 2. palpare (durere in punct fix, intrerupere
continuitate, continuitate, mobilitate anormala, anormala,
crepitatii, crepitatii, netrasmiterea miscarii) miscarii) 3.
percutie ? 4. auscultatie? auscultatie?
Clasificarea Radulescu a semnelor de fractura
-
semne de probabilitate: probabilitate: durere in punct fix
echimoza deformare locala atitudine vicioasa semne de certitudine
(ptr. fracturi diafizare cu deplasare): ptr. deplasare): mobilitate
anormala crepitatie osoasa intreruperea continuitatii osoase
netransmiterea miscarii
Examenul imagistic
ex. radiologic standard :- imagine :bidimensionala a unui obiect
tridimensiona - incidente standard: AP + laterala incidente
speciale - oblice, craniala, axilara oblice, craniala, Tomografie
conventionala CT - tomografii tridimensionale, CT tridimensionale,
spiral RMN
Evolutia fracturilor
-
evolutia clinica corect tratate - consolidare, calus incorect
tratate - complicatii precoce sau tardive functie reluata la 6 - 12
saptamani competenta mecanica a calusului evolutia radiologica
clasificari Rx pt. evaluarea formarii calusului
Formarea calusuluicallum = ingrosare (latina)
proces biologic complex, cu desfasurare concomitenta pe mai
multe planuri: planuri: vascular celular enzimatic biomecanic
proces de regenerare formarea hematomului local (fractura = leziune
vasculara) (fractura vasculara) necroza osoasa prin intreruperea
retelei vasculare) vasculare) leziuni periostale (decolari)
decolari) celule stem capabile sa secrete factori de crestere:
crestere: condroblasti fibroblasti osteoblasti
Formarea calusului
-
raspunsul inflamator (24-72 h) (24clinic (durere, tumefactie,
eritem, cresterea temperaturii) (durere, tumefactie, eritem,
temperaturii) eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6
mediatori, factori de crestere, PDGF crestere, -TGF, FGF
(influenteaza migrarea celulara, proliferarea, celulara,
proliferarea, diferentierea, diferentierea, sinteza matricei)
matricei) primele macrofage ,procesul de curatare a deseurilor prin
PMN, histocite, histocite, mastocite la 48 ore produc heparina,
modifica reteua heparina, vasculara, vasculara, faciliteaza
migrarea celulara procesul de constituire a retelei de colagen,
reticulina pe reteaua de colagen, fibrina
-
Formarea calusului
-
raspunsul reparator 3-6 sapt. sapt. doua faze: 1. calus moale -
continua raspunsul inflamator dupa 72 ore: - celulele mezenchimale
migreaza in focarul de fractura (formeaza tesut fibros, cartilaj
sau os la fibros, periferie) periferie) - concomitent se
indeparteaza tesut necrotic, anormal (lezat) osteoclaste lezat) -
apare matricea extracelulara (necesita reglaj pH, p O2, substante
nutritive) - apare o neoretea capilara activitate ATP-azica ATP2.
calus dur hematomul initial devine o structura inalt organizata
(fibroblaste, condroblaste care vor fibroblaste, produce tesut
cartilaginos) cartilaginos) aparitia colagen II cartilajul este
inlocuit de tesut osos fibros (colagen I) in cadrul osificarii
encondrale
Formarea calusului
1.
2. 3.
calus periostal format de celulele cambiale prin osificare
desmala calus medular calus intercortical
calus primar angiogen
Calus
consolidare fractura
Va multumesc!
Tratamentul fracturilor impuneReducere anatomica, Imobilizare
ferma Recuperare precoce
Tratamentul ortopedic sau conservator:
-
tratamentul fracturilor fara deplasare: imobilizare ghipsata
simpla imediat Rx control sub ghips Rx de control al deplasarilor
secundare intre ziua a 5-a si a 51515-a .
-
-
-
tratamentul fracturilor cu deplasare: manevre de reducere
adaptate sediului si tipului de deplasare dispozitive de tractiune
ajutatoare control sub Rx, eventuale manevre complementare de
reducere
Confectionarea aparatului ghipsat -
-
particularitati legate de sediu aparatul ghipsat trebuie sa fie:
lejer si bine captusit sa cuprinda articulatia proximala si distala
daca este circular se practica o deschizatura longitudinala ptr.
evitarea compresiei vasculare
-
-
materiale necesare: fesi ghipsate de diferite dimensiuni vata
ptr. captusirea ghipsului si protejarea reliefurilor osoase
Aparate ghipsate
toracotoraco-brahial brahiobrahio-antebrahial de atarnare
brahiobrahio-antebrahio palmar atela Hennequin atela antebrahio
palmara atela antebrahio- palmoantebrahio- palmodigitala
pelvipelvi-podal atela femuro-podala femuroap. ghipsat
femuro-gambier femurocizma ghipsata corset lombostat minerva
ghipsata
Trac iuni i suspensii
Trac iunea direct trans-osoas : trans-
transcalcaneana - locul de intrare al bro ei va fi situat la 2
cm inferior i 2 cm posterior de vrful maleolei tibiale, ferind
astfel vasele tibiale interne. interne. Se aplic n fracturile de:
de: gamb , pilon sau platou tibial. tibial.
Trac iuni i suspensii
Tratamentul chirurgical al fracturilor =osteosinteza cu focar
deschis sau inchis -
-
-
Indicatii: in fracturile cu deplasare instabile (oblice,
spiroide) in fracturile deschise fracturi cu poential mic de
consolidare (sarac vascularizate) in caz de esec al tratamentului
ortopedic
-
-
-
-
conduita tratamentului chirurgical: Incizia tegumentara sa
antreneze dilacerari musculare si tulburari circulatorii minime
deperiostare limitata ptr. a evita pseudartroza coaptare si
compactare perfecta montaj solid Implant biocompatibil
BIOMATERIALE
toleranta biologica rezistenta mecanica rezistenta la coroziune
fiabilitate
Osteosinteza cu suruburi
Principiile mecanice de actiune ale osteosintezei cu placa si
suruburi
Osteosinteza cu placa si suruburi cu compactare
Osteosinteza centromedulara ( Gerhardt Kuntscher )
Cu focar inchis Rigida Elastica
Fixatorul extern
Fractura deschisa Plane Circulare
VA MULTUMESC !
