(F)Utiles les régimes en gériatrie?...Prioritairement orale –pas d’avantage démontré de la nutrition entérale (peu d’études) Chez tous patients dénutris ou à risque –

(F)Utiles les régimes en gériatrie?

SSMG 2017– Hélène Lejeune

2(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017

INTRODUCTION



(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017 5

Sont-ils ???


Madame Monsieur

Agés

Dépendants

Fragiles

Malades

Dénutris

Sont-ils ???

ONT-ILS BESOIN D’UN RÉGIME ???


Pas de régimes en gériatrie !


A leur âge, c’est normal

qu’ils maigrissent…

A mon âge, je n’ai plus autant de

besoins, un repas pour 2 jours me

suffit

LA DÉNUTRITION ET SA PRISE EN CHARGE

EN INSTITUTION


DénutritionMaladie SILENCIEUSE

Très fréquente lors de l’avance en âge

Tantôt cause tantôt conséquence de la maladie

Etroitement liée à la fragilité, à l’invalidité, à la perte cognitive…

Essentiel de la détecter et de la contrer PRÉCOCEMENT

! Au-delà de 70 ans, maigrir, c’est mourir !

! Perte de poids et dénutrition chez la personne âgée ne sont ni « normales », ni acceptables.


Qui sont nos âgés dénutris ?


Perte de poids involontaire > 5Kg sur 1 an

Qui sont nos âgés dénutris ?


Perte de poids involontaire > 5Kg sur 1 an

Chutes, fractures

Plaies

Troubles bucco-dentaires

Diabète et obésité

Insuffisance rénale chronique ou terminale

Insuffisance cardiaque

Insuffisance respiratoire, BPCO

Troubles cognitifs

Troubles gastro-intestinaux et chirurgies TD

Cancer(s), …

1. CHUTES ET FRACTURES


Prise en charge nutritionnelle ..

Tantôt cause tantôt conséquence de la dénutrition et de la perte de masse et de force musculaires (sarcopénie)

3 piliers de la santé osseuse :

Calcium

Vitamine D

Protéines


Prise en charge nutritionnelle ..

Efficacité démontrée sur évolution clinique

– Fracture de hanche – supplément de 20gr P/j pour 0,8g/kg

Prioritairement orale

– pas d’avantage démontré de la nutrition entérale (peu d’études)

Chez tous patients dénutris ou à risque

– d’emblée après FESF !

– AMR : 30 kcal/kg/j avec 1-1.5g/kg/j de protéines

– + calcium (1200 à 1500 mg / j) et vitamine D (800 UI / j)

Complications et décès à court (séjour hospitalier), moyen (6 mois) et long terme


2. PLAIES ET ESCARRES (ULCERES DE PRESSION)


C’est du vécu !

Mr C. rentre de l’hôpital. Il a perdu 15 kg sur le temps de son hospitalisation qui a duré 6 semaines. Il a des escarres au sacrum et au talon.




On va tout tenter pour le remettre sur pied mais c’est pas

gagné ….on ne récupérera jamais le

talon

Plaies et escarres

Prise en charge globale par ordre d’importance:

Changement de position (A)

Eviter les frictions (C)

Matelas anti escarres

Eviter la macération (incontinence, spray, crème) (B)

Mouvements (physiothérapie, kiné) (A)

Nutrition : hydratation, calories, protéines, supplément pour tous (C); pour les personnes dénutries, comorbides ou post chirurgicales (A)


Plaies et escarresPrise en charge nutritionnelle :

• Energie : 35 à 45 kcal/kg/jour

• Protéines : 1,5 à 2g/kg/jour : à chaque repas, + SNO HPHC (2kcal/ml et 2g de P/ml) – pas de SNO spécifique !!

• Eau : 35 à 40 ml/kg/jour minimum

• Eventuellement vit C, zinc pour favoriser la cicatrisation


SNO liquides NESTLE NUTRICIA

FRESENIUS KABI

BS Nutrition

Lacté - Riche en énergie et en

protéine – 2 kcal/ml

Resource 2.0 /F (18gP)

Fortimel

compact

protein

(14,4gP)

Fresubin drink 2 kcal /F(20gP)

Effimax 2.0

sans fibres

(20gP)

Lacté -Riche en énergie et en

protéine – 1,25 à 1,5 kcal/ml

Resource HP/HC(20gP)

Resource Protein(18,8gP)

Fortimel extra (20gP)*

Fresubin proteinenergy (20gP)

Lacté -Riche en énergie (1,5

kcal/ml)Resource

Energy (11,2g P)

FortimelEnergy

(11,8gP)

Frésubin

Energy Drink

(11,2gP)

Goût jus de fruit Resource fruit

(1,25 kcal/ml

- 8gP)

Fortimel Jucy

(1,5 kcal/ml -

8gP)

Fresubin Jucy

Drink (1,5

kcal/ml - 8gP)

Delical

Boisson

fruitée

(8,4g P)


SNO liquides spécifiques

NESTLE NUTRICIAFRESENIUS

KABIBS Nutrition

Diabète Resource diabète (1 kcal/ml)

Diasip

(1,04 kcal/ml)

Fresubin diabet(1,5 kcal/ml)

Delical boisson

édulcorée (1,17 à

1,26 kcal/ml)

Escarres Repair(1,27kcal/ml – 18g

P)

Cubitan(1,28kcal/ml –

20gP)

Seniors Resource senior

activ (1,5

kcal/ml - 10gP –

240mg Ca )


3. TROUBLES BUCCO-DENTAIRES : MASTICATION ET DÉGLUTITION


C’est du vécu !

Mr V. souffre de troubles de déglutitions sur solides et liquides. La logopède recommande une texture mixée lisse et des liquides épaissis.




Il a envie de vol au vent, les

champignons, ça glisse non ? Ca

m’étonnerait qu’il s’étrangle avec ça,

et puis il en a tellement envie…..

Dysphagie et alimentation

• 55 % des patients dysphagiques ont modifié leurs habitudes alimentaires :

– 50 % mangent moins (par inconfort)

– 36 % évitent de manger

– 41 % ont vécu des moments d’angoisse ou de panique pendant les repas

• 55 % considèrent que la dysphagie rend leur vie moins agréable

• ± 33 % (=1/3) ont encore faim et soif à la fin de leur repas

risque nutritionnel !!!D’après Fragilité nutritionnelle et dysphagie – mars 2011, P. Coti Bertrand – Nutrition clinique – EDM-CHUV


Prise en charge nutritionnelleADAPTATION DES TEXTURES + ENRICHISSEMENT !Sur la base du menu du jour variété

Attention aux couleurs de l’assiette et à la présentation !

Respect des BPH

Troubles de mastication (avec ou sans troubles de déglutition): Textures facile, coupé fin, moulu

Troubles de déglutition :

aux solides :! Granulométrie : Textures mixée lisse séparé (avec ou sans pain sans croûtes) – mixé bol (lisse) - semi-liquide (consistance crème)

aux liquides : boisons épaissies selon des grades (0 - 1 – 2 – 3)

+ REEDUCATION !


4. RÉGIME SANS SUCRE : DIABÈTE DE VIEILLESSE


C’est du vécu !

Madame D. est rentrée de l’hôpital à la MRS avec une prescription de régime diabétique strict suite à un diabète instable.




« Je ne suis pas pour les régimes diabétiques… on ne va pas l’ennuyer

avec ça, et on ne va pas commencer à acheter

des produits sans sucre, on ne saura pas les

écouler, on lui mettra des collations …. »

Objectifs nutritionnels

Les objectifs nutritionnels principaux sont les suivants :

Maintenir ou développer le plaisir de manger,

Proposer une alimentation conviviale, équilibrée

Et surtout éviter la dénutrition.

SDPA – Dr C.Dumont – février 2014


Eviter à tout prix les hypo- (et hyper-) glycémies très traumatisantes chez la personne âgée

Ne pas affamer!!!! Pas de fixation mais du bon sens

Augmenter si nécessaire la valeur calorique, protidique et calcique des plats – SNO spécifique ou non < glycémies/dénutrition.

Augmenter la densité nutritionnelle des préparations sans augmenter le volume des repas.

Proposer trois repas par jour – si nécessaire, prévoir une collation en matinée et/ou en soirée (surtout en MR/MRS en cas de jeûne nocturne prolongé)

Proposer à chaque repas un féculent (pain de préférence gris ou complet, pdet, riz, pâtes) et un aliment source de protéines

SDPA – Dr C.Dumont – février 201432(F)Utiles les régimes en gériatrie? H.Lejeune - SSMG 2017

Prise en charge nutritionnelle

Favoriser la consommation de fibres par le biais des légumes, fruits, céréales complètes

Equilibrer l’apport en graisse et en varier les sources

Prendre tout dessert sucré en fin de repas (à éviter en cas de surpoids ou en cas de fluctuations importantes de la glycémie)

Eviter les liquides sucrés (y compris les glaces ou les jus de fruit) et les collations sucrées en dehors de tout repas

En cas d’hypoglycémie, re-sucrer :

immédiatement par du sucre rapide,

à distance par du sucre lent (ex tartine à la confiture)

Pratiquer une activité physique adaptée et régulière




Patient âgé en bonne santé Patient âgé « fragile » Patient âgé grabataire

Glycémie à jeun comprise

entre 0,8 et 1,20g/dl

Glycémie à jeun comprise

entre 1,00 et 1,80g/dl

Glycémie en journée

comprise entre 1 et 2,5g/dl

Glycémie post-prandiale

comprise entre 1,2 et

1,8g/dl

Glycémie post-prandiale

comprise entre 1,8 et

2,5g/dl

HbA1C inférieure à 7%

(comprise entre 6,5 et

7,5%)

HbA1C inférieure à 7,5%

(comprise entre 7,5 et

8,5%)

HbA1Csans intérêt

Traitement : insuline rapide

– objectifs identiques à

ceux de l’adulte

Traitement : insuline

But du traitement : limiter

les complications

But du traitement : éviter la

prise de poids et limiter

l’inconfort

But du traitement : réussir

à soulager



5. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE OU TERMINALE


C’est du vécu !

Mr H. récemment admis en maison de repos, est en insuffisance rénale terminale. Il se rend à la dialyse trois fois par semaine. Le néphrologue lui a prescrit un SNO (complément alimentaire) spécifique et une restriction hydrique à 800ml/jour.




On ne travaille pas avec cette firme là

d’alimentation artificielle, tu crois qu’on

doit en commander ? Comment veux-tu qu’on

surveille ce qu’il boit?

Insuffisance rénale terminale

• 40 (> 70%) des patients en UR sont dénutris (HD-DP)

Risque accru de morbidité et de mortalité

Importance d’une prise en charge précoce


En Insuffisance rénale chronique :

Prévenir la malnutrition

Ralentir la progression de l’IR

Contrôler les conséquences de l’IRC (hyperkaliémie, hyperphosphorémie, acidose, HTA, perte d’appétit, …)

Contrôler les autres facteurs de risques cardio-vasculaires

En hémodialyse et en dialyse péritonéale :

Contrôler l’accumulation inter-dialytique de certains nutriments (K,P, eau, sel)

Prévenir les complications métaboliques

Prévenir la malnutrition

Compenser les problèmes liés à la dialyse elle-même (perte d’acides aminés, apport en glucose, péritonite, …)


Objectifs nutritionnels

Stimuler l’alimentation orale

Eviter les restrictions inutiles, surtout chez les personnes âgées - Pas d’aliments light ou allégés

Variété des menus et qualité des ingrédients

Présentation agréable des repas

Enrichir l’alimentation naturellement et à l’aide de produits modulaires

Privilégier les produits riches en protéines et en énergie

SNO : Goût fruité, lacté

En dehors des repas, en soirée, ou pendant la dialyse

La nutrition entérale voire parentérale peut être envisagée




6. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE


C’est du vécu !

Madame P. souffre d’insuffisance cardiaque et d’OMI. Un régime désodé (large) lui a été prescrit par son cardiologue et son gériatre.




Mme P. doit suivre un régime sans sel !



Faudrait peut-être enlever la salière de la

table, et j’ai vu les soignants lui donner

des chips pour l’apéro dimanche ….


Conseils diététiques : alimentation enrichie contrôlée en sel (désodé large : 6g NaCl)

Vérifier les prises alimentaires : !! régime hyposodé anorexigène

Majorer les apports per os (calories et protéines cachexie cardiaque)

Suppléments nutritifs oraux

Nutrition entérale à envisager et discuter



7. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE - BPCO


Etude française 300 BPCO non hospitalisés

BMI < 20kg/m² : 17%

Albumine < 35g/l : 24%

Déficit en masse maigre : 38%

Mesure de la masse maigre plus sensible pour dépister la malnutrition dans la BPCO

Cano N.J.M. et al. Eur.Resp.J.2002 Jul; 20(1)


IRC : état des lieux

Prévalence de la dénutrition dans la BPCO

30 à 60% chez les patients hospitalisés

10 à 45% chez les patients ambulants(Stratton et al. 2003)

+ Fréquente en cas de maladie sévère et de recours à la ventilation mécanique

(Laaban et al. 2009)

Facteur de mauvais pronostic indépendant(Schols et al. 1998,2000)


Dénutrition et IRC

Dénutrition et IRC

Définition

- Stade précoce

BMI < 21 kg/m² et/ou

Perte de poids sur les 6 derniers mois > 10%

Impédancemétrie bioélectrique : masse maigre <p25 (BMI 21-26)

Vigilance étroite, instaurer une prise en charge nutritionnelle

- Stade tardif : « cachexie pulmonaire »

Critères de cachexie


Cachexie pulmonaire

Définition :

- Syndrome métabolique complexe associé à une pathologie pulmonaire et caractérisé par une perte de muscle avec ou sans perte de graisse.

- La manifestation clinique est une perte de poids.

- L’anorexie, l’inflammation, la résistance à l’insuline sont souvent associées.

! 20 à 40% des patients BPCO développent de la cachexie


Fractionner l’alimentation

Augmenter les apports lors de la réhabilitation :

Enrichir l’alimentation naturellement

SNO (spécifiques ??)

Siestes avant les repas

Respecter le surpoids et l’obésité

Patients âgés, anorexiques, inflammatoires : moins bonne réponse

Activité physique adaptée



8. LES DÉMENCES : MALADIE D’ALZHEIMER


C’est du vécu !Mme A. – 67 ans - souffre d’une démence neuro-dégénérative à un stade avancé. Elle déambule à longueur de journée dans les couloirs de l’institution. Elle reçoit une alimentation enrichie




Je refuse le menu enrichi, car Maman a pris trop de poids (BMI 22,5) et on va devoir lui racheter

des jupes !!!

Constats Chaque changement de stade est en moyenne associé à une

perte de poids de 1 kg

Survenue d’une perte de poids > ou = à 5 kg en 1 an est un facteur prédictif de mortalité

Le score MNA est en facteur prédictif indépendant d’entrée en institution

Le déclin dans les AVJ et les fonctions cognitives est plus rapide chez le patient dément dénutri

Intérêt d’une évaluation nutritionnelle systématique au diagnostic ainsi que pendant le suivi


Buts :

Alimentation non contraignante

Climat serein

Éviction des carences et de la dénutrition autant et aussi longtemps que possible

Enrichir, adapter les textures si besoin

Limiter le bruit, les tensions, favoriser l’apaisement

Luminosité +++ - choix vaisselle – place à table - repères

Laisser la possibilité de manger debout et de déambuler

Préserver la capacité à se nourrir seul aussi longtemps que l’évolution de la maladie le permettra



Questions fermées Adapter l’alimentation aux goûts de la PA Aliments sélectionnés pour leurs qualités gustatives,

nutritionnelles et pour leur présentation (petites bouchées, pas d’emballage…),

Accompagner/encourager la personne mais préserver son autonomie

Faciliter la prise alimentaire Accepter d’autres manières de manger (finger food,

déambulation, horaires différents)

Vigilance face aux situations particulières : personne mangeant très rapidement, avalant de gros morceaux, susceptible de manger des éléments de décoration tels que bougie d'anniversaire, serviette, brochette, bouchon, cure-dent ...

Sauf en stade débutant, pas de NE



9. TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX ET CHIRURGIES DIGESTIVES


Constipation et tendance aux fécalomes : Fibres < fruits, légumes, céréales complètes, fruits secs

Eau ++++

Mobilisation – activité physique

Pré- et probitiques, FOS



Diarrhées

Consécutives à un fécalome : cfr constipation

Non consécutives à un fécalome :

Pas de régime sans résidu strict/constipant

Pas de légumes ni fruits crus

Pas de lactose (ok fromages à pâte dure et certains yaourts)

Légumes et fruits cuits riches en pectine (carotte, pomme, chou fleur, coing, myrtilles, …)

Pain blanc au début puis réintroduction des fibres suivant tolérance

Eau +++

Pré- et probitiques, FOS



Chirurgies digestives :

Réintroduction progressive des aliments suivant tolérance

Enrichir l’alimentation pour éviter perte de poids et dénutrition

Le moins de restrictions alimentaires possible

Menu du jour dérivé « léger digeste »

Lactose suivant tolérance jus végétaux

Consignes pour la cuisine



CONCLUSION


ONT-ILS BESOIN D’UN RÉGIME ???


PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EN INSTITUTION


Objectifs de la PECN chez la PA Eviter et/ou contrer la dénutrition ou son aggravation

Pas de vrais régimes mais une prise en charge nutritionnelle spécifique, adaptée au cas par cas

Plus la prise en charge nutritionnelle est précoce, plus elle est efficace ! (HAS 2007)

Eviter l’inconfort

« De deux maux choisir le moindre… »

Préserver l’autonomie et la qualité de vie aussi longtemps que possible

Dans le respect de la décision du résident (consentement éclairé)

En tenant compte du projet de vie et du projet thérapeutique


DISCUSSION ET QUESTIONS


Bibliographie et références

• Nutrition de la personne âgée : Aspects fondamentaux, cliniques et psycho-sociaux – M. Ferry, D.Mischlich – 4ème édition

• Questions de Nutrition Clinique de la personne âgée – Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP – Edition 2008

• « Alimentation et Alzheimer : s’adapter au quotidien » C. Rio, C.Jeannier, H.Lejeune – Editions EHESP

• Théorie des démences: exposé du Dr Claire Gazzotti – SDPA 2010-2011

• Métabolisme de la personne âgée : exposé du Dr Christophe Dumont – SDPA 2013-2014

• www.mobiqual.org

• Société Scientifique de Médecine Générale

• http://socialsante.wallonie.be

• Polydor JP. Alzheimer mode d’emploi : le livre des aidants : comment bien communiquer avec le patient : 99. L’esprit du temps 2014

• HAS 2007 : stratégie de prise en charge de la dénutrition de la personne âgée


http://www.mobiqual.org/

http://socialsante.wallonie.be/

Merci de votre attention

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Documents

(F)Utiles les régimes en gériatrie?...Prioritairement orale –pas d’avantage démontré de la nutrition entérale (peu d’études) Chez tous patients dénutris ou à risque –