GANGLION SENTINELLE ET CANCER DU SEIN doutes et certitudes quoi de neuf en 2009 DR ERIC SEBBAN Institut du Sein Henri Hartmann ( ISHH ) Clinique Hartmann,

GANGLION SENTINELLE ET GANGLION SENTINELLE ET CANCER DU SEINCANCER DU SEIN

doutes et certitudesdoutes et certitudesquoi de neuf en 2009quoi de neuf en 2009

DR ERIC SEBBANDR ERIC SEBBAN

Institut du Sein Henri Hartmann ( ISHH )Institut du Sein Henri Hartmann ( ISHH )

Clinique Hartmann, NeuillyClinique Hartmann, Neuilly

Printemps de l’ AFCOR 27-29 mars 2009Printemps de l’ AFCOR 27-29 mars 2009

PROBLEMES ABORDESPROBLEMES ABORDES

La techniqueLa technique Les micro métastases :Les micro métastases :

CATCAT Valeur pronostiqueValeur pronostique

Réévaluation des indications et des CI du GS :Réévaluation des indications et des CI du GS : La tailleLa taille L’ absence de tumeurL’ absence de tumeur La chimiothérapie néo adjuvanteLa chimiothérapie néo adjuvante La multifocalitéLa multifocalité Le CCISLe CCIS

RESULTATS : TECHNIQUE AU BLEURESULTATS : TECHNIQUE AU BLEU

auteursauteurs nbnb Taux Taux détectiondétection

Fx Fx négatifnégatif

Giuliano 94Giuliano 94 174174 66%66% 12%12%

Giuliano 95Giuliano 95 107107 93%93% 00

Kapjein 98Kapjein 98 2626 87%87% 00

Flett 98Flett 98 6868 88%88% 6%6%

Koller 99Koller 99 9898 98%98% 17%17%

Salmon 99Salmon 99 8686 91%91% 8%8%

RESULTATS : TECHNIQUE ISOTOPESRESULTATS : TECHNIQUE ISOTOPES

auteursauteurs nbnb Taux détectionTaux détection Fx Fx négatifnégatif

Krag 93Krag 93 7070 71%71% 00

Veronesi 97Veronesi 97 163163 98%98% 4.7%4.7%

Krag 98Krag 98 443443 93%93% 11.4%11.4%

Borgstein 98Borgstein 98 130130 94%94% 7%7%

Veronesi 99Veronesi 99 376376 98%98% 7%7%

Sandrucci Sandrucci 20002000

8787 86%86% 9%9%

RESULTATS : TECHNIQUE COMBINEERESULTATS : TECHNIQUE COMBINEE

auteursauteurs nbnb Taux détectionTaux détection Fx négatifFx négatif

Albertini 96Albertini 96 6262 92%92% 00

Barnwell 98Barnwell 98 4242 90%90% 00

Hill 99Hill 99 500500 92%92% 4.5%4.5%

Bass 99Bass 99 700700 95%95% 1%1%

Cox 2000Cox 2000 466466 96.5%96.5% 0.3%0.3%

Tafra 2001Tafra 2001 529529 87% -90%87% -90% 13%-4.3%13%-4.3%

LE BLEU PATENTE C’EST DEPASSE?LE BLEU PATENTE C’EST DEPASSE?

Etude ALMANACEtude ALMANAC

ChirurgieChirurgieEssais ALMANAC et NEW START Essais ALMANAC et NEW START

Auteur Patientes N+ AgentRéaction allergique

Réaction de grade III

Leong 2000 406 Bleu isosultan 3/406 (0,7 %) 3/406 (0,7 %)

Albo 2001 639 Bleu isosultan 7/639 (1,1 %) 7/639 (1,1 %)

Cimmino 2001 267 Bleu isosultan 5/267 (2 %) 2/267 (0,7 %)

Blessing 2002 87 Bleu isosultan 0 0

Montgomery 2002 2 392 Bleu isosultan 39/2 392 (1,6 %) 9/2 392 (0,4 %)

King 2004 1 728 Bleu isosultan 31/1 728 (1,8 %) 2/1 728 (0,1 %)

Daley 2004 1 835 Bleu isosultan 28/1 835 (1,5 %) 14/1 835 (0,75 %)

Komenaka 2005 351 Bleu isosultan 3/351 (0,9 %) 0

Raut 2005 667 Bleu isosultan 3/667 (0,4 %) 0

Total 8 372 37/8 372 (0,4 %)

ALMANAC + NEW START

5 853 Bleu patent V 51/5 853 (0,9 %) 2/5 853 (0,05 %)

Fréquence des réactions allergiques au bleu

SABCS 2008 - D’après de Barthelmes L. et al., abstract 1001 actualisé

PROBLEME DES MICRO METASTASESIPROBLEME DES MICRO METASTASESI Dans le passé : HESDans le passé : HES L’Avènement du GS a permis la L’Avènement du GS a permis la

généralisation et la mise au point de généralisation et la mise au point de nouvelles techniques anapath dont l’ IHC qui nouvelles techniques anapath dont l’ IHC qui permet la détection de micrométastases et permet la détection de micrométastases et de CTIde CTI

Les micro métastases sont définies par une Les micro métastases sont définies par une atteinte GG allant de 0.2 à 2 mmsatteinte GG allant de 0.2 à 2 mms

Le concept de cellules tumorales isolées Le concept de cellules tumorales isolées concerne une atteinte < à 0.2 mmconcerne une atteinte < à 0.2 mm

Probleme des micro metastasesProbleme des micro metastases

L’ extemporané des GS se fait par les techniques L’ extemporané des GS se fait par les techniques anapath standard et décèle les macro métastasesanapath standard et décèle les macro métastases

l’ IHC décèle les micrométastases et les cellules l’ IHC décèle les micrométastases et les cellules tumorales isoléestumorales isolées

Il existe quelques equipes proposant l’ IHC en examen Il existe quelques equipes proposant l’ IHC en examen extemporané ( Véronesi à Milan )extemporané ( Véronesi à Milan )

La généralisation de la procédure sentinelle a induit une La généralisation de la procédure sentinelle a induit une modification de la stadification TNM par l’ AJCC depuis modification de la stadification TNM par l’ AJCC depuis 20032003 GS + en IHC ( <0.2 mms ) : N0(i+)GS + en IHC ( <0.2 mms ) : N0(i+) Micro métastase ( 0.2 à 2 mms ) : N1miMicro métastase ( 0.2 à 2 mms ) : N1mi

En cas de détection de macro métastase en extemporané En cas de détection de macro métastase en extemporané : il faut effectuer un CA immédiat: il faut effectuer un CA immédiat

Faut il réopérer ces malades quand l’ histologie définitive Faut il réopérer ces malades quand l’ histologie définitive décèle ces micrométastases? décèle ces micrométastases?

PROBLEME DES MICRO METASTASESIIPROBLEME DES MICRO METASTASESII Le risque d’ atteinte de GNS en cas de micro métastases Le risque d’ atteinte de GNS en cas de micro métastases

est de 20% dans la littératureest de 20% dans la littérature Ils’ agit d’ un risque général fonction de age, taille, Ils’ agit d’ un risque général fonction de age, taille,

grade…grade… Les nomogrammes ont essayé de répondre à cette Les nomogrammes ont essayé de répondre à cette

question : il s’ agit de prédire la possibilité de GG question : il s’ agit de prédire la possibilité de GG résiduels + en fonction de certains paramètresrésiduels + en fonction de certains paramètres

Chaque centre de cancérologie a « crée « son propre Chaque centre de cancérologie a « crée « son propre nomogramme. Ces nomogrammes sont applicables mais nomogramme. Ces nomogrammes sont applicables mais pas appliqués car d’ utilisation complexe et fastidieusepas appliqués car d’ utilisation complexe et fastidieuse

Equivalent de adjuvant on line : www.mskcc.orgEquivalent de adjuvant on line : www.mskcc.org Faut il réopérer ces malades en cas de détection de Faut il réopérer ces malades en cas de détection de

micrométastases?Pour l’ instant oui à part cas micrométastases?Pour l’ instant oui à part cas particuliers ( St PAUL 2005 et ASCO 2005 ) Essais en particuliers ( St PAUL 2005 et ASCO 2005 ) Essais en cours ( ACOSOG, AMOROS, IBCSG … )cours ( ACOSOG, AMOROS, IBCSG … )

Qu’ est ce qu’ un nomogramme?Qu’ est ce qu’ un nomogramme?Nomogramme du MSKCC Van ZeeNomogramme du MSKCC Van Zee

Modèle statistique permettant de calculer un risque Modèle statistique permettant de calculer un risque individuel de métastase axillaire résiduel chez un individuel de métastase axillaire résiduel chez un patient GS+patient GS+

Basé sur l’ intégration simultanée de 8 variables Basé sur l’ intégration simultanée de 8 variables histo pronostiques avec attribution de points:histo pronostiques avec attribution de points:

Taille +++Taille +++ Type et gradeType et grade EmbolsEmbols MultifocalitéMultifocalité Présence de REPrésence de RE Méthode de détection du GSMéthode de détection du GS Nb de GS+Nb de GS+ Nb de GS-Nb de GS- Rapport GS+/GS- +++Rapport GS+/GS- +++

PROBLEME DES MICRO METASTASESIIIPROBLEME DES MICRO METASTASESIII

Quelle valeur pronostique accorder à une micro Quelle valeur pronostique accorder à une micro métastase?métastase?

La survie est elle moins bonne?La survie est elle moins bonne? Cela change il la statégie thérapeutique?Cela change il la statégie thérapeutique? 3 travaux rétrospectifs, Coleoni et Chen et Tran 3 travaux rétrospectifs, Coleoni et Chen et Tran

retrouvent une valeur pronostic péjorative à une retrouvent une valeur pronostic péjorative à une IHC+IHC+

Le travail hollandais du groupe MIRROR du Le travail hollandais du groupe MIRROR du SABCS 2008 confirme cette tendance sur 1744 SABCS 2008 confirme cette tendance sur 1744 patientes dans les cancers supposés de bon patientes dans les cancers supposés de bon pronosticpronostic

Essai MIRROR Essai MIRROR (1)(1)

Patientes ayant des caractéristiques tumorales initiales favorables (pas d’indication de traitement adjuvant

systémique)

Indication de ganglion sentinelle

pN0, pN0(i+) ou pN1mi

pN0

Pas de traitement adjuvant

systémique

pN0(i+) ou pN1mi

Pas de traitement adjuvant

systémique

pN0 ou pN1mi

Traitement adjuvant

systémique

Schéma de l’étude de la cohorte

SABCS 2008 - D’après de Boer M. et al., abstract 23 actualisé

pN0pN0

Pas de Pas de TASTAS

(n = 838)(n = 838)

pN0(i+) pN0(i+) ou pN1miou pN1mi

Pas de Pas de TASTAS

(n = 832)(n = 832)

pp

Âge moyenÂge moyen 60 ans60 ans 58 ans58 ans < < 0,00010,0001

Taille de la tumeurTaille de la tumeur < 1 cm< 1 cm

1,1-2,0 cm1,1-2,0 cm

2,1-3,0 cm2,1-3,0 cm

41 %41 %

52 %52 %

7 %7 %

28 %28 %

61 %61 %

12 %12 %

0,00010,0001

Grade tumoralGrade tumoral II

IIII

IIIIII

37 %37 %

55 %55 %

6 %6 %

36 %36 %

58 %58 %

4 %4 %

0,30,3

Statut RE/RPStatut RE/RP RE+ et/ou RP+RE+ et/ou RP+

RE- et RP-RE- et RP-

89 %89 %

6 %6 %

90 %90 %

8 %8 %

0,090,09

Curage axillaire et/ou Curage axillaire et/ou irradiation axillaireirradiation axillaire

NonNon

OuiOui

86 %86 %

14 %14 %

39 %39 %

61 %61 %

< < 0,00010,0001


Log-rank testp < 0,0001

pN0(i+)/pN1mi SSM à 5 ans : 76,7 %

pN0 SSM à 5 ans : 85,7 %

9,0 %

0 1 2 3 4 5 60

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sur

vie

sans

mal

adie

(%

)Résultats : survie sans maladie (SSM) pN0 versus pN0(i+)/pN1mi

Suivi (années)


TAS : traitement adjuvant systémique


Log-rank test

p < 0,001

pN0(i+)

SSM à 5 ans : 77,2 %

(n = 505)

pN0

SSM à 5 ans : 85,7 %

8,5 %

Suivi (années)

0 1 2 3 4 5

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

% s

urvi

e sa

ns m

alad

ie

Log-rank test

p < 0,001

pN0(mi)

SSM à 5 ans : 76,4 %

(n = 327)

pN0

SSM à 5 ans : 85,7 %

9,3 %

Suivi (années)

0 1 2 3 4 50

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0


Résultats : survie sans maladie (SSM) pN0 versus pN0(i+)

pN0 versus pN1mi


Log-rank testp < 0,0001

pN0(i+)/pN1mi ; pas de TAS

SSM à 5 ans : 76,7 %

pN0(i+)/pN1mi ; TAS

SSM à 5 ans : 86,3 %

9,6 %

Suivi (années)0 1 2 3 4 5 6

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sur

vie

sans

mal

adie

(%

)

Résultats : survie sans maladie (SSM)


conclusion etude MIRRORconclusion etude MIRROR

C’est la première étude dans les tumeurs pN0(i+) et pN1miC’est la première étude dans les tumeurs pN0(i+) et pN1mià l’ère du ganglion sentinelle avec un grand nombre de patientesà l’ère du ganglion sentinelle avec un grand nombre de patienteset des analyses séparées en fonction du traitement adjuvant et des analyses séparées en fonction du traitement adjuvant systémiquesystémique

« Chez les patientes ne recevant pas de traitement adjuvant « Chez les patientes ne recevant pas de traitement adjuvant systémique, pN0(i+) et pN1mi sont tous les deux des facteurs systémique, pN0(i+) et pN1mi sont tous les deux des facteurs pronostiques de la survie sans maladie »pronostiques de la survie sans maladie »

« Les résultats de cette étude montrent qu’à la fois les patientes « Les résultats de cette étude montrent qu’à la fois les patientes pN0(i+) et pN1mi doivent bénéficier d’un traitement adjuvant pN0(i+) et pN1mi doivent bénéficier d’un traitement adjuvant systémique »systémique »


RECOMMANDATIONS ACTUELLESRECOMMANDATIONS ACTUELLES

Necessité du diagnostic pré opNecessité du diagnostic pré op Cancer de petite taille T1 < ou égal 20 mmsCancer de petite taille T1 < ou égal 20 mms Aisselle cliniquement indemne N0Aisselle cliniquement indemne N0 Technique combinée ( bleu + isotopes )Technique combinée ( bleu + isotopes ) Cancer unifocalCancer unifocal Tumeur en placeTumeur en place Faire un CA en cas de GS positifFaire un CA en cas de GS positif

Recommandations pour la biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein Bobin JY, Carrier P, Constantinesco A et coll XXV° journées SFSSPM, 2003


CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS

Les CI découlent des indications mais sont elles toujours d’ Les CI découlent des indications mais sont elles toujours d’ actualité?actualité?

Volumineuses tumeurs ( plus de 20 mms )Volumineuses tumeurs ( plus de 20 mms ) N+ cliniquesN+ cliniques Tumeurs multicentriquesTumeurs multicentriques ATCD de chimio ou radiothérapie néo adjuvanteATCD de chimio ou radiothérapie néo adjuvante ATCD de chirurgie axillaire ( prothéses, GG )ATCD de chirurgie axillaire ( prothéses, GG ) GrossesseGrossesse ATCD de tumorectomieATCD de tumorectomie Souhait de la patienteSouhait de la patiente


GS pour les tumeurs volumineuses ?GS pour les tumeurs volumineuses ?

Il s’ agit d’ un problème franco francais :le GS n’ est pas indiqué si la Il s’ agit d’ un problème franco francais :le GS n’ est pas indiqué si la tumeur est sup à 2 cmstumeur est sup à 2 cms

RPC Saint Paul De Vence 2005 : technique réservée aux tumeurs de 20 RPC Saint Paul De Vence 2005 : technique réservée aux tumeurs de 20 mms ou moinsmms ou moins

La taille constitue un critère majeur mais discutable si on compare les La taille constitue un critère majeur mais discutable si on compare les recommandations établies aux USArecommandations établies aux USA

ASCO 2005 :On peut effectuer une procédure sentinelle entre 2 et 3 ASCO 2005 :On peut effectuer une procédure sentinelle entre 2 et 3 cmscms

Question : sommes nous prudents ou sont ils inconscients?Question : sommes nous prudents ou sont ils inconscients? Premier argumentPremier argument : le risque de sous traitement des patientes lié au : le risque de sous traitement des patientes lié au

problème des faux négatifs problème des faux négatifs Aucune étude n’ a démontré que le taux de FN était plus important Aucune étude n’ a démontré que le taux de FN était plus important

( KIM cancer 2006, NSABP B32 Krag lancet 2007 )( KIM cancer 2006, NSABP B32 Krag lancet 2007 ) Ces patientes ont déjà une indication à un TAS de part la tailleCes patientes ont déjà une indication à un TAS de part la taille

Second argumentSecond argument : augmentation du nombre de réinterventions dites : augmentation du nombre de réinterventions dites difficilesdifficiles

on peut diffuser cette technique chez des patientes dont la tumeur est on peut diffuser cette technique chez des patientes dont la tumeur est entre 2 et 3 cms ( risque d’ atteinte GG inf 50% )entre 2 et 3 cms ( risque d’ atteinte GG inf 50% )

Prélèvement du GS après tumorectomie?Prélèvement du GS après tumorectomie?

Actuellement non recommandé ( Saint Paul 2007 )Actuellement non recommandé ( Saint Paul 2007 ) Heuts et al 2006 : aucun fx négatif ( n = 88 )Heuts et al 2006 : aucun fx négatif ( n = 88 ) Haight et al 2000 : taux d’ identification de 83% ( n=183 )Haight et al 2000 : taux d’ identification de 83% ( n=183 ) La procédure sentinelle après tumorectomie n’ affecte pas la La procédure sentinelle après tumorectomie n’ affecte pas la

fiabilité de la technique mais diminue le taux d’identification fiabilité de la technique mais diminue le taux d’identification sans affecter le taux de FNsans affecter le taux de FN

Opter pour une technique fiable et rigoureuse ( combinée )Opter pour une technique fiable et rigoureuse ( combinée ) Faire un curage axillaire en cas de non identificationFaire un curage axillaire en cas de non identification

En fait, c’est un faux problème : la bonne question : le GS est il En fait, c’est un faux problème : la bonne question : le GS est il techniquement détectable?techniquement détectable?

Si oui : procédure faisableSi oui : procédure faisable Si non : 2 hypothèses :Si non : 2 hypothèses :

• Section des canaux lymphatiquesSection des canaux lymphatiques• Macrométastase dans un ganglionMacrométastase dans un ganglion• Dans les 2 cas : faire CADans les 2 cas : faire CA

Prélèvement du GS après chimiothérapie Prélèvement du GS après chimiothérapie néo adjuvante?néo adjuvante?

CI classiqueCI classique Neuf études dans la littérature ( 708 patientes )Neuf études dans la littérature ( 708 patientes )

Tx identification modeste : 72 à 100%Tx identification modeste : 72 à 100% Fx négatifs : 5 à 11%Fx négatifs : 5 à 11% De plus, ces patientes sont porteuses de tumeurs De plus, ces patientes sont porteuses de tumeurs

volumineuses avec risque élevé d’ atteinte GGvolumineuses avec risque élevé d’ atteinte GG 3 BONNES RAISONS POUR NE PAS EFFECTUER 3 BONNES RAISONS POUR NE PAS EFFECTUER

CETTE TECHNIQUE DANS CETTE INDICATIONCETTE TECHNIQUE DANS CETTE INDICATION A PART DANS LE CADRE D’ ESSAISA PART DANS LE CADRE D’ ESSAIS

Prélèvement du GS avant chimiothérapie Prélèvement du GS avant chimiothérapie néo adjuvante ( CNA )?néo adjuvante ( CNA )?

Y a-t-il un intérêt à connaître le statut GG avant chimiothérapie Y a-t-il un intérêt à connaître le statut GG avant chimiothérapie néo adjuvante?néo adjuvante?

Cox et al 2006 : comparaison d’ un groupe avec atteinte GG Cox et al 2006 : comparaison d’ un groupe avec atteinte GG prouvée ( 42 ) par ponction avant CNA et un autre groupe sans prouvée ( 42 ) par ponction avant CNA et un autre groupe sans adénopathie palpable avec GS avant CNA ( 47 )adénopathie palpable avec GS avant CNA ( 47 )

Plusieurs problèmes : Plusieurs problèmes : • La majorité de ces patientes sont N+ ( 40 sur 47 étaient La majorité de ces patientes sont N+ ( 40 sur 47 étaient

GS+ )GS+ )• Cela impose une intervention chirCela impose une intervention chir• Attention risque de retard à l’ instauration de la CNA en Attention risque de retard à l’ instauration de la CNA en

cas de complication du GScas de complication du GS conclusion de l’ auteur : « la disparition des métastases GG conclusion de l’ auteur : « la disparition des métastases GG

après CNA constitue un facteur pronostique « ???après CNA constitue un facteur pronostique « ???• Mais Le GS était peut etre le seul GG tumoralMais Le GS était peut etre le seul GG tumoral

Prélèvement du GS et CCISPrélèvement du GS et CCIS

Situation de plus en plus fréquente : plus de 20% des Situation de plus en plus fréquente : plus de 20% des tumeurstumeurs

Avant l’ existence du GS, certaines equipes effectuaient un Avant l’ existence du GS, certaines equipes effectuaient un mini curage ( curage axillaire inférieur ) en cas de CIC diffusmini curage ( curage axillaire inférieur ) en cas de CIC diffus

Le GS est plus fiable que ce mini curageLe GS est plus fiable que ce mini curage On peut donc dans certains cas effectuer un GS si le risque On peut donc dans certains cas effectuer un GS si le risque

de micro invasion ou d’ invasion n’ est pas nul ( entre 3 et de micro invasion ou d’ invasion n’ est pas nul ( entre 3 et 5% )5% )

Lorsque une MCA est programmée pour CIC diffus ou Lorsque une MCA est programmée pour CIC diffus ou multifocal ( car le GS est très dur à réaliser après ce type multifocal ( car le GS est très dur à réaliser après ce type de chirurgie en cas de découverte fortuite de lesion de chirurgie en cas de découverte fortuite de lesion infiltrante ) ( ASCO 2005 )infiltrante ) ( ASCO 2005 )

Dans certains cas de CIC de haut grade si supérieur à 20 Dans certains cas de CIC de haut grade si supérieur à 20 mms, associé à la tumorectomie ( comédo carcinome )mms, associé à la tumorectomie ( comédo carcinome )

On peut alors diagnostiquer une micro méta occulte et On peut alors diagnostiquer une micro méta occulte et trouver après relecture une micro invasion passée trouver après relecture une micro invasion passée inappercue+++inappercue+++

Prélèvement du GS en cas de tumeur Prélèvement du GS en cas de tumeur multifocale?multifocale?

Multicentricité : au moins 2 foyers dans 2 quadrants Multicentricité : au moins 2 foyers dans 2 quadrants différentsdifférents

Multifocalité : au moins 2 foyers invasifs dans le meme Multifocalité : au moins 2 foyers invasifs dans le meme quadrantquadrant

Conclusion SABCS 2006 : attention car risque de FN élevé Conclusion SABCS 2006 : attention car risque de FN élevé pour accepter cette procédure en routinepour accepter cette procédure en routine

identificationidentification FNFN

BergkvistBergkvist 5656 95%95% 21%21%

FerrariFerrari 3131 100%100% 7%7%

GoyalGoyal 7575 95%95% 9%9%

ManselMansel 7575 95%95% 8%8%

Faut il faire un curage mammaire interne Faut il faire un curage mammaire interne en cas de GS mammaire interne ?en cas de GS mammaire interne ?

Cette situation n’est pas rare : 10 à 20% des cas dans les Cette situation n’est pas rare : 10 à 20% des cas dans les tumeurs centrales ou internestumeurs centrales ou internes

Le CMI effectué en routine par certains il y a 30 ans Le CMI effectué en routine par certains il y a 30 ans nécessite un abord de l’espace inter costal avec abord para nécessite un abord de l’espace inter costal avec abord para sternal au niveau des cartilages costauxsternal au niveau des cartilages costaux

2 risques : 2 risques : Léser le pédicule inter costalLéser le pédicule inter costal Ouvrir la plèvreOuvrir la plèvre

Aucun effet therapeutiqueAucun effet therapeutique Donc plus d’ indicationDonc plus d’ indication Si GS uniquement mammaire interne sans GS axillaire Si GS uniquement mammaire interne sans GS axillaire

décelable ( tumeur centrale ou interne ) : faire curage décelable ( tumeur centrale ou interne ) : faire curage axillaire mais il est techniquement faisable d’ en faire l’ axillaire mais il est techniquement faisable d’ en faire l’ éxérèse sans grand risque. L’ intérêt serait d’ éviter d’ éxérèse sans grand risque. L’ intérêt serait d’ éviter d’ irradier la CMI pour éviter les effets indésirables cardiaque irradier la CMI pour éviter les effets indésirables cardiaque en cas de sein G??en cas de sein G??

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GANGLION SENTINELLE ET CANCER DU SEIN doutes et certitudes quoi de neuf en 2009 DR ERIC SEBBAN Institut du Sein Henri Hartmann ( ISHH ) Clinique Hartmann,