424 Analyses comment&s

dans ces cancers cardio-msophagiens, quelques indica- tions et lesquelles de l’oesophagectomie subtotale avec anastomose au cou ne fut-ce les rares corm-e-indications a une thoracotomie ?

A notre avis, seules les don&es susceptibles de repondre a ces questions permettront de progresser dans le choix d’une technique dans les cancers du cardia (qu’il conviendrait de definir clairement).

RCfibences

1 Moreaux J, Msika S. Carcinoma of the gastric cardia: surgical management and long-term survival. World J Surg 1988 ; 12 : 229-36

2 Jakl RJ, Miholic J, Koller R, Markis E, Wolmer E. Prognostic factors in adenocarcinoma of the cardia. Am J Surg 1995 ; 169 : 316-9

M Huguier Hopi&l Tenon, Paris

Gastroplastie de Collis-Nissen ,pour oesophage court. Evaluation A long terme

JD Richardson, RL Richardson. Collis-Nissen gastroplasty for shortened esophagus.

Long-term evaluation. Ann Surg 1998 ; 227 : 735-42

L’objectif de cette etude &it l’evaluation a long terme de la gastroplastie de Collis-Nissen dans les stenoses cesophagiennes avec brachymsophage extcutee par un m&me chirurgien. 11 s’agit d’une etude retrospective.

Elle a portt sur 52 malades opkres entre 1977 et 1996. Dans tous les cas, la jonction cesogastrique rep&e en endoscopie Ctait sit& au-dessus du diaphragme et chez 44 operb, le retrecissement de l’msophage atteignait 80 % ou plus. Tous les opkres avaient recu un traitement medical antdrieur et 38 avaient subi une dilatation. Quelques-uns presentaient de gros ulceres esophagiens hemorragiques et l’un une perforation cesophagienne bouchee avec abcbs mtdiastinal. Sept avaient subi un geste antireflux anterieur (six fundoplicatures de Nissen et un pro&de de Hill). Cinq fois, l’operation de Collis- Nissen projetee ne fut pas r&h&e (une decouverte de cancer, deux contusions fundiques importantes chez des malades ayant subi des fundoplicatures anterieures, deux sttnoses longues associees a des brachyasophages importants).

L’operation a Cte realisee par thoracotomie gauche. Elle comportait la mobilisation de l’cesophage, celle du fundus a travers l’hiatus elargi, une section des vaisseaux courts si besoin. Ce temps intra-abdominal pouvait necessiter une petite contre-incision diaphragmatique. Une dilatation cesophagienne Ctait pratiquee a la sonde de Maloney sous controle de la vue. Elle a toujours CtC possible jusqu’?t un diam&re d’au moins 14 mm. La gas- troplastie etait effectuee a la pince mecanique avec la sonde de dilatation placee au travers du cardia en mena- geant un intervalle entre pince et sonde de fagon a pre- server un peu d’etoffe gastrique pour enfouir la ligne d’agrafes. Aprts realisation d’une fundoplicature de 360”, le montage &it reduit sous le diaphragme et les piliers sutures sauf en cas d’tcartement trop grand. Un patch de PTFE a Cte utilist une fois. Un transit aux hydrosolubles Ctait realist vers le 4e-5e jour et la reprise alimentaire autoriste en l’absence de fuite. Une Cven- tuelle dilatation postoperatoire n’etait rktliste qu’apres quelques semaines et indiquee uniquement en presence d’une dysphagie suffisamment importante. Tous les malades ont Cte suivis. La duree moyenne du suivi Ctait de 7 ans avec des ext&mes de 1 a 18 ans. Trois d&s sont survenus respectivement 3, 6 et 9 ans apres l’inter- vention pour des raisons sans relation avec l’opkration. 11 n’y a pas eu de mortalitt postopkratoire, pas de tistule cesophagienne ou gastrique, pas de ventilation assistte pour une dunk supkieure a 24 heures. Les 16 complica- tions observees chez 14 patients Ctaient banales et benignes. Les cliches postoperatoires montraient : un n& cesophage chez tous les patients, encore que chez sept d’entre eux la partie haute de l’estomac Ctait proche de l’hiatus ou a son niveau; la zone de stenose disparue ou amelioree chez 42 des 44 patients ayant une stenose preoperatoire (36 absences de stenose, six stenoses mod&es r&.iduelles, deux echecs complets).

Tous les opCr& avaient une deglutition stable ou amelioree dans la periode postoperatoire precoce. Les symptomes de reflux gastro-aesophagien disparaissaient chez 12 des 15 malades qui presentaient cette sympto- matologie en prtoperatoire et chez les trois autres qui Ctaient control& par le traitement medical. Trente-huit des 44 operes presentant une sttnose eurent besoin d’au moins une dilatation dont l’indication reposait sur la persistance ou la recidive de la dysphagie sauf chez quelques patients avec stenose serree oii elle etait pre- coce et systematique. Le nombre de dilatations n&es- saire a varie de un a 11 (moyenne: 2,3). Quatre patients seulement eurent besoin de plus de cinq dilatations et deux d’entre eux seulement necessiterent des dilata- tions frequentes aprts 6 mois mais tous les operes Ctaient capables de conserver une alimentation orale saris sonde d’alimentation. 11 n’a pas &tt observe de cancer cesophagien dans cette s&e. Douze opCrCs qui

Analyses commentt+es 425

presentaient un cesophage de Barrett furent suivis endo- scopiquement. Aucune dysplasie ne fut notee.

Deux reinterventions ont et6 necessaires, l’une en rai- son d’une hemie para-cesophagienne entrainant une obs- truction partielle et l’autre en raison d’une ascension intrathoracique du montage entrainant des douleurs par distension du segment hem& Par ailleurs, trois blessures des pneumogastriques entrain&rent une stenose pylorique qui retroceda deux fois au traitement medical mais ntcessita une pyloroplastie.

Au total, les auteurs notaient 33 excellents resultats (pas de traitement postoperatoire ou une seule dilatation avec fonction normale par la suite), 15 bons resultats (symptbmes legers ou dilatation iterative mais finale- ment bons resultats), quatre rbultats assez bons (amelio- ration mais necessite de dilatations multiples ou de trai- tement medical prolonge), aucun mauvais resultat (absence d’amelioration ou dilatations a vie).

Les auteurs concluaient que leur experience eclairait trois problbmes importants : la capacitt de l’cesophage a cicatriser et 9 ameliorer sa fonction, l’utilisation de la fundoplicature totale en presence d’un oesophage extr&- mement remanie et enfin la capacite de l’operation de Collis-Nissen a Cviter un remplacement cesophagien chez la plupart des malades presentant une aesophagite severe.

Commentaires

Cette etude comporte les limites de toute etude retros- pective. Elle presente ntanmoins un double inter&t. Le premier est qu’elle a et6 realiske par un seul chirurgien experiment6 dans ce type de chirurgie [I] d’oh une

grande homogbneite d’indications et de realisation tech- nique. Contrairement a d’autres series d’operations de Collis-Nissen publiees qui ne font pas la distinction entre les optres qui prtsentent ou non une stenose peptique [2], l’auteur precise au mieux les degres de raccourcisse- ment et de stenose de l’aesophage a partir desquels il rea- lise l’operation de Collis-Nissen. Le second interet de l’article tient a la qualite et ?I la longueur du suivi qui permet, outre l’apprkciation des resultats fonctionnels a distance, de se rassurer sur le double danger theorique represent6 par la conservation d’un aesophage t&s modi- tie et la creation d’un tube gastrique puisque aucun can- cer cesophagien n’a Cte observe et que les biopsies effec- tutes en postoperatoire chez 12 patients prtsentant un aesophage de Barrett, n’ont pas montre de dysplasie.

Cette etude demontre enfin la capacite de l’operation de Collis-Nissen a Cviter une cesophagectomie chez la majorite des malades presentant une oesophagite severe, capacite qu’elle partage avec d’autres interventions conservatrices [ 3-51.

RCfbrences

1 Richardson JD, Larson GM, Polk Hc Jr. Intrathoracic fundoplica- tion for shortened esophagus. Ann Surg 1982 ; 143 : 29-35

2 Stirling MC, Orringer MB. Continued assessment of the combined Collis-Nissen ooeration. Ann Thoroc Sum 1989 : 47 : 224-30

3 Boutelier P. Traitement chirurgical c~nservateur des stenoses peptiques de I’msophage. Chirurgie 1976 ; 102 : 700-7

4 Maillet P, Baulieux J. Dumurgier C. A propos du traitement du brachycEsophage acquis. Chirurgie 1976 ; 102 : 519-24

5 Hayward J. The treatment of fibrous strictures of the cesophagus asso- ciated with hiatal hernia. Thorax 1961 ; 16 : 45-55

P Boutelier Paris