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Gérer une crise d’agitation en Ehpad
Dr B.Gien Pôle médecine polyvalente et Gériatrique
Hôpital de Saint Nazaire
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1. L’exemple de Monsieur Michel ▪ Entrée directe en Ehpad au sortir d’une hospitalisation pour pyélonéphrite
▪ Maladie d’Alzheimer connue depuis 4 ans avec déni, en perte d’autonomie avec chutes
▪ « caractère difficile » habituel, tyran domestique et épouse soumise…
▪ Son épouse ne souhaite plus un retour au domicile (dossier Ehpad déposé depuis plusieurs mois) mais elle culpabilise
▪ Elle n’a pas osé lui dire que le placement est définitif…
▪ Il a toujours refusé d’entrer en établissement…
2018 Dr Gien
1. Monsieur Michel…. ▪ Est admis un après-midi d’hiver dans l’Ehpad du village côtier où il habite avec
son épouse depuis vingt ans.
▪ L’arrivée se déroule bien. Son épouse est présente puis le quitte en soirée.
▪ Vers 19h30, le téléphone du Médecin coordonnateur sonne : c’est l’infirmière…
▪ « Allo Docteur ?, Monsieur MICHEL, l’Entrée d’aujourd’hui, est très énervé : il ne veut ni dîner ni se coucher, refuse que l’on entre dans sa chambre, crie et lance des chaises sur quiconque tente de l’approcher….Les résidents des chambres voisines sont terrorisés… »
▪ « Le médecin traitant ne répond pas et la garde médicale du secteur ne commence qu’à 20 heures » (le médecin de garde est basé à 50 Km…)
▪ Que faire ??? 2018 Dr Gien
Gérer une crise d’agitation en Ehpad !
2. Madame Henriette
▪ 88 ans, Maladie d’Alzheimer depuis 8 ans, très désorientée ▪ En Ehpad, à l’UPAD, depuis 3 ans ▪ Apparemment bien adaptée à la Résidence ▪ Un soir, elle s’agite au moment du coucher, appelle sa mère,
pince, griffe et mord le nouvel Aide-soignant de l’Etablissement ▪ Crie et refuse qu’on la touche, refuse d’aller dans sa chambre et
veut sortir…
▪ Que faire ??? 2018 Dr Gien
Gérer une crise d’agitation en Ehpad !
3. Monsieur VICTOR
▪ 86 ans, Maladie d’Alzheimer évoluée, incontinent urinaire
▪ résident du Cantou /Upad depuis 1 an
▪ Ne pose habituellement aucun problème particulier sauf quelque réticence aux soins d’hygiène, surtout depuis 2 jours
▪ N’a pas voulu dîner la veille, a chuté du lit sans gravité pendant la nuit, n’a pas déjeuné ce matin et refuse la toilette
▪ Déambule en parlant fort et donne des coups de pieds dans les portes
▪ Agressivité verbale et gestes menaçants
▪ Il tente de frapper le personnel qui souhaite le ramener vers sa chambre…
▪ Que faire ??? 2018 Dr Gien
Gérer une crise d’agitation en Ehpad !
Devant ces crises d’agitation… ▪ On appelle la Police ?
▪ On appelle les Pompiers?
▪ On appelle le Procureur ?
▪ On appelle les Urgences Psychiatriques ?
▪ Autre…?
2018 Dr Gien
Agitation du sujet âgé : définition
. Comportement perturbant l’environnement,
. fait d’excitation et d’instabilité psychomotrice,
. d’intensité et de durée variable,
. de caractère disproportionné,
. pouvant être associé à l’agressivité,
. éventuellement néfaste pour autrui et/ou l’intéressé
HAZIF-THOMAS, LEGER, THOMAS, Rev Ger, 28, n°4, avril 2003
2018 Dr Gien
Agitation
▪ Verbale : injures
▪ Vocale : cris
▪ Motrice : déambulation, coups, fugue…
▪ Légère ou sévère
▪ +/- Agressive
l’agressivité est majorée par le refus d’obtempérer de l’entourage
Elle traduit « une lutte pour la vie » pour empêcher l’envahissement par l’anxiété
2018 Dr Gien
Pourquoi l’agitation d’un Résident en Ehpad pose problème?
▪ Elle échappe au sens commun
▪ Elle est difficilement contrôlable
▪ Elle interroge les soignants sur leur rôle
▪ Elle est majoritairement le fait de Résidents atteints de maladie cérébrale Neuro-dégénérative, connue ou méconnue…
▪ Elle est fréquente, estimée à 81% en Ehpad (Grossberg, J.Am Geriatr Society,1996;44)
2018 Dr Gien
Définition de ces états d’agitation :
« Conduites et attitudes inadaptées aux lieux ou situations en référence aux normes culturelles habituellement admises »
(Ohnen S.H. 2002)
2018 Dr Gien
Ou mieux :
« Signes et symptômes évocateurs
de troubles de la perception,
du contenu des pensées,
de l’humeur et des comportements »
Association Psychogériatrique Internationale
2018 Dr Gien
Ces états d’agitation s’inscrivant dans le cadre des
Symptômes Psycho-Comportementaux des Démences
(SPCD)
Behavorial & Psychological Symptoms of Dementia (BPSD). Northfield: IPA ; 2003
2018 Dr Gien
Les SPCD
▪ Ne sont donc pas des maladies
Mais des symptômes !
2018 Dr Gien
Dans les maladies neurodégénératives cérébrales :
les SPCD ont un fondement neurobiologique qui rend l’individu plus vulnérable aux facteurs environnementaux, somatiques et psychologiques
2018 Dr Gien
Ainsi les SCPD
sont la conséquence visible des dysfonctionnements psychiques…
2018 Dr Gien
2018 Dr Gien
2018 Dr Gien
Différents types de troubles :
▪ Troubles Productifs Troubles Négatifs
Résident « perturbé » Résident « idéal » ?
+/- violent se fait oublier…
2018 Dr Gien
2018
Troubles « Productifs » Hyperactivité motrice ▪ Agitation
▪ Déambulation ▪ Cris, injures ▪ Impatience ▪ Fugues ▪ Hostilité ▪ Arrachage des pansements, perfusions…
+/- Agressivité ▪ Délire ▪ Hallucinations
▪ Désinhibition sexuelle ▪ Déshabillages répétés ▪ Troubles des conduites alimentaires et sphinctériennes ▪ Désorganisation du sommeil… Dr Gien
2018
▪ Le Comportement « perturbé » avec troubles productifs
▪ Devient un Comportement « perturbateur » conséquence de la déshinibition du contrôle interne et du
conditionnement social
Rawling et al. 2001
Dr Gien
Conséquences des troubles productifs :
- épuisement de la famille
- épuisement et somatisations du personnel
- risque de maltraitance
- précipitent l’entrée en institution…
2018
Troubles « Négatifs » caractère déficitaire. hypoactivité motrice
Dr Gien
Mécanisme des SCPD: maladie angoisse
Comorbidités Environnement douleur iatrogénie
SPCD
Personnalité
Histoire individuelle
Troubles cognitifs
2018 Dr Gien
2018 Dr Gien
2018
Causes organiques :
▪ Globe vésical Pipi ▪ Fécalome Caca ▪ Douleur Bobo ▪ Hyperthermie fièvre ▪ Infection ▪ Désordre électrolytique (sodium, calcium, potassium…)
▪ Trouble métabolique (Glycémie, urée…)
▪ Trouble cardio-vasculaire (trouble du rythme, infarctus…)
▪ Epilepsie (formes atypiques)
▪ … Dr Gien
2018
Causes psychiques :
▪ Angoisse (plus « agie » qu’exprimée)
▪ Dépression (atypies sémiologiques)
▪ « sentiment intarissable de solitude » du Dément…
▪ Episode psychotique avec délire : ▪ interprétatif, vol, préjudice, persécution..
▪ État maniaque
▪ Maladie Psychiatrique vieillie
▪ Hallucinations (visuelles > auditives)
▪ Trouble tardif de l’identification : ▪ Prosopagnosie, Sd de Capgras, Frégoli, Compagnon tardif…
Dr Gien
2018
Causes iatrogènes +++ ▪ A haut risque :
▪ Antalgiques opioïdes et apparentés ▪ Anticholinergiques ▪ Psychotropes (Bzd, Neuroleptiques…)
▪ Corticoïdes,…
▪ A risque moyen :
▪ Alpha-bloquants ▪ Antidépresseurs ▪ AINS,…
▪ A risque faible :
▪ IC, Diurétiques, IPP, certains Antibiotiques…
Dr Gien
2018
Causes environnementales :
▪ Changement du cadre de vie (entrée en Ehpad, hospitalisation…)
▪ Turn-over des Aidants (non reconnus)
▪ Environnement bruyant
▪ Chaleur ou froid excessif
▪ Ambiance vécue comme hostile
▪ Sentiment d’insécurité
▪ Paroles mal interprétées…
Dr Gien
Mécanisme du SPCD « environnemental »
Incident dans l’environnement
• Trouble vision/ audition • Troubles cognitifs
info mal perçue
• Troubles cognitifs • Mauvaise analyse de la
situation
info mal comprise • Troubles cognitifs et de
planification
Réaction inadaptée !!
2018 Dr Gien
2018
Fréquence des SCPD ▪ S’élève avec l’évolution de la démence
▪ 90% ont MMS <20, mais possible au stade débutant ▪ Corrélé au fardeau de l’aidant et des soignants ▪ Conditionne le devenir du malade
Au cours de l’évolution des maladies cérébrales neurodégénératives,
les troubles comportementaux et psychotiques supplantent
chronologiquement les troubles psychologiques et de l’humeur
Dr Gien
l
2018 Dr Gien
▪ Sécuriser
▪ Gagner du temps (suffit souvent…)
▪ Avoir une attitude apaisante
▪ Tenter de comprendre
2018 Dr Gien
2018 Dr Gien
2018
1. Gérer la crise…D’abord le dialogue ! ▪ S’asseoir face à la personne (raideur, champ visuel rétréci)
▪ Se mettre à sa hauteur, capter le regard
▪ Distance de sécurité…
▪ Se nommer et nommer son interlocuteur, s’adresser seulement à lui
▪ Ecoute empathique, reconnaître la souffrance
▪ Parler lentement, d’un ton calme, uniforme, tolérant et positif
▪ D’une seule chose à la fois
▪ Phrases brèves et mots simples
▪ Dire ce que l’on va faire, faire ce que l’on a dit, répéter si besoin
▪ Contact physique avec précaution si TVB…
Dr Gien
m
« Le dialogue parait en lui-même constituer une renonciation à l’agressivité »
Jacques LACAN
2018 Dr Gien
2. Animation Flash = diversion ▪ Collation
▪ Activité manuelle
▪ Actualités journal
▪ Photos souvenirs
▪ Massage Bien-être
▪ Musique
▪ Relaxation-respiration
▪ Promenade
▪ Défouloir : jeu de balle
▪ Snoezelen…
2018 Dr Gien
Chariot « animation flash »
2018 Dr Gien
Composition du chariot
▪ Quelques gâteaux, boissons
▪ Photos
▪ Journal
▪ Musique
▪ Produits de massage relaxant et de bien-être
▪ Matériel pour dessiner et colorier, mandalas…
▪ Pâte à modeler, ballon
▪ Poupée d’empathie…
2018 Dr Gien
2018
3. Traitement médicamenteux ponctuel :
▪ Seulement si agitation violente et grave, en urgence (consensus d’experts)
Permet l’examen et la démarche étiologique
l’agitation aigüe sans trouble de type psychotique dépend souvent d’un contexte réactionnel qui cède sans
médicaments…
Dr Gien
Traitement médicamenteux ponctuel
▪ 2 familles de médicaments:
les tranquillisants de type Benzodiazépines
les Antipsychotiques (Neuroleptiques)
2018 Dr Gien
Propriétés des tranquillisants du type Benzodiazépines
2018 Dr Gien
Bzd surtout efficaces sur l’anxiété mais effets secondaires ++ !!!
2018 Dr Gien
Rappel : Chutes sous BZD…
▪ x 1,2 à 3 (Blain 2000)
▪ + 44% en institution (Ray, JAGS, 2000)
▪ x 2 les fractures du col fémoral (Wang, Ann J Psych, 2001)
2018 Dr Gien
Les Neuroleptiques
Effets secondaires :
▪ Sédation,
▪ Effets anticholinergiques
▪ Parkinsonisme
▪ Dyskinésies
▪ Confusion
▪ Abaissement du seuil épileptogène
▪ Hypotension orthostatique
▪ Troubles du rythme cardiaque
▪ AVC…
2018 Dr Gien
2018
Les Neuroleptiques :
▪ Ponctuellement utiles si trouble de type psychotique
▪ Rarement indispensables au long cours
▪ Toujours dangereux !
▪ Prescription à réévaluer +++
Dr Gien
La contention…?
▪ Seulement si inévitable ▪ La plus brève possible ▪ En associant si possible:
Contention Contention physique chimique
brève brève
▪ Laisse un ressenti désagréable même si troubles cognitifs… 2018 Dr Gien
Les moyens de la contention : sur prescription médicale !
traçabilité
2018 Dr Gien
4. Poser une hypothèse diagnostique :
La personne âgée agitée en Ehpad c’est :
Une Démence connue ou méconnue
+
un facteur déclenchant
identifié 2 fois/3 par l’interrogatoire :
2018 Dr Gien
Rechercher les causes les plus fréquentes : Symptômes :
▪ Pipi :
▪ Caca :
▪ Bobo :
▪ Fièvre :
▪ Environnement :
▪ Médicament :
▪ Autre :
Chercher :
▪ Globe ? Dysurie ? aspect ? (Agenda mictionnel, B.U., Bladder ?)
▪ Trouble transit, Fécalome (Agenda des selles, TR)
▪ Zône douloureuse ? Chute ?
▪ Prise de la température corporelle
▪ Evènement récent dans contexte de vie ?
▪ Récente modification de prescription ?
▪ Toux ? Plainte ? Anomalie ? …
Tout noter dans le dossier ! 2018 Dr Gien
▪ Connaître le résident
▪ Connaître son histoire
▪ Observer
▪ Être compétent et réactif
2018 Dr Gien
2018
Prévention : connaître le Résident
- Connaître ses zones douloureuses et leur évolution
- Sa personnalité antérieure
- Sa biographie, surtout 15 – 35 ans +++
- Son humeur habituelle
- Ses gôuts, ses dégoûts, ses habitudes…
- Antécédent éventuel d’un état d’agitation et sa cause
- Son transit habituel (calendrier mictionnel et des selles)
Dr Gien
2018
Prévention : observer le Résident ▪ Ce qui lui occasionne habituellement un trouble :
▪ Toucher le visage ▪ Habit inconfortable ▪ TV ou Radio trop forte ▪ Chaleur / froid excessif ▪ Station prolongée au fauteuil ▪ Certains aliments ▪ Ambiance agitée ▪ Visite perturbante ▪ À deviner…
Dr Gien
2018
Prévention : observer (suite)
▪ Ce qui apaise habituellement son trouble
▪ Soins / toilette / ménage par une certaine personne ▪ Respect du rythme lent du repas, du dialogue ▪ Calme environnemental ▪ Parler d’une chose agréable ▪ Musique, chant, activités…(mandalas…)
▪ Visite apaisante ▪ Autre…
Dr Gien
2018
La Prévention : pas de miracle… mais :
Dr Gien
2018
Prévention…
▪ Divertir, parler de thèmes plaisants : « mémoire affective » longtemps préservée
▪ Ne pas risquer une mise en échec
▪ Repérer les heures et moments critiques et organiser les interventions programmées
▪ Calme environnemental
▪ Température agréable des locaux
▪ Toucher avec contact étendu, précautionneux
▪ Proposer des activités rassurantes
▪ Compromis si désaccord…
Dr Gien
2018
Traitement médicamenteux préventif :
▪ si anxiété des soins
▪ si douleur des soins
1 heure avant le soin !
Dr Gien
Devant une agitation qui débute: - Débuter un dialogue apaisant
- Créer une diversion : animation « flash »
- Eviter si possible les Psychotropes
- Proscrire la contention - Compromis…
- Chercher une cause ! Tout symptôme a un sens !
2018 Dr Gien
Evaluation du trouble : NPI-ES
▪ Score ▪ pour évaluer les troubles ▪ pour le suivi des troubles
▪ Long….
Dr Gien 2018
NPI-ES
Dr Gien 2018
Score d’alerte prédictif ? Score OCEAAN, Léger, Clément, al, Rev Ger Mai 2006
Résident Pas du tout rarement parfois souvent en permanence
Opposant, refuse toute activité 0 1 2 3 4
Déambule, hyperactivité diurne 0 1 2 3 4
Agressivité verbale / hausse débit paroles 0 1 2 3 4
Crie dans la journée 0 1 2 3 4
Comportement sexuel provoquant 0 1 2 3 4
TOTAL / colonne
TOTAL GENERAL / 20
2018 Dr Gien
Score d’alerte :
Total < 3 Faible risque de survenue état d’agitation
Total 3 à 7 A surveiller, refaire le test régulièrement
Total > 7 Prévoir Consultation
2018 Dr Gien
2018
En résumé , il faut ▪ COMPETENCE
▪ OBSERVATION
▪ EMPATHIE
▪ CONCERTATION
▪ PLURIDISCIPLINARITE
▪ TRAVAIL DE GROUPE
▪ VOLONTE COLLECTIVE…
Dr Gien
Dr Gien 2018
Répondre à l’agression par l’agression
n’a pour résultat que de multiplier le mal,
et pis, de le légitimer
Eric-Emmanuel Schmitt, L’Evangile selon Pilate
2018
2018 Dr Gien
EPILOGUES…
▪ 1. Monsieur MICHEL
▪ 2. Madame HENRIETTE
▪ 3. Monsieur VICTOR
Dr Gien 2018
1. L’exemple de Monsieur Michel ▪ Entrée directe en Ehpad au sortir d’une hospitalisation pour pyélonéphrite
▪ Maladie d’Alzheimer connue depuis 4 ans avec déni, en perte d’autonomie avec chutes
▪ « caractère difficile » habituel, tyran domestique et épouse soumise…
▪ Son épouse ne souhaite plus un retour au domicile (dossier Ehpad déposé depuis plusieurs mois) mais elle culpabilise
▪ Elle n’a pas osé lui dire que le placement est définitif…
▪ Il a toujours refusé d’entrer en établissement…
2018 Dr Gien
1. Monsieur Michel…. ▪ est admis un mercredi après-midi d’hiver dans l’Ehpad du village côtier où il
habite avec son épouse depuis vingt ans.
▪ Son arrivée se passe bien. Son épouse est présente puis le quitte en soirée.
▪ Vers 19h30, le téléphone du Médecin coordonnateur sonne : c’est l’infirmière…
▪ « Allo Docteur ?, Monsieur MICHEL, l’Entrée d’aujourd’hui, est très énervé : il ne veut ni dîner, ni mettre son pyjama, ni se coucher, refuse que l’on entre dans sa chambre, crie et lance des chaises sur quiconque tente de l’approcher….Les résidents des chambres voisines sont terrorisés… »
▪ « Son médecin traitant ne répond pas et la garde médicale du secteur ne commence qu’à 20 heures » (le médecin de garde est basé à 50 Km…)
▪ Que faire ??? 2018 Dr Gien
Monsieur MICHEL…
Dr Gien 2018
2. Madame HENRIETTE
▪ 88 ans, Maladie d’Alzheimer depuis 8 ans, très désorientée ▪ En Ehpad depuis 3 ans ▪ Apparemment bien adaptée à la Résidence ▪ Un soir, elle s’agite brutalement au moment du coucher, appelle
sa mère, pince, griffe et mord le nouvel Aide-soignant de l’Etablissement ▪ Crie et refuse qu’on la touche, veut sortir…
▪ Que faire ??? 2018 Dr Gien
Madame HENRIETTE…
▪ Une collègue s’en mêle, dialogue difficile car manque du mot++
▪ Début d’apaisement mais nouvelle tentative de déshabillage qui réactive son agressivité !
▪ Appel au Médecin traitant : ne peut se déplacer mais conseille HALDOL 30 gouttes buvables
▪ L’agressivité diminue mais déambulation, chute deux heures plus tard : fracture col fémoral
▪ Transférée aux Urgences, opérée le lendemain, Sd confusionnel au réveil
▪ Revient à J5, somnolente, déshydratée avec un ttt psychotrope que l’on stoppe
▪ N’a jamais remarché. Décès 6 mois plus tard.
▪ L’Aide soignant intérimaire lui aurait dit « je vais vous déshabiller et on se couche ! » et avait insisté pour lui enlever ses vêtements…
▪ = AGITATION ENVIRONNEMENTALE
Dr Gien 2018
3. Monsieur VICTOR
▪ 86 ans, Maladie d’Alzheimer évoluée, incontinent urinaire
▪ résident du Cantou /Upad depuis 1 an
▪ Ne pose habituellement aucun problème particulier sauf quelque réticence aux soins d’hygiène, surtout depuis 2 jours
▪ N’a pas voulu dîner la veille, a chuté du lit sans gravité pendant la nuit, n’a pas déjeuné ce matin et refuse la toilette
▪ Déambule en parlant fort et donne des coups de pieds dans les portes
▪ Agressivité verbale et gestes menaçants
▪ Il tente de frapper le personnel qui souhaite le ramener vers sa chambre…
▪ Que faire ??? 2018 Dr Gien
Monsieur VICTOR… ▪ Dialogue impossible
▪ Ne se laisse pas approcher, déambule, discours incompréhensible, parle de n’importe quoi, s’agite davantage, secoue les poignées de porte…
▪ Puis s’asseoit à une table et semble s’assoupir, la tête dans les bras…on espère un apaisement mais 20 minutes plus tard il se relève et reprend sa déambulation brutale en vociférant et en chantant des chansons militaires…
▪ = Syndrôme confusionnel ▪ Contention brève et injection de sédatif d’élimination rapide
▪ Enquête brève sur symptômes récents : déficit d’informations…
▪ Examen : globe urinaire et fécalome sondage vésical + NORMACOL*
▪ Retour au calme antérieur en une journée
Dr Gien 2018
La vraie vie…
2018 Dr Gien
A suivre… 2018 Dr Gien
Fin ! Dr Gien
2018
