Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de sant

FELIN Mai 2010

Risque infectieux et gestion globale des risquesMthodologie didentification des dangers et des risquesAnalyse dun vnement indsirable Elaboration dun plan dactions SignalementInformation du patient

Cas pratique

Un danger est ce que lon ne peut pas prvoirMachiavel

DfinitionsLe danger est dfini comme une nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou lenvironnement (Petit Robert). Le risque est la concrtisation dun vnement (E) associ la perception dune situation dangereuse dfinie par le couple (p, g) A Desroches (1995)- p est la probabilit ou la vraisemblance de loccurrence dun vnement - g est la gravit des consquences ou des dommages conscutifs la ralisation de lvnement (E)

Scnario dun accident

Scnario de la lgionelloseLgionelleConception du circuit deauLgionelle dans le circuit deauInhalation deaupar un patientimmunodprimSur-infectionETETlgionelloseTemprature de leau

Maintenance (entartrage des canalisations)

>10 3 UFC

Scenario dune sroconversionPatient porteur dun virus Hpatite BMalade agitMatriel non adaptEnvironnement restreint Absence de gantsPrlvement Piqre Injection de sangSroconversion

Identification des risques Eviter dtre en situation dangereuseIdentifier les dangers et les vnements initiateurs de risques (retour dexprience, EI, AMDEC, APR)Evaluer la criticit (frquence X gravit), Hirarchiser et prioriser Mise en place dactions de matrise de risqueSuivi et contrle de leur application

Identification des vnements redoutsRetour dexprience (fiches dvnements indsirables)

Les outils issus de lindustrie

Rencontre avec les professionnels

FrquenceDfinir une grille de frquenceExemple de grille :Frquence de 1 1 fois par an 2 1 fois par mois 3 1 fois par semaine 4 1 fois par jour

GravitExemple de grille de gravit pour le patient :Gravit de 1 Gne, stress 2 Augmentation de la dure du sjour 3 Atteinte rversible 4 Atteinte irrversible Dcs

Tableau de criticit

1

2

3

4

1

2

3

4

F

G

Dfinir un programme de prventionIdentifier les risques (nombre dAES, gravit, secteurs, tches risques ..)

Dterminer les acteurs concerns : mdecine du travail, unit dhygine, DSSI, pharmacie, professionnels;

Prvoir les actions: Informer ou former les acteurs, organisation des soins, nouveau matriel, limination des dchets

valuer les actions de matrises

Coordonner la prise en charge immdiate en cas dAES : Kit , chimioprophylaxie, suivi

Suivi et contrle de lapplication des actions de matriseAudits

Surveillance

Evaluations

Indicateurs (suivi des AES.)

Analyse dun vnement indsirable Lanalyse dun vnement nest pas la recherche dune sanctionLanalyse dun EI est la recherche des causes pour la mise en place dactions de prvention(viter que cela ne se reproduise) Lanalyse favorise la transparence de tous les acteurs

Erreurs humainesLerreur est insparable de lintelligence humaine (Reason, 1997)Les erreurs de routineLes erreurs de connaissanceApplication, manque de connaissancesApproche positive de lerreur et non punitive

Analyse dun vnement indsirable

incidentAnalyse applique aux vnements indsirables lis aux soinsDaprs J. Reason

Mthode ALARM(Association of Litigation And Risk Management)Conditions latentesFacteurs contributifsCauses immdiatesContexte institutionnelFacteurs influenant la pratique cliniqueRalisation des soinsBarrires DfensesincidentDaprs C Vincent et al., 2005

Trame danalyse (1)RcuprationDtection Barrires ayant fonctionn Consquences Prise en charge des consquencesInformation du patientTraabilit dossier patientDe lvnementDe linformation dlivre au patient et ou ses prochesEvitabilit Causes immdiates de lincidentBarrires nayant pas fonctionn

Cadre danalyse (2)Facteurs contributifs Facteurs lis lenvironnement de travailFacteurs dquipeFacteurs lis aux tchesFacteurs individuelsFacteurs lis aux patientsConditions latentes institutionnellesRessources Organisation Culture et politique qualit

Plan dactions Service ou ple : Date :

Etudes de cas Analyse dun vnement indsirable

Recherche des causes

Proposition dun plan dactions