Gestion du bilan hydrique au cours du SDRA

DESC réanimation médical, Fevrier 2008Borsali Ansil

Introduction

- Stratégie poumon sec ou humide dans le SDRA ?

- Quel soluté de remplissage pour atteindre l’objectif ?

- Le monitorage de la stratégie de remplissage ?

Effets de l’oedeme pulmonaire

- SDRA lésion de la barriere alv-cap œdèmepulmonaire avec pour conséquences: Diminution de la compliance pulmonaire Augmentation du travail respiratoire Hypoxémie par shunt Altération du surfactant Majoration des lésions de la barriere alv-cap HTAP par hypoxémie et compréssion vasculaire

Objectif de PEC du SDRA

- Réduction de l’œdème pulmonaire:

Limiter la filtration liquidienne à travers laparoi alv-cap des patients souffrant de SDRA.

Baisse de la pressions intra capillaire hydrostatique

et augmentation de la pression oncotique ( loi de Starling )

Sepsis et SDRA

- Sepsis hypovolémie remplissage vasculaire augmentation de la survie ( Rivers, NEJM 2001) - Phase précoce du SDRA augmentation perméabilitécapillaire majoration de l’œdème si remplissageintravasculaire important Surmortalité dans le SDRA sibalance hydrique positive ( Simmons, Am Rev Res 1987 )

- Agir à la phase secondaire après stabilisation dusepsis avec pour objectif un bilan hydrique nul ou négatif ( détection de la phase secondaire ? )

Les solutions ?

- Stratégie de remplissage restrictive visant à limiterl’élévation des pressions hydrostatiques ( bilan hydriquenul ou négatif )

- Utilisation d’un soluté de remplissage à fort pouvoironcotique

Stratégie de poumon sec et SDRA

( Vincent JL, Sepsis in European ICU, CCM 34, 2006 )

- Etude de cohorte SOAP retrouve que le bilan liquidiendes 72 premières heures de réanimation est un facteurindépendamment associé à une surmortalité

Stratégie de poumon sec et SDRA Mitchell, Am Rev Resp Dis 1992

-Etude prospective randomisée, 101 patients

- Patients de réanimation avec insuffisance respiratoireaigue d’étiologies diverses

- Une stratégie de remplissage restrictive / stratégie libéralebasée sur la mesure de l’eau pulmonaire extra-vasculaire

-Les patients chez qui le remplissage était limité recevaientun traitement diurétique dès l’obtention d’une stabilité HD

Diminution de la durée de VM et de séjour en réanimation dansle groupe remplissage restrictive. Mais augmentation de la créatininémie

Stratégie de poumon sec et SDRA Simmons, Am Rev Resp Dis 1987

- Etude observationnelle - 113 patients- Perte de poids et bilan hydrique bas sont associés à uneréduction de la mortalité, dans le SDRA

Comparaison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury, ARDS NetworkWiedemann NEJM 2006

- 1000 patients inclus = 1000 SDRA / ALI- Réanimation agressive avant inclusion ( bilan hydriquepositif + 2 litres )- Remplissage avec stratégie libérale ou restrictive ( PVC < 4, PAPO < 8 mmHg ) à une phase tardive ( 41 heures en moyenne )

- 1576 +/- 519 ml5287 +/- 576 mlPatients sans choc

2904 +/- 1008 ml10138 +/- 922 mlPatients en choc

- 136 +/- 491 ml6992 +/- 502 mltous

Groupe restrictifGroupe libéralBilan E/S cumulé

à J7

- Critères d’inclusion: atteinte pulmonaire bilatérale etnécessité d’une intubation et VM avec une PEEP et PaO2 / FIO2 < 300 mmHg

- Critère de jugement principal : mortalité à J60

- Critères de jugement secondaires : Calcul du nombredejours sans VM, sans dysfonction d’organe et surveillancedes paramètres pulmonaires

Population FACTT

Résultat FACTT

Limites FACTT

- Population étudiée plutôt jeune avec peu de comorbidité( bonne tolérance de l’insuffisance rénale fonctionnelleinduite par la restriction hydrique donc à faible risquede développer une nécrose tubulaire et d’entrainer uneEER ) - Procédure de l’étude compliquée, difficile à observe dans la pratique quotidienne ( 18 protocoles )

Conclusion FACTT

- Utilisation d’une stratégie de remplissage restrictive ( PVC et PAPO basses ) permet :

Une diminution de la durée de VM et de séjour enréanimation sans majoration des défaillances extrapulmonaires Aucun bénéfice sur la survie à J60

- Pas d’influence du type de cathéter utilisé ( PVC = PAPO )pour la surveillance hémodynamique ou sur la mortalité àJ60

Quel soluté de remplissage pour poumon sec

- Hypoprotidémie ( hémodilution et hypercatabolismedes patients de réanimation) facilite l’œdèmepulmonaire

- La lésion de la barrière alv-cap limite l’intérêtd’un remplissage avec l’albumine dans le SDRA, pourcorriger l’hypoprotidémie car fuite d’albumine

Albumine et SDRA

- Martin, CCM 2000, 455 patients septiques:Hypoprotidémie prédicteur indépendant desurvenue de SDRA

- Martin, 2002 CCM: 37 patients SDRA, protidémie < 50 g / LG1: perfusion albumine ( 75 g / j + furosémidepour perte de poids de 1Kg / j ) / G2 placebo Aucun bénéfice sur le rapport PaO2/FiO2

PVC / PAPO

- PVC: précharge VD- PAPO: Débit cardiaque et précharge VG- PAPO > PVC ……mais complications plus fréquentesavec cathéter de SWAN-GANZ

- Conclusion FACTT: Pas d’influence du type de catheter utilisé ( PVC = PAPO ) pour la surveillance hémodynamique sur la mortalité à J60

Plus de complications avec la SWAN-GANZ

Conclusion

- Prise en charge optimale du SDRA:

Réduction du volume courant et des pressions plateaux

Thérapeutiques non ventilatoires: - DV, NO, corticoïdes …. - Modulation de l’état d’hydratation dans le SDRA ( stratégie poumon sec dès que possible, aucunintérêt de l’albumine, PVC et PAPO équivalent pour lemonitorage du remplissage)