Gastro Intestinal Stromal Tumor

Diagnòstic Anatomopatològic

Dra. Míriam Cuatrecasas

Hospital Clínic

Barcelona

07 – 05 – 2014

GIST

GIST

Tumores mesenquimales (fusocelulares y/o

epitelioides) más frecuentes del tracto

gastrointestinal, generalmente CD117 (c-kit)

positivos, que no muestran las características

típicas de tumores musculares (leiomioma,

leiomiosarcoma) o schwannoma

• Incidencia 3 a 10-20 casos /106 /año

• H = M

• 75% > 50 a

• Esporádicos: No factores de riesgo

• < 1% GIST: niños 2ª década

• Clínica: sangrado GI

GIST

Subtipos con rasgos patológicos / moleculares propios

• Familiares - mutaciones germinales activadoras: KIT/PDGFRa, Autosómica D. Hiperpigmentación perineal, perioral, digital; mastocitosis, disfagia. Hiperplasia cél de Cajal Múltiples (multifocalidad)

• NF1 – intestino delgado, múltiples, clínicamente indolentes, wt. IHQ+

• Síndromes de Carney y de Carney-Stratakis (GIST-paraganglioma), wt. IHQ+

Dèficit succinato-deshidrogenasa B, C, D

• Pediátricos – gástricos, wt. IHQ+

• Extragastrointestinales (eGIST): mesentéricos, omento, retroperitoneo…

GIST - Sindrómicos

• Derivan de la transformación maligna de la célula

intersticial de Cajal o precursoras

• Causados por mutaciones c-kit o PDGFRa

• Potencialmente malignos

HE CD-117 CD-34 Actina S-100

GIST- etiopatogénesis

• 70 % Fusiforme / 20% epitelioide

• 10% mixto / pleomórfico

GIST- tipos histológicos

60-70%

(20% malignant)

20-30%

(50% malignant)

<5%

(50% malignant)

5-15%

(50% malignant)

<5% (50% malignant)

• 5% extra GI – 80% epiplon y

mesenterio

– 20% retroperitoneo

• 90% GI – Apéndice

– Vesícula biliar

– Páncreas

GIST - Localización

GIST Gástrico - Incidentaloma

CD117

Ulceración Mucosa

GIST Intestino Delgado

Metástasis Ganglionar

GIST rectal

Hialinización

Páncreas

CD117

Ki-67

• c-KIT (CD117): > 90%

• DOG-1: > 90%

• CD34: 60-70%

• Marcadores musculares inconstantes: 30%

• S-100: 5-10%

• Desmina o queratina: 1-2%

• PKCθ: 85%

• bcl-2: 80%

GIST - Inmunohistoquímica

C-kit-CD117 CD34

S-100 Actina

C-kit-CD117

citoplasma membrana

Golgi mixto

Expresión normal de

CD117- (c-kit)

• La interacción SCF/c-kit es necesaria para el desarrollo y mantenimiento de eritorcitos, mastocitos, melanocitos, células germinales y intersticiales de Cajal

• Expresión en anejos cutáneos, epitelio mamario, mastocitos y melanocitos

Tumores con expresión

CD117 (c-kit)

• Melanomas

• T. germinales (seminoma, c.embrionario)

• Angiosarcomas, S.Kaposi

• Algunos carcinomas (comófobo riñón; colorectal, pancreático)

• S.Sinovial

• Rabdomiosarcoma, Liposarcomas

• S.Ewing

• Limfoma anaplásico, LMA

• Glioma

• Oncocitoma

• DFSP, fibromatosis

Mutaciones activadoras de c-kit

Tumores con expresión

CD117 (c-kit)

Ni la expresión de CD117 ni las mutaciones en KIT son específicas de GIST

• Número mitosis (5 mm2) o 20-50 CGA

• Tamaño

• Localización

• Tipo mutación

• Sistema clasificación de riesgo (ausente,

muy bajo, bajo, intermedio, alto, no se

puede determinar, presencia de

metástasis)

GIST- Pronóstico

Semin Diagn Pathol. 2006;23(2):70-83

Sistema Classificación de Riesgo - GIST

(Miettinen Lasota 2006; AFIP)

Grado y Estadio Histológico

GIST

• Grado Histológico – GX: No se puede determinar

– G1: Bajo grado; ≤5 mitosis/50 CGA

– G2: Alto grado; >5 mitosis/50 CGA

• Estadio pTNM – pTX: Tumor primario no evaluable

– pT0: No evidencia de tumor primario

– pT1: Tumor 2 cm o menos

– pT2: Tumor > 2 cm pero <5 cm

– pT3: Tumor > 5 cm pero <10 cm

– pT4: Tumor > 10 cm

– pN0: Ganglios regionales -

– pN1: Ganglios regionales +

– pM1: Metástasis (especificar localización)

• Procedimiento (BAG, bx endoscópica, resección quirúrgica y

tipo, metastasectomía...)...)

• Localización del tumor

• Tamaño del tumor. Focalidad (unifocal, multifocal...)

• Rotura (espontánea o quirúrgica); ulceración

• Subtipo morfológico (fusiforme, epitelioide, mixto...)

• Indice mitótico (núm mitosis / 50 CGA)

• Necrosis (%)

• Grado histológico G1 o bajo grado: ≤ 5/50 CGA)

• G2 o alto grado: > 5/50 CGA

• Valoración-clasificación del riesgo

• Márgenes de resección (distancia al más próximo y

especificar)

GIST- Informe patológico

Márgenes

• ¿Metástasis a distancia?

• Otros hallazgos patológicos

• Estudios complementarios

1. Inmunohistoquímica (CD117 y otros)

2. Molecular (KIT/PDGFRA)

• Tratamiento previo

• Efecto del tratamiento (si procede): % tumor viable

GIST- Informe patológico

c-KIT • Protooncogén c-kit: 4q11-21

• Receptor Tirosin Kinasa III transmembrana

90% GIST

10% wild type

Predictoras respuesta

GIST- Mutaciones

• Deleciones intersticiales peor pronóstico (codones

557-558 y GIST gástricos)

• Inversiones

• Mutaciones puntuales mejor pronóstico en

gástricos

• Deleciones + mutaciones puntuales

• Duplicaciones intersticiales GIST epitelioides,

gástricos, mejor pronóstico

• Inserciones

GIST- Mutaciones

c-kit, PDGFRa

• GIST wild type (5-15% GIST)

• Ocurren en cualquier localización e histología del TGI

• Cuando se asocian a NF1, suelen ser GIST intestinales y

de histología fusocelular

• Triada de Carney

• Implicación de otras vías celulares: IGF1R o BRAF

• Mutaciones de BRAF: 7% GIST WT

GIST- wt

Impactos del tratamiento con

inhibidores RTK sobre los patólogos

• Predicción de respuesta al tratamiento: – Anàlisis de mutaciones en RTK (intuición con HE e

IHQ)

• GIST’s tratados con inhibidores de RTK pueden tener rasgos histológicos característicos – Regresión

– Resistencia

• Especificar % de tumor viable / nuevas mutaciones

• Estadio (pTNM)

GIST post-tratamiento

GIST post-tratamiento

GIST fibrosis, pleomorfismo

GIST post-tratamiento

Hemorragia - márgenes

Efecto tratamiento

Microquistes

Efecto tratamiento

Edema

Efecto tratamiento

Fibrosis hialina

Efecto tratamiento

Necrosis

Negatividad CD117 (comparar con previa)